José Luis Pedreira Massa Hospital Universitario Príncipe de Asturias Evaluación de tratamientos en los trastornos mentales de infancia y adolescencia José Luis Pedreira Massa Hospital Universitario Príncipe de Asturias

Maruja Torres Niebla en el presente (2001) Arrepentirse en pretérito constituye una perfecta cortina de humo para camuflar el presente

Evaluación longitudinal psicopatología infancia Continuidad vs. discontinuidad trastornos: Homotípica/homotópica Heterotípica/heterotópica Impacto psicopatología del desarrollo: Desarrollo sobre los procesos clínicos Los procesos clínicos sobre el desarrollo

Evaluación longitudinal psicopatología infancia: Métodos utilizados/1 Predominan estudios retrospectivos Métodos empleados: Comparar trastornos psicopatológicos y clínica en edades infancia y adultos (historia clínica retrospectiva, screening de un factor de riesgo evolutivo detectado en edad adulta) Recuperar consultas de infancia a lo largo del tiempo (Tfno., correo, consultas en edad adulta)

Evaluación longitudinal psicopatología infancia: Métodos utilizados/2 Escasos estudios prospectivos Métodos empleados: Seguimiento de cohortes de población (factores riesgo psicosocial, intervención temprana) Registro Acumulativo Casos Psiquiátricos (RACP)

A. Muñoz Molina No saber nada (2001) El empeño del conocimiento puede a veces no ser tan agotador como la obstinación en la ignorancia

Recogida datos en RACP A D C B Institución dedicada a Salud Mental A y B Incluidas en RACP C y D No incluir en RACP Fuente: GHMM Ten Horn & JL Pedreira (1988)

Evitar sesgos de utilización servicios por mismo usuario X Y Z Este paciente es contado tres veces por tres consultas diferentes X Y Z Con RACP: Este paciente es contado una sola vez, con tres consultas Fuente: GHMM Ten Horn & JL Pedreira (1988)

RACP/1 Posibilita cruzar variables clínicas y sociales, en referencia con datos oficiales Ventajas: Territorialidad, temporalidad, mismos dispositivos asistenciales Inconvenientes: Costoso, complejo, debate ético sobre confidencialidad Importante: Los RACP no solucionan problemas, los detecta y pone en evidencia

RACP/2 Criterios de longitudinalidad De los procesos: Evolución del proceso Eficacia y afectividad de tratamientos De los servicios: Evaluación del servicio Evolución de las técnicas terapéuticas utilizadas Adecuación al estado de los conocimientos científicos (MBE/MBP y PBE/PBP)

Criterios trabajo investigación Población clínica Evalúa: Funcionamiento Filtro 3º modelo Goldberg & Huxley Instrumento: RACP Metodología: Retro-prospectiva longitudinal Fiabilidad criterios Chrochane International y PBE: Muy alta

Derivante o remitente de casos a Salud Mental Infanto-juvenil

Interconsulta y enlace: Evolución filtros Goldberg & Huxley

Interconsulta y enlace: Evolución tercer filtro Goldberg & Huxley

Motivos consulta a SMI-J comparados y diagnóstico/1

Motivos consulta a SMI-J comparados y diagnóstico/2

Intervenciones diseñadas en SMI-J

Demanda asumida: Evolución Año 1985 N=400 Año 1991 N=386

Datos comparativos segundo y tercer nivel Interpretación Administrativa: “En el Área 8 no existe la suficiente demanda que justifique la apertura de una Unidad de SMI-J en segundo nivel” Interpretación clínico-epidemiológica: “En el Area 8 existe una gran cantidad de demanda no identificada y atendida de forma insuficiente” Datos: Ambas Áreas similar población total Ambas Áreas similar pirámide poblacional Ambas Áreas mineras Vecinas geográficas Fuente: RACP Servicios Salud Mental SESPA

Actividad clínica habitual Número Año Fuente: RACP Servicios Salud Mental SESPA

Actividad clínica: Psicoterapias Número Año Fuente: RACP Servicios Salud Mental SESPA

