Tos de larga evolución ¿Qué podemos hacer? R1 MFyC: Maria Bellido Segarra Tutora: Belén Persiva Saura CS Rafalafena. Castelló

Introducción “La tos es un reflejo provocado por la estimulación de nervios sensitivos de las paredes de las vías respiratorias, laringe, tráquea y bronquios que provoca uma espiración explosiva que facilita la limpieza del árbol bronquial de secreciones y cuerpos extraños.” Guía de Atención Primaria semFYC

TOS Aguda <3sem Subaguda 3-8sem Crónica >8sem Prevalencia 9-40% Motivo de consulta frecuente en AP 20% de CCEE de Neumología

Causas de Tos Crónica

Protocolo de diagnóstico secuencial de tos crónica

¿Qué tenemos que hacer desde AP? (Fase I) 1. Anamnesis Antedentes Familiares Antecedentes Personales Enfermedad actual Asma Alergias Tabaquismo EPOC Atopia Rinosinusitis RGE Enf. CV Infecciones respiratorias Fármacos: IECAs Forma de presentación - Momento de aparición Síntomas acompañantes Impacto en calidad de vida

DD basado en la anamnesis de las principales causas de Tos crónica GNP Asma RGE Antecedentes familiares y personales No Si Desencadenante Rinitis Sinusitis Faringitis aguda Ejercicio Tras comidas Momento de aparición Al levantarse No estacional Predominio nocturno Estacional Síntomas acompañantes Rinorrea Congestión nasal Sensación de cuerpo extraño Disnea Sibilancias Desencadenante frecuente Dolor retroesternal Pirosis Regurgitación Molestias abdominales

2. Exploración física Estado general: constantes, hidratación, nutrición, coloración… ORL: Otoscopia: tapones, pelos Rinoscopia: pólipos, rinitis Examen faríngeo y laríngeo ACP: Ruidos patológicos Signos de IC Otros Acropaquias Adenopatías Miosis unilateral Falta de movilidad unilateral del diafragma

3. Exploraciones complementarias iniciales Rx tórax PA y lateral Rx de senos paranasales Estudios simples de fx pulmonar Espirometría con prueba BD Estudio de variabilidad diaria del FEM ECG Prueba de la tuberculina (PPD) Utilización de IBP ¿? (*)Si EF y EC nos orientan a un diagnóstico podemos realizar tratamiento empírico antes de hacer otros estudios. Si no llegamos al diagnóstico y/o la tos persiste con el tratamiento inicial, pasaremos a la fase II.

Fase II Valoración en consulta ORL Pruebas de provocación bronquial Rinoscopia, TAC de senos Pruebas de provocación bronquial Metilcolina o adenosina Medición de fracción exhalada de NO pHmetría esofágica, endoscopia esofágica (*)Si tras realizar estas pruebas no se obtiene diagnóstico, debemos pensar en un mecanismo mixto, o en tos post-infecciosa.

Fase III TAC tórax Fibrobroncoscopia Ecocardiografía (*)Si a pesar de seguir el algoritmo diagnóstico y realizar un adecuado tratamiento persiste la tos, debemos pensar en: baja adhesión al tratamiento, más de una causa productora de tos, incremento de tos por fármacos inhalados, evaluación de la eficacia del tratamiento en un espacio de tiempo corto…

Tratamiento Abandono tabaco Retirar IECAs No farmacológico Estilo vida: pérdida peso, medidas posturales, evitar sustancias que favorecen RGE IBP: Omeprazol 20-40 mg/día vo Cirugía anti- RGE (casos refractarios) RGE Antihistamínicos orales asociados o no a vasoconstrictores +/- corticoides nasales GNP Esteroides inhalados + beta2agonista Asma Esteroides inhalados y/o orales Bronquitis eosinofílica

Tratamiento sintomático Hidratación, mucolíticos, expectorantes… ¿? Antitusígenos de acción central: Opioides  codeína (15-30mg/4-6h) Análogos de opioides  dextrometorfano (15mg/6-8h) No opiáceos  Cloperastina (10-20mg/8h) Difenhidramina (25-50mg/4-6h) Tratamiento sintomático

Debemos derivar si… Signos de alarma: Complicaciones: Pérdida de peso, hemoptisis, sudoración nocturna, fiebre prolongada, inmunosupresión… Complicaciones: Neumotórax, neumomediastino, hemoptisis masiva, fracturas costales, síncope tusígeno… Cambios en las características de la tos en pacientes fumadores!!

Errores más frecuentes Considerar la tos como un síntoma menor que sólo requiere tratamiento sintomático Administrar antitusígenos y/o ATB de manera indiscriminada en la tos de larga evolución Olvidar el tracto respiratorio superior, el aparato digestivo o los fármacos como causas de tos crónica Una Rx de tórax normal no descarta la presencia de enfermedad pulmonar grave como causa de tos crónica

Bibliografía Guía de actuación en Atención Primaria. 4ª Edición. Sociedad española de Medicina de Familia y Comunitaria. Aguliar F, Bisbal O, Gómez C, De Lagarde M, Maestro de la Calle G et al. Manual de diagnóstico y terapéutica médica. 7ª edición. Hospital Universitario 12 de Octubre. De Diego A, Plaza V, Garrigues V, Izquierdo JL, López A, Mullol J et al. Tos crónica. Normativas SEPAR. Archivos de bronconeumología. 2002 Montero A, Molina J. Tos crónica. AMF. 2005. Tos crónica en adultos (www.fisterra.com)

GRACIAS