Codificación de Toxicidad 8/10/05

Codificación de Toxicidad 3b Toxicidad Cardiovascular - Categorías CTCAE v 3.0 Arritmias cardiacas (páginas 5-6) Cardiaca general (páginas 7-9) –Parte I (páginas 7-8) –Parte II (páginas 8-9) Vascular (página 70)

Codificación de Toxicidad 3b Toxicidad Cardíaca General Parte I

Codificación de Toxicidad (CTCAEv3.0) 1. Alergia/Inmunología 1 2. Infección/NF Cardiovascular 5-9, Pulmonar Sangre/Médula Ósea 4 6a. Coagulación 10 6b. Hemorragia Síntomas Constitucionales Endocrino GI Hepatobiliar Musculoesquelético Neurología Ojo/Vista Oído/Audición Renal/GU Dolor Síndromes Dermatología 14-16

Codificación de Toxicidad (CTCAE v3.0)

Codificación de Toxicidad 3b Revisión de la anatomía y función del corazón Función – bombear la sangre por todo el cuerpo Anatomía – igual que una bomba –Cámaras –Válvulas –Circuitos y conexiones eléctricas

Componentes de la Función Cardíaca PRECARGA POSCARGA CONTRAC- TIBILIDAD ( + ) ( - ) ( + ) EXPULSIÓN CARDÍACA

Codificación de Toxicidad 3b Toxicidad Cardíaca General Definición Síntomas Diagnóstico diferencial Drogas importantes Atribución y casos

Definiciones de Toxicidades Cardiovascular General – Parte I Isquemia/infarto cardíaco Troponina I elevada Paro cardiaco Hipertensión Hipotensión Trastorno ventricular izquierdo, diastólico Trastorno ventricular izquierdo, sistólico Miocarditis

Cardiovascular General Isquemia/infarto cardiaco Definición – falta de perfusión de los tejidos cardiacos Síntomas - dolor del pecho, sudor, anxiedad Diagnóstico diferencial - esofagitis, pneumonía, derrame pleural, trastornos del bazo, pancreatitis Drogas importantes –Vasopresores (epinefrina, dopamina) –Asparaginasa + glucocorticoides Atribución y casos

Codificación de Toxicidad 3 Cardiovascular General

Cardiovascular General Paro cardiaco Definición Síntomas Diagnóstico diferencial Drogas importantes Atribución y casos

Codificación de Toxicidad 3 Cardiovascular General

Cardiovascular General Hipertensión Definición – presión arterial elevada Síntomas – usualmente no hay síntomas, en casos severos dolor de cabeza, cambios visuales, dolor del pecho Diagnóstico diferencial – pseudohipertensión Drogas importantes –Glucocorticoides - Prednisona, dexametasona –Ciclosporina Atribución y casos

Codificación de Toxicidad 3 Cardiovascular General

Drogas importantes – no quimioterapéuticas Cardiovascular Falta de aliento/aire –Anfotericina

Cardiovascular General Hipotensión Definición Síntomas Diagnóstico diferencial Drogas importantes –Etoposida –Anfotericina Atribución y casos

Codificación de Toxicidad 3 Cardiovascular General

Cardiovascular General Trastorno ventricular izquierdo, diastólico Definición Síntomas Diagnóstico diferencial Drogas importantes Atribución y casos

FCC = falla cardiaca congestiva Codificación de Toxicidad 3 Cardiovascular General

Cardio- miopatía Daño de los miocitos cardíacos  pérdida de fibras musculares  menos contracción

Componentes de la Función Cardíaca PRECARGA POSCARGA CONTRAC- TIBILIDAD ( + ) ( - ) ( + ) EXPULSIÓN CARDÍACA

Cardiotoxicidad Anomalía en cualquier medición de la función cardíaca Sinónimos: disfunción ventricular izquierda o cardiomiopatía

Cardiomiopatía Diagnóstico Diferencial Edema –Localizado –Generalizado Falta de aliento/aire Disnea con esfuerzo Tos Cianosis Síncope/presíncope - vasovagal, anemia, hipotensión, arritmia, paro Dolor en el pecho - músculos, huesos, pulmones, esófago, mediastino, corazón

