The Long and Winding Road to the PGS Marcos Vergara I. Plan Garantizado de Salud y Tarifa Plana para las ISAPRE

Formas de ver el sector de la Salud: - Protección Social : resultado de un sistema de seguridad social estructurado en dos dimensiones, la de proteger los ingresos y la de garantizar el acceso a servicios médicos de calidad. - Sector económico : actividad económica que representa una parte del producto nacional o geográfico y mercados orientados a la provisión de servicios que resuelven necesidades y generan riqueza (aseguramiento, provisión, tecnología, medicamentos e insumos clínicos, trabajo) - Agregación de años de vida saludables : gracias a la acción del sector o de otros sectores

0,9% Reforma de la Seguridad Social en Salud Grupo de los 13 Comisión Presidencial Reforma Ley de Isapres 1 Reforma Ley de Isapres 2 Reformas Ley de Isapres 3 y 4 AUGE (regulación) Más AUGE (regulación) AylwinFreiLagos BacheletPiñera Fondo Solidario Vertiente de los esfuerzos para producir una reforma estructural Vertiente de los esfuerzos para regular el sistema: lo logrado Ley Corta o Ley Larga? Economía política de las ISAPRE en democracia LEXLEX

El Problema Actualizado Plan Garantizado de Salud y Tarifa Plana para las ISAPRE La tarificación por riesgo fue cuestionada por el Tribunal Constitucional Miles de recursos de protección se han presentado –y fallados a favor- en los tribunales por los incrementos de precios de los planes El Gobierno creó una Comisión Presidencial de Expertos y luego propuso un aplanamiento de la tabla de riesgos y un sistema de reajuste de precios a través de un proyecto de ley denominado ley corta La iniciativa soslaya los problemas de fondo y se ha considerado insuficiente

Ayuda Memoria La propuesta de mayoría de la Comisión Presidencial: Un sistema de seguridad social único que mediante un mix de recursos generales de la nación (Beveridge) y cotizaciones (Bismark), solidarice por riesgos e ingresos. Un plan universal con tarifa única para cotizantes e indigentes (en este caso lo paga el Estado) y un fondo de compensación de riesgos que captaría también los excedentes de cotizaciones cuando existiesen. Se incorporarían todos los cotizantes, a partir de un ingreso determinado, a un plan en modalidad con co- pagos, cuya provisión puede ser pública o privada. Las personas bajo ese ingreso o en condición de indigencia estarían adscritas al plan sin co-pagos, en la red pública.

Ayuda Memoria Es decir, en función del ingreso de corte, sobre éste la propuesta permitiría portabilidad regulada de subsidios públicos (aporte fiscal) y las personas podrían elegir a la entidad de seguridad social (pública o privada) según sus preferencias. Estas entidades de seguridad social sustituirían a las Isapres y podrían convenir servicios con prestadores públicos y privados. A mi entender, esto era el elemento central para un acuerdo social amplio, beneficioso y sustentable, por el que valía la pena hacer un esfuerzo previsiblemente complejo (cabía tomar riesgos) pero altamente rentable desde el punto de vista social.

Plan Garantizado de Salud y Tarifa Plana para las ISAPRE Se convocó a una nueva Comisión de Expertos para: a) analizar la viabilidad de crear un Plan Garantizado de Salud (PGS) para todos los afiliados a ISAPRE, que fuera financiado con un precio único y que no discriminara entre hombres, mujeres, edad y preexistencias, b) proponer el contenido del PGS, c) determinar un valor aproximado del PGS y, d) desarrollar un mecanismo de financiamiento solidario para lograr un precio único El Acuerdo Político

Plan Garantizado de Salud y Tarifa Plana para las ISAPRE No fue objeto de esta comisión el análisis del financiamiento de todo el sistema de salud, aunque sí debió considerarse como marco de referencia. Esta resultó ser la principal restricción para el diseño del PGS, por ser el sistema de seguridad social en salud (que se financia con cotizaciones) un sistema dual, donde conviven dos pooles de riesgo que se comunican entre sí. De este modo, a mi entender, se evitó tocar el tema de la portabilidad de subsidios, que hacía compleja la propuesta de mayoría de la Comisión Presidencial. La Restricción

Plan Garantizado de Salud y Tarifa Plana para las ISAPRE Fue posible diseñar un Plan Garantizado de Salud (PGS) que se financia con primas idénticas para todos los beneficiarios del sistema ISAPRE, independientemente de sus riesgos de enfermar. El PGS suprimiría las preexistencias para los afiliados del sistema, ya que cada ISAPRE recibirá de un fondo de compensación de riesgos la cantidad de dinero que corresponda por cada uno de los afiliados según su riesgo individual. Esto terminaría también con la denominada cautividad, toda vez que permitiría a los afiliados cambiarse de ISAPRE, sin restricciones. El Resultado

