QUERATITIS

QUERATITIS BACTERIANA

QUERATITIS BACTERIANA Suele desarrollarse sólo cuando se han afectado las defensas oculares. Sin embargo, algunas bacterias (N. gonorrhoeae, N. meningitidis, C. diphtheriae y H. influenzae) pueden penetrar en un epitelio corneal normal, habitualmente asociado a una conjuntivitis grave.

queratitis bacteriana etiología Los patogenos mas comunes son: 1. Pseudomonas aeruginosa : bacilo gramnegativo, comensal del tubo digestivo. La infección suele ser agresiva y causa más del 60% de las queratitis relacionadas con lentes de contacto. 2. Staphylococcus aureus : grampositivo y coagulasa positivo de narinas, piel y conjuntiva. La queratitis tiende a presentarse con un infiltrado blanco o blanco-amarillo focal y bastante bien definido. 3. Estreptococos: S:pyogenes es un bacilo grampositivo, común de garganta y vagina. S. pneumoniae (neumococo) es un grampositivo de las vías respiratorias superiores. Las infecciones estreptocócicas suelen ser agresivas.

Factores de riesgo Uso de lentes de contacto durante periodos prolongados Traumatismos Enfermedades de la superficie ocular: Otros factores: Queratitis herpética, queratopatía bullosa, ojo seco, blefaritis crónica, triquiasis y entropión, enfermedad ocular alérgica grave y anestesia corneal inmunosupresión local o sistémica, diabetes y deficiencia de vitamina A.

Signos clínicos Dolor fotofobia visión borrosa secreción purulenta o mucopurulenta.

Defecto epitelial asociado con un infiltrado de mayor tamaño Signos clínicos En orden cronológico: Defecto epitelial asociado con un infiltrado de mayor tamaño

Crecimiento del infiltrado y del defecto epitelial. Signos clínicos Crecimiento del infiltrado y del defecto epitelial.

Quemosis y tumefacción palpebral en casos graves. Signos clínicos Edema del estroma, pliegues en la membrana de Descemet y uveítis anterior. Quemosis y tumefacción palpebral en casos graves. Rápida progresión de la infiltración con hipopión en crecimiento.

Cicatrización, vascularización y opacificación. Signos clínicos La úlcera grave puede dar lugar a la formación de descemetocele y perforación, especialmente en infección por Pseudomonas Cicatrización, vascularización y opacificación.

Diagnostico Raspado corneal Frotis conjuntivales Tinción de Gram Los estuches de los lentes de contacto, así como los frascos de solución y las propias lentes, deben obtenerse siempre que sea posible y enviarse al laboratorio para cultivo

TRATAMIENTO Antibióticos de amplio espectro que cubran los patógenos más comunes. La instilación inicial debe hacerse cada hora, de día y de noche, durante 24-48 h, y luego se reduce según la evolución clínica. Monoterapia con antibióticos: La elección habitual de la monoterapia empírica es una fluoroquinolona (ciprofloxacino u ofloxacino) En caso de resistencia: moxifloxacino o gatifloxacino

TRATAMIENTO terapia antibiótica dual: Como tratamiento empírico de primera elección, especialmente en una enfermedad agresiva o si la microscopia sugiere estreptococos. suele incluir una combinación de dos antibióticos reforzados, normalmente una cefalosporina y un aminoglucosido Deben prepararse especialmente combinando una preparación antibiótica parenteral con un vehículo compatible para que el antibiótico no precipite.

tratamiento

tratamiento

tratamiento antibióticos subconjuntivales: están indicados ante un escaso cumplimiento del tratamiento tópico. Midriáticos (ciclopentolato al 1%, homatropina al 2% o atropina al 1%): se utilizan para prevenir la formación de sinequias posteriores y para reducir el dolor. Corticoides

tratamiento Antibioticos sistemicos: Potencial afectacion sistemica: • N. meningitidis ( benzilpenicilina, ceftriaxona o cefotaxima intramuscular o ciprofloxacino oral.) • H. influenzae (amoxicilina oral con ácido clavulánico.) • N. gonorrhoeae (cefalosporina de tercera generación, como ceftriaxona) Adelgazamiento corneal grave: (Ciprofloxacino y Tetraciclina) Afectación escleral

QUERATITIS MICOTICAS

Queratitis Fúngica La queratitis fúngica es infrecuente en países de clima templado, pero es una causa importante de pérdida visual en países tropicales y en desarrollo.

etiologia Levaduras (p. ej., género Candida),causan la mayoría de casos de queratitis fúngica en climas templados. Hongos filamentosos (p. ej., género Fusarium y Aspergillus), Son los patógenos más habituales en climas tropicales.

