Infecciones oportunistas en pacientes SIDA Daniela Seco Varela Residente medicina interna, 1º

Definición “Infecciones producidas por microorganismos generalmente no patógenos en inmunocompetentes.” “ Infecciones que son más frecuentes o más severa en personas infectadas por VIH debido a la inmunosupresión ”

Riesgo infección según CD4 Candidiasis vulvovaginal Neumonia neumococica, Herpes zoster, TBC, Candidiasis oral Criptococosis CMV, MAC, criptosporidium 500 200 PCP 100 Toxoplasmosis encefálica 50 CD4+ cel/mm³

CASO CLINICO Paciente sexo masculino 24 años con historia de 3 meses de evolución de baja de peso de 10 kg aprox en 1 mes, fiebre, sudoración nocturna, se agrega tos con expectoración mucosa persistente asociada a disnea progresiva llegando a ser en reposo. Se diagnostica en consultorio NAC que no responde a tratamiento antibiótico. Se solicita serología VIH (+)

Neumonía por Pneumocistis Jiroveci

Neumonía por P. jiroveci Es la Infección oportunista mas prevalente en nuestro medio. Es una enfermedad marcadora de SIDA Se presenta mas frecuentemente cuando los CD4 < 200/mm3, alta carga viral. Asoc a muguet. Mortalidad 20-40% Los pacientes con inmunosupresores crónicos (PDN 16mg o más durante 8 semanas) o con otras alteraciones del sistema inmune, también están predispuestos a adquirir PCP.

Etiología y CC Hongo: Formas quisticas, trofozoitos, esporozoitos. Entre 13 al 18% de los pacientes tienen una co infección (bact, tbc o sarcoma de kaposi) Hongo: Formas quisticas, trofozoitos, esporozoitos. Transmisión: Suspensión del organismo en el aire. Manifestaciones Clínicas: Asintomáticos 7% Inicio subagudo Disnea progresiva Fiebre Tos seca o productiva con esputo claro. Taquicardia Baja de peso Examen pulmonar: normal/ crépitos en inspiración profunda / roncus. Hipoxemia Diferencia alveolo-arterial LDH > 500 mg/dl 90% Diferencia alveolo alterial: descenso en la saturación de oxígeno ante el ejercicio leve PCR baja si no coexiste con otras infecciones

Imágenes Radiografía Normal 1-4% Infiltrados intersticiales simétricos bilaterales difusos desde hilios en un patrón de mariposa. Presentación atípica: Nódulos, Quistes, patrón asimétrico. Neumotorax Tomografía computarizada Vidrio esmerilado

Diagnostico Documentación del organismo en muestras respiratorias. Tinciones: Trofozoitos: Papanicolaou, Wright Giemsa. Quistes: Grocott–Gomori, Azul toluidina, Blanco de calcofluor Immunofluorescencia (directa): Ac monoclonales contra glicoproteinas de la pared de quistes y trofozoitos. Método Sensib (%) Especif (%) Esputo inducido 50 90 LBA 99 Bp.transbronquial 95 100 Bp pulmonar abierta IFD mas sensible y no es operador dependiente a diferencia de las tinciones PCR para P. jiroveci

A- Gomori. B-Wright – Giemsa A- Gomori. B-Wright – Giemsa. C- Calcofluor white D- Inmunofluorescencia

En cuadros graves (pO2< 70 mmHg)  Corticoterapia Tratamiento No se debe retrasar el tratamiento a la espera de detectar el agente etiológico De elección (por 21 días) TMP 320 mg + SMX 1600 mg c/8 hrs. TMP+ SMX TMP 15-20 mg/Kg/día ev c/6-8 hrs VO tan efectiva como via EV. Alternativas Primaquina + Clindamicina Atovacuona suspensión Pentamidina EV La terapia anti-retroviral (TARV) debe iniciarse precozmente en los pacientes con neumonía por P. jiroveci leve a moderada y luego de las primeras dos semanas de tratamiento en los casos más graves y que requieren de ventilación mecánica Corticoides: en hipoxemia (PaO2 < 70 mmhg). Disminuyen la reacción inflamatoria ante la destrucción del Pneumocystis tras el inicio del tx. PDN 80 mg x 5días (día 1 – 5) PDN 40 mg x 5 días ( día 6 – 11) PDN 20 mg x 10 días (día 12 – 21 En cuadros graves (pO2< 70 mmHg)  Corticoterapia