Fuente Centro Salud Mental Infantil RACP en Evaluación longitudinal de un CSM Rev. Asoc. Esp. Psiquiatría Infanto-juvenil, 1996, 4, 263-279 Coautores: José Luis Pedreira Margarita Eguiagaray

Diagnóstico de entrada y salida Diagnóstico remisión Diagnóstico salida 2 2 11 5 6 8 8 2 N=13 N=13

Salida terapéutica y reingresos No finaliza el programa: 1 caso

A. Pérez Reverte El oro del Rey (2000) La honra siempre resulta complicada de adquirir, difícil de conservar y peligrosa de llevar

Evaluación de las psicoterapias Subescalas KAPP/1 Calidad de relaciones interpersonales: (1) Intimidad y reciprocidad (2) Dependencia y separación (3) Rasgos de personalidad controladora Aspectos del funcionamiento de la personalidad: (4) Tolerancia a la frustración (5) Control de impulsos (6)Regresión al servicio del yo (7) Manejo de los afectos agresivos

Evaluación de las psicoterapias Subescalas KAPP-IJ/1 Calidad de relaciones interpersonales: (1) Dependencia/independencia en relación a figura materna (simbiosis, lábiles, indiscriminadas) Aspectos de organización de la personalidad: (2) Tolerancia a la frustración: Grado en que acepta límites y normas y grado de convencimiento verbal (3) Control de impulsos (rabietas, insistencia, inquietud, conductas explosivas) (4) Regresión-progresión: Retorno o no a conductas superadas (somatizaciones, miedos) (5) Agresividad hacia sí mism@ y hacia los demás

Evaluación de las psicoterapias Subescalas KAPP/2 Diferenciación afectos: experiencia y expresión: (8) Rasgos alexitímicos (9) Rasgos normopáticos Importancia corporal, factor autoestima: (10) Concepción sobre cuerpo y autoestima (11) Concepción sobre función corporal y autoestima (12) Imagen corporal actual

Evaluación de las psicoterapias Subescalas KAPP-IJ/2 Diferenciar afectos: experiencia y expresión: (6) Alexitimia (7) Normopatía: Rasgos afectividad (llantos inmotivados, tristezas, baja autoestima) Cuerpo como factor de autoestima: (8) Aspectos corporales: Higiene, cuidado ropa (9) Funciones corporales: trs. Esfinterianos, alimentación, somatizaciones (10) Imagen corporal: integración funcional de esquema corporal, identidad sexual, psicomotricidad

Evaluación de las psicoterapias Subescalas KAPP/3 Descripción sobre relaciones interpersonales, sexualidad: funcionamiento y grado satisfacción (13) Funcionamiento sexual (14) Satisfacción sexual Impresión subjetiva sobre significación social: (15) Sentido de pertenencia (16) Sentimiento de ser necesitado (requerido) (17) Acceso al consejo y a la ayuda Descripción global estructura personalidad: (18) Organización personalidad

Evaluación de las psicoterapias Subescalas KAPP-IJ/3 Satisfacción y funcionamiento relacional: (11) Función sexual: Masturbación, onanismo Impresión subjetiva sobre significación social: (12) Pertenencia: nuevos vínculos vs. Aislamiento (13) Necesidades: corporales y afectivas; saber identificarlas y expresarlas (disforias, irritables, dependientes, traumatofilia, ...) (14) Ayuda: percibir necesidad, expresarlo y aceptar la ayuda Descripción organización personalidad: (15) Temperamento: organización objetal, adaptación, mecanismos defensa, intelectualización acting, ...