Factores predisponentes Enfermedad crónica de la superficie ocular Uso prolongado de corticoides tópicos Uso de lentes de contacto Inmunodepresión sistémica Diabetes. Traumatismo ( por plantas o herramientas de agricultura o jardnería.)

Queratitis por CAndida y filamentosa SIGNOS CLINICOS Dolor progresivo Arenilla Fotofobia Visión borrosa Secreción acuosa o mucopurulenta.

Queratitis por CAndida y filamentosa Infección fúngica insidiosa, rara y unilateral que aparece, habitualmente, en ojos afectos de una lesión corneal crónica previa o en pacientes gravemente enfermos. Signos • Infiltrado blanco-grisáceo similar a una úlcera bacteriana. Puede verse una morfología en botón de camisa.

Queratitis por CAndida y filamentosa Queratitis filamentosa Infección fúngica insidiosa, rara y unilateral que viene precedida, típicamente, por un traumatismo ocular con madera. Signos Infiltrado blanco-grisáceo con márgenes plumosos poco delimitados. Rodeado a menudo por infiltrados digitiformes satélites del estroma .

Diagnostico Deben obtenerse muestras para el examen de laboratorio antes de iniciar el tratamiento antifúngico. Tinción Cultivo (deben enviarse las lentes de contacto y los estuches) biopsia corneal (indicada en ausencia de mejoría clínica después de 3-4 días y si no se produce crecimiento de los raspados al cabo de 1 semana.) microscopia confocal. (no suele estar disponible)

tratamiento La mejoría puede ser lenta en comparación con la infección bacteriana. La extirpación del epitelio sobre la lesión puede mejorar la penetración de los antifúngicos. También sirve para eliminar regularmente el moco y el tejido necrótico con una espátula. Inicialmente el tratamiento tópico debe administrarse cada hora durante 48 h y después reducirse si los signos lo permiten. Puesto que la mayoría de antifúngicos son sólo fungistáticos, el tratamiento debe prolongarse durante 12 semanas como mínimo

tratamiento Candida se trata con anfotericina B al 0,15% o econazol al 1%; las alternativas incluyen natamicina al 5%,fluconazol al 2% y clotrimazol al 1%. La infección filamentosa se trata con natamicina al 5% o econazol al 1%; las alternativas son anfotericina B al 0,15% y miconazol al 1%. También debe considerarse un antibiótico de amplio espectro para tratar o prevenir una coinfección bacteriana.

tratamiento Los antifúngicos sistémicos: se administran en casos graves, cuando las lesiones están cerca del limbo, o ante la sospecha de endoftalmitis. Las opciones incluyen: 400 mg de voriconazol dos veces al día durante 1 día, seguido de 200 mg dos veces al día 200 mg de itraconazol al día, reducidos a 100 mg al día, 200 mg de fluconazol dos veces al día.

tratamiento Puede administrarse tetraciclina por su efecto anticolagenasa cuando hay un adelgazamiento significativo. La PIO debe monitorizarse con un tonómetro. La queratectomía superficial es eficaz para reducir la lesión. Se considera la queratoplastia terapéutica cuando el tratamiento médico es ineficaz o después de una perforación.

Queratitis por Microsporidium Los microsporidios son un tipo de parásitos intracelulares obligados de una célula que antes se creía que era un protozoo, pero que recientemente se ha reclasificado como hongo. excepcionalmente causan enfermedad en individuos inmunocompetentes y, hasta la aparición del sida, los microsporidios eran patógenos para los humanos sólo en casos excepcionales.

SIGNOS Queratitis epitelial puntiforme difusa crónica y bilateral

SIGNOS La queratitis estromal profunda unilateral lentamente progresiva puede afectar raramente a pacientes inmunocompetentes • La escleroqueratitis y la endoftalmitis son inusuales. La biopsia y la histología muestran esporas y parásitos intracelulares característicos

tratamiento El tratamiento médico de la enfermedad epitelial es con fumagilina tópica. La enfermedad del estroma se trata con una combinación de fumagilina tópica y albendazol oral, 400 mg/día durante 2 semanas, repetido 2 semanas después con una segunda tanda. La queratoplastia está indicada en caso de recurrencia de la enfermedad.

QUERATITIS POR HERPES SIMPLE

Queratitis Por Virus Del Herpes Simple La enfermedad ocular herpética es la causa infecciosa más frecuente de ceguera corneal en los países desarrollados. Hasta el 60% de las úlceras corneales en los países en desarrollo puede deberse al VHS 10 millones de personas en todo el mundo tienen una enfermedad ocular herpética.