Plan Garantizado de Salud y Tarifa Plana para las ISAPRE El PGS solidariza los riesgos y resuelve el planteamiento realizado por el Tribunal Constitucional cuando cuestionó el uso de tablas de riesgo para la tarificación de los seguros previsionales de salud. EL PGS ha sido estructurado para ofrecer un esquema de protección suficiente a sus afiliados a lo largo de toda su vida, orientando su cobertura a evitar que alguna persona pudiera quedar, en cualquier momento, en condiciones de no poder enfrentar los gastos médicos que deriven de sus estados de enfermedad o a que los mismos le pongan en una situación de insolvencia en su vida cotidiana. El Resultado

Plan Garantizado de Salud y Tarifa Plana para las ISAPRE El PGS incluiría tres tipos de cobertura: La cobertura GES, tal cual está definida hoy día para todas las patologías vigentes y futuras. La cobertura CAEC, que cubre la totalidad de los gastos una vez alcanzado un stop-loss, que se mantiene. La cobertura NO GES, con el piso obligatorio que hoy tienen las ISAPRE, 50% de bonificación de los aranceles de FONASA Nivel 1 (60% en el caso de las consultas médicas). En el caso de las prestaciones hospitalarias y cirugía mayor ambulatoria se propone una cobertura mayor al piso actual, con una bonificación de 70% de aranceles de prestadores con quienes las ISAPRE tienen convenios de atención cerrada. El Resultado

Plan Garantizado de Salud y Tarifa Plana para las ISAPRE EL PGS se costeó y sensibilizó usando datos de la Superintendencia de Salud, con el propósito de explorar su viabilidad financiera, obteniéndose como resultado de esa exploración tarifas que reflejan el costo promedio por persona del seguro de atención médica, excluido el subsidio de incapacidad laboral e incluidos los gastos de administración, excedentes e incobrables. Específicamente, la cobertura ha sido sensibilizada intentando mantener un cuidadoso equilibrio entre suficiencia de la protección y sustentabilidad de la solución en el tiempo, para garantizar su viabilidad. El Resultado

Plan Garantizado de Salud y Tarifa Plana para las ISAPRE Las ISAPRE establecerían el precio del PGS en forma competitiva, pero sería único para todos sus beneficiarios. Las ISAPRE podrían vender otros productos de salud: planes complementarios, beneficios adicionales, cobertura internacional, cobertura para medicamentos ambulatorios, etc. La comisión valoró que esto pudiera ocurrir en un ambiente más regulado, como es el de las ISAPRES Los productos sólo podrían venderse a quienes cuenten con un PGS contratado y podrán ser vendidos en conjunto con el PGS, pero informando por separado el valor de cada producto y permitiendo siempre la compra exclusiva del PGS. El Resultado

Plan Garantizado de Salud y Tarifa Plana para las ISAPRE A partir de simulaciones efectuadas, se pudo llegar a que un PGS con las características descritas tendría un costo aproximado de $ mensuales por afiliado (nótese que esto no incluye el costo del SIL). Este valor no deber ser tomado más que como un resultado referencial que surgió de ejercicios de simulación que sensibilizaban coberturas y precios. Dos rangos se establecieron, de hecho. Uno entre y (entre un 66 y 76% del monto del 7% destinado a salud sin SIL), reflejo de una actitud más conservadora de los representantes de Gobierno e ISAPRES y uno entre y suscrito por los representantes de la Concertación (entre un 76 y 90%). El Resultado

Plan Garantizado de Salud y Tarifa Plana para las ISAPRE Dos temas que la Comisión no resolvió: -El traspaso de beneficiarios de FONASA a ISAPRES (o el tratamiento de los que vienen de afuera). -La reajustabilidad de los planes. El Resultado

Plan Garantizado de Salud y Tarifa Plana para las ISAPRE Un grupo de los actuales afiliados a ISAPRE deberá hacer un esfuerzo adicional para comprar el PGS, ya que el 7% de sus remuneraciones podría resultarles insuficiente. Del mismo modo, para un conjunto de personas la prima plana a pagar por el PGS estará por debajo del 7% de sus remuneraciones. En el esquema tradicional actual de tarificación por riesgo, muchas de estas personas ocupan de todas formas su 7% e incluso más para pagar su plan (hoy cotizan sobre un 7% un 85% de los cotizantes). Solo algunas personas podrían tener déficits o generar excedentes, tal como ocurre hoy. El Resultado

Plan Garantizado de Salud y Tarifa Plana para las ISAPRE El problema del déficit o excedente dice relación con la variable ingresos, como consecuencia de la persistencia de la cotización obligatoria para salud, establecida por ley como porcentaje de la remuneración. La cotización en un sistema como el de ISAPRES que ha funcionado basado en precios, sin solidarizar los ingresos, pierde sentido y agrega otro difícil problema a resolver sólo en uno de los dos componentes de un sistema de seguridad social para salud que es dual. Tales excedentes o déficits no existirían si la obligación de cotizar un 7% no existiera y fuera reemplazada por la obligación de tener el PGS. Esto debería explorarse. El Resultado