Rasgos clínicos en niñ@s en terapia grupal (ESPI: N=27) Tasa: > 40%

Rasgos clínicos en niñ@s en terapia grupal (ESPI: N=27) Tasa: > 20%

Rasgos clínicos en niñ@s en terapia grupal (ESPI: N=27) Tasa: < 20%

Evaluación psicoterapia grupal niñas: KAPP-IJ Nª Niñas Subescalas N= 11 niñas

Evaluación psicoterapia grupal niños: KAPP-IJ Nª Niños Subescalas N= 16 niños

Evaluación psicoterapia grupal KAPP-IJ: Problemas de relación Nª Niñ@s Subescalas N= 11 niñ@s

Evaluación psicoterapia grupal KAPP-IJ: TDAH Nª Niñ@s Subescalas N= 7 niñ@s

Evaluación psicoterapia grupal en niñ@s con KAPP-IJ: Tiempo tratamiento < 12 meses Nº casos N=9 Subescalas Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)

Evaluación psicoterapia grupal en niñ@s con KAPP-IJ: Tiempo tratamiento >14 y <18 meses Nº casos N=9 Subescalas Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)

Evaluación psicoterapia grupal en niñ@s con KAPP-IJ: Tiempo tratamiento >19 y <36 meses Nº casos N=9 Subescalas Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)

Sujeto 1: Niña 7 años DSM-III-R: 301.60; CIE-9: 307.6; 314.9 Puntuaciones KAPP-IJ Puntuación Subescalas Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)

Sujeto 7: Niño 6 años CIE-9: 307.5; 307.6; 314.2 Puntuaciones KAPP-IJ Puntuación Subescalas Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)

Sujeto 8: Niño 7 años CIE-9: 313.3; 314.2 Puntuaciones KAPP-IJ Puntuación Subescalas Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)

Sujeto 9: Niña 10 años CIE-9: 300.2; 302.24 Puntuaciones KAPP-IJ Puntuación Subescalas Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)

Evaluación psicoterapia grupal KAPP-IJ: Sujeto 19 Puntuación Subescalas

Manuel Vicent (2001) Creo que lo fundamental, hoy de la cultura (ciencia) es saber poner la cara, saber poner el gesto apropiado

Guías clínicas y protocolos: Origen Origen remoto: Notarios (recoger de forma homogénea la información para guardarla) Origen mediato: Unificar diferentes criterios clínicos y comparar resultados Fundamentar intervenciones profesionales Origen inmediato: Establecer secuencia lógica de procesos diagnósticos e intervenciones Medicina Basada en Evidencia

Guías clínicas y protocolos: Precisiones y comentarios Se necesita labor de revisión continua Acuerdos operativos, no poseen definición teórica Son orientaciones, no manual o teoría Flexibles, para introducir práctica concreta Acercamiento lógico de profesionales, prácticas y niveles asistenciales Trabajar casos concretos: precisan “tachones” Cada caso es una realidad irrepetible, Adaptar el protocolo al caso y no el caso al protocolo

Guías clínicas y protocolos: Esquema operativo Consideraciones conceptuales básicas Criterios de inclusión y exclusión Posibilidad de incluir árbol de decisión Pasos para el diagnóstico (incluir la realización de pruebas complementarias) Posibilidad de aportar escalas de evaluación Orientaciones básicas de intervención terapéutica

Guías clínicas y protocolos: Elaborando y formulando Nacer de y para la práctica Consecuencia del trabajo de interconsulta y enlace Preferible por grupos de demanda (RACP) Formularse por consenso: a partir de un sistema de clasificación, debatir en SMI-J y consensuar en Atención Primaria

Guías clínicas y protocolos: Referencias bibliográficas Libros de Residentes en Usa y UK, el más difundido es el de Jellineck Escalas de evaluación de funcionamiento psicológico y psicosocial de la infancia WHO (para Atención Primaria, para Salud Mental y para Educadores) En España: Pedreira (1995) y Tizón (1997)

Guías clínicas y protocolos: Aplicación a SMI-J Estructura mínima asistencial específica Pre-requisitos básicos: Trabajo por objetivos Programas y subprogramas formulados para la atención de la infancia Consecuencia del trabajo de enlace entre niveles asistenciales Guías orientativas, nunca de aplicación directa, a pesar de formularse como consenso

Antonio Lobo Antunes (Ojos llenos de infancia, 2001) Al llegar el momento de ser mayor me di cuenta de que los mayores eran unas pobres criaturas indecisas