Virus del herpes simple El VHS-1 principalmente causa infecciones por arriba de la cintura ( cara, labios y ojos). VHS-2 produce infección venérea (herpes genital). Puede transmitirse al ojo a través de secreciones infectadas por vía venérea o al nacer (conjuntivitis neonatal). Las condiciones de hacinamiento y de higiene deficiente facilitan la transmisión del VHS.

INFECCION PRIMARIA Suele producirse en la infancia y se disemina por transmisión de gotículas, y con menor frecuencia, por inoculación directa. Infrecuente durante los primeros seis meses de vida debido a la protección de los anticuerpos maternos, aunque ocasionalmente se produce una enfermedad sistémica neonatal grave. La mayoría de las infecciones primarias son subclínicas o sólo causan febrícula, malestar y síntomas de las vías respiratorias superiores. Si es necesario, el tratamiento incluye pomada tópica de aciclovir para las lesiones oculares y/o crema para las cutáneas.

INFECCION RECURRENTE La enfermedad recurrente (reactivación en presencia de inmunidad celular y humoral) aparece en los siguientes casos: Después de una infección primaria, el virus es transportado hacia el ganglio sensorial correspondiente (p. ej., ganglio del trigémino), donde se establece una infección latente. El virus latente se incorpora al ADN del huésped y no puede erradicarse.

Infección recurrente La reactivación subclínica puede producirse periódicamente; durante ésta se reactiva el VHS y los pacientes son contagiosos. Reactivación clínica. Diversos factores de estrés, como fiebre, cambio hormonal, radiación ultravioleta, traumatismo o lesión del trigémino, causan una reactivación clínica.

Infección recurrente El patrón de la enfermedad depende del lugar de reactivación, que puede estar lejos del lugar de la infección primaria. Se producen centenares de reactivaciones durante la vida. La frecuencia de recurrencia ocular después de un episodio es de alrededor del 10% al año y del 50% a los 10 años. Cuanto mayor es el número de episodios previos, mayor es el riesgo de recurrencia.

Queratitis epitelial SIGNOS CLINICOS La queratitis epitelial (dendrítica o geográfica) se asocia a replicación vírica activa. La presentación se produce a cualquier edad, con malestar leve, enrojecimiento, fotofobia, lagrimeo y visión borrosa.

SIGNOS CLINICOS Los signos en orden cronológico son: Células epiteliales opacas edematosas agrupadas según un patrón puntiforme o estrellado.

SIGNOS CLINICOS Después de la descamación central, empieza a formarse una úlcera lineal-ramificada (dendrítica) localizada con mayor frecuencia a nivel central. Los extremos de la úlcera tienen unas yemas terminales características y el lecho se tiñe bien con fluoresceína

SIGNOS CLINICOS Las células cargadas de virus en los bordes de la úlcera se marcan bien con rosa de Bengala La sensibilidad corneal disminuye.

SIGNOS CLINICOS El tratamiento con corticoides tópicos puede favorecer el agrandamiento progresivo de la úlcera hasta una configuración geográfica o ameboide. La PIO puede aumentar

Tratamiento Tópico. Pomada de aciclovir al 3% y gel de ganciclovir al 0,15%, administrados 5 veces al día. Desbridamiento se utiliza para las úlceras dendríticas, pero no para las geográficas

TRATAMIENTO Los signos de toxicidad por el tratamiento incluyen: Erosiones puntiformes superficiales Ondas de epitelio en espiral Conjuntivitis folicular Oclusión de los puntos lagrimales.

TRATAMIENTO Tratamiento antivírico oral Indicado en la mayoría de pacientes inmunodeprimidos , también es una alternativa eficaz cuando el tratamiento topico es mal tolerado o en casos resistentes. monoterapia con interferón En combinación con un antivírico nucleosídico o desbridamiento parece acelerar la curación.

TRATAMIENTO Las lesiones cutáneas pueden tratarse con crema de aciclovir cinco veces al día, igual que el herpes labial y si son extensas, se administra un antivírico oral. Control de la PIO. Si se requiere tratamiento para el glaucoma, deben evitarse los derivados de las prostaglandinas porque favorecen la actividad del virus del herpes y en general la inflamación.

TRATAMIENTO Los corticoides tópicos no se utilizan salvo que también exista una queratitis disciforme. La curación lenta o la recurrencia frecuente pueden indicar la presencia de una cepa vírica resistente, y la combinación de dos fármacos tópicos con valaciclovir o famciclovir oral suele ser eficaz.

Queratitis Disciforme La etiología exacta de la queratitis disciforme (endotelitis) es controvertida. Infección activa de los queracitos o el endotelio por VHS Reacción de hipersensibilidad a un antígeno vírico en la córnea. No siempre existen antecedentes claros de úlcera epitelial.