Presentación Clínica de la Cardiomiopatía Dolor en el pecho y falta de aliento/aire Disminución de tolerancia a la actividad Fatiga y taquicardia persistente Hipertensión o hipotensión Tos seca Distensión de las venas del cuello Edema del pie Cardiomegalia en rayos x Ritmo de galope del corazón Hepatomegalia (falla congestiva)

Factores de Riesgo de la Cardiomiopatía Quimioterapia: –antraciclinas –ciclofosfamida Terapia de radiación para el mediastino Otros factores: –cirugía torácica –enfermedad cardíaca subyacente –sobrecarga de líquido –anemia –menor de 5 años de edad –uso de esteroides, ciclosporina, etc  hipertensión (tensión cardíaca)

Evaluación de la Cardiotoxicidad de Antraciclina Lesión cardíaca –Biopsia Cardíaca Criterio de Billingham Correlación entre los efectos a corto plazo y el total de la dosis Invasivo No es apropiado para medidas en serie –Niveles de Troponina en la sangre

Mortalidad por FCC Supervivencia From Dargie, J Int Med, 1996

Cardiovascular General Trastorno ventricular izquierdo, sistólico Definición Síntomas Diagnóstico diferencial Drogas importantes Atribución y casos

Codificación de Toxicidad 3 Cardiovascular General FCC = falla cardiaca congestiva

Cardio- miopatía Daño de los miocitos cardíacos  pérdida de fibras musculares  menos contracción

Componentes de la Función Cardíaca PRECARGA POSCARGA CONTRAC- TIBILIDAD ( + ) ( - ) ( + ) EXPULSIÓN CARDÍACA

Cardiovascular General Miocarditis Definición Síntomas Diagnóstico diferencial Drogas importantes Atribución y casos

Codificación de Toxicidad 3 Cardiovascular General

Drogas Importantes - Quimioterapéuticas Cardiovascular Antraciclinas –Doxorubicin/Adriamicin Ciclofosfamida 5 Fluorouracil Mitoxantrona Radioterapia

Antraciclinas Antraciclinas son las toxinas cardíacas más importantes –Muchos pacientes expuestos (> 1/2 de todos los niños tratados) –Perfil de toxicidad a largo plazo complejo –Son numerosos los sobrevivientes de cáncer pediátrico ya expuestos a las antracilinas –>100,000 sobrevivientes adultos de cáncer pediátrico para el año 2000

Preguntas Importantes Respecto a Cardiotoxicidad de Antraciclina Resultados en pacientes a largo plazo atribuidos a las antraciclinas en pacientes ya tratados Interacción entre la toxicidad de la antraciclina y senectud cardíaca normal Uso óptimo de las antraciclinas en protocolos actuales y futuros

Clasificación de la Toxicidad de Antraciclina AgudaAguda –Durante la terapia –Miopericarditis –Relacionada a la dosis CrónicaCrónica –Dentro del primer año siguiente a la terapia –Cardiomiopatía Comienzo tardíoComienzo tardío –Después del primer año, hacia un futuro indefinido –FCC o cardiotoxicidad asintomática

Incidencia de Toxicidad de Antraciclina From Von Hoff, Ann Int Med, 1979

Sorensen, J Clinical Oncology, 1997 Usar los protocolos de LAL* del Reino Unido para evaluar el intercambio entre la supervivencia de la enfermedad y la toxicidad tardía de Antracilina 120 sobrevivientes de LAL Dosis de Antraciclina de 90, 180 o 270 mg/m2 *LAL: Leucemia Aguda Linfocítica

Sorensen, J Clinical Oncology, 1997 * (NS)

Sorensen, J Clinical Oncology, 1997 Implicaciones –Hay riesgo asociado con disminución de dosis de antraciclina –No hay dosis segura para efectos tardíos? –Dificultad para juzgar protectores cardíacos porque se supone que deben proteger contra la cardiomiopatía tardía Primer estudio para usar información concreta para evaluar los diferentes riesgos en las dosis de antraciclina - Muerte temprana versus cardiotoxicidad tardía

Toxicidades Cardiacas Generales