Signos clínicos visión borrosa progresiva Indoloro Leve malestar y enrojecimiento

Signos clínicos Zona central de edema estromal que frecuentemente se acompaña de edema epitelial suprayacente; en ocasiones la lesión es excéntrica.

Precipitados corneales bajo el edema Signos clínicos Precipitados corneales bajo el edema

Signos clinicos Pliegues en la membrana de Descemet en los casos graves. En ocasiones hay un anillo presente turbio en el estroma (Wessely) que representa la unión entre el antígeno vírico y el anticuerpo del huésped.

SIGNOS CLINICOS Puede aumentar la PIO Sensibilidad corneal reducida Las lesiones suelen dejar como secuela un anillo débil de opacificación subepitelial y estromal La cicatriz del estroma media puede adoptar el aspecto de una queratitis intersticial.

tratamiento Corticoides tópicos (prednisolona al 1% o dexametasona al 0,1%) con cobertura antivírica, ambos cuatro veces al día. Al mejorar, se reduce la frecuencia de administración de ambos en paralelo, en no menos de 4 semanas.

Queratitis estromal necrosante Es una patología infrecuente que se cree se debe a la replicación vírica activa en el interior del estroma.

Signos clinicos Necrosis y fusión del estroma, frecuentemente con opacificación intersticial profunda.

Es habitual la progresión a cicatrización, vascularización Signos clinicos Es habitual la progresión a cicatrización, vascularización y depósito lipídico

tratamiento Similar al de la queratitis disciforme agresiva, aunque el suplemento antivírico oral, puede ser beneficioso. Es fundamental restablecer la integridad epitelial.

PROFILAXIS El aciclovir oral (400 mg 2 veces al día) diario a largo plazo reduce la frecuencia de recurrencia de queratitis epitelial y estromal en alrededor del 50% y suele ser bien tolerado. Las alternativas son valaciclovir oral (500 mg una vez al día) o famciclovir.

COMPLICACIONES Infección secundaria. La enfermedad ocular herpética es un importante factor predisponente de queratitis microbiana. Glaucoma Catarata secundaria a inflamación o uso prolongado de corticoides. Atrofia del iris secundaria a queratouveítis.

Queratitis Protozoaria

Acanthamoeba Las especies de Acanthamoeba son protozoos ubicuos, de vida libre, que suelen encontrarse en el suelo, aguas dulces o saladas, así como en las vías respiratorias superiores.

Acanthamoeba La forma quística es muy resistente. En condiciones ambientales adecuadas, los quistes se convierten en trofozoítos, que producen diversas enzimas que conducen a la penetración y destrucción del tejido.

Acanthamoeba En los países desarrollados, la queratitis suele asociarse con el uso de lentes de contacto, especialmente si se utiliza agua del grifo para limpiarlos .

diagnostico Visión borrosa y dolor, que puede ser intenso y desproporcionado respecto a los signos clínicos. Inicialmente la superficie epitelial es irregular y grisácea. Las seudodendritas epiteliales pueden confundirse con queratitis por VHS

DIAGNOSTICO Limbitis con infiltrados anteriores difusos o focales en el estroma

diagnostico Infiltrados perineurales que se observan durante las primeras 1-4 semanas y son patognomónicos.

DIAGNOSTICO Aumento gradual de los infiltrados para formar un absceso en anillo.

DIAGNOSTICO Puede desarrollarse una escleritis y generalmente es más reactiva que una extensión de la infección. • Opacificación estromal lentamente progresiva y vascularización.

DIAGNOSTICO En ocasiones se produce una lisis corneal en cualquier estadio cuando existe enfermedad estromal. La lisis suele desarrollarse en la periferia de la zona de infiltrado.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS Tinción de raspados corneales Cultivos. Otras pruebas :inmunohistoquímica, PCR y microscopia confocal in vivo. Es útil una biopsia corneal para el diagnóstico.

TRATAMIENTO El desbridamiento del epitelio infectado Amebicidas tópicos El polihexametileno biguanida al 0,02% y edigluconato de clorhexidina (0,02%) en monoterapia o terapia dual. se administran cada hora y se reducen gradualmente, aunque la respuesta puede no evidenciarse hasta 2 semanas después.

tratamiento Evitar corticoides topicos El control del dolor se lleva a cabo con un antiinflamatorio no esteroideo oral, como 100 mg de flurbiprofeno 3veces al dia. La queratoplastia es necesaria para la opacidad residual.

SÉPTIMA EDICIÓN Oftalmología clínica, Jack J Kanski Brad Bowling. Bibliografia SÉPTIMA EDICIÓN Oftalmología clínica, Jack J Kanski Brad Bowling.