Curso Clínico En enfermedad grave  Mejoría al 5to día. Falla a tratamiento: ausencia de mejoría luego de 5 a 7 días. Cambio de terapia: VO a EV. Pronóstico Grado de hipoxemia Edad, episodios previos de PCP. LDH elevada, bajo recuento de CD4 Presencia de CMV

Profilaxis 1ª Inicio: CD4 <200 cel/µL o antec de candidiasis orofaringea u otra IO. Suspender: CD4 >200 cel/µL por >3 meses y TARV Reiniciar: Caída de CD4 a <200 cel/µL * Si PCP ocurre con CD4 > 200 celulas(uL, manetener de por vida tto

CASO CLINICO Paciente sexo masculino, 30 años con antecedente de VIH etapa SIDA sin TARV, consulta por cuadro de 1 mes de evolución caracterizado por déficit motor y sensitivo de hemicuerpo izquierdo, asociado a crisis convulsiva focal simple, consulta en SUA donde se realiza RMN

Toxoplasmosis

Toxoplasmosis Distribución de casos: Cerebral: 89 % Pulmonar: 6% Ocular: 3.5 % Infección diseminada 1.5%  Síntoma N° Sd. de hipertensión endocraneana Sd. motor deficitario Sd. cerebeloso Sd. convulsivo Desorientación témporo especial Síndrome frontal Complejo demencia Sida Poliradículo neuropatía sensitivo distal 13 12 6 4 3 Es un protozoario que permanece en forma latente dentro del cuerpo humano, en forma de quistes tisulares. Las alteraciones de la inmunidad celular permiten la reactivación con la consiguiente diseminación de la infección. El mayor factor de riesgo para desarrollar toxoplasmosis extracerebral es la inmunodepresión avanzada. Enfermedad de SNC estuvo presente en 41%.

Diagnostico Encefalitis por toxoplasma  Ac Ig G anti toxoplasma. Ac anti toxoplasma Ig M están ausente. LCR puede ser normal o aumento celularidad o proteinas. PCR en LCR: S 50% E 96 - 100% Ausencia de Ac hace el diagnóstico menos probable pero no lo descarta Clínico - imagenologico Biopsia de cerebro

Imágenes Definitivo: Biopsia cerebral ante la falta de respuesta al tratamiento. TAC/RMN cerebro: Lesiones múltiples en anillo que se contrastan Generalmente edema perilesional Ganglios basales DG DIFERENCIAL - Encefalitis por T. Gondii - Linfoma de SNC - TBC - Micosis (Criptoccocoma, aspergiloma) - Abscesos - Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva

Manejo 51% de los pacientes disminución de la afección neurológica al 3er día de tratamiento. 91% mejora su sintomatología para el día 14 Pirimetamina (200 mg por 1 vez seguido de 75 mg/dia) + sulfadiazina (6 a 8 g/dia c/6hrs + ac folinico 10-20 mg/día oral. Alternativas Pirimetamina + azitromicina Pirimetamina + atovacuona Sulfadiazina + atovacuona TMP-SMX puede ser una alternativa efectiva Corticoides: En pacientes con evidencia de desviación de línea media, signos de presión intracraneal elevada o deterioro clínico dentro de las 48 hrs de terapia. Dexametasona 4mg c/6grs. Disminuye edema

CASO CLINICO Paciente sexo masculino 48 años, VIH + en etapa SIDA con mala adherencia a TARV, presenta cuadro de cefalea holocranea de 9 días de evolución de intensidad variable hasta 8/10. En SUA sin signos meningeos, afebril.

CASO CLINICO

Criptococosis

Criptococosis C. neoformans; oportunista en personas con CD4<100 células/ul. Causa mas importante de meningitis subaguda en VIH+ (5-8% de estos pacientes en era pre-HAART). Meningitis o meningoencefalitis. Presentación solapada (semanas o meses) o menos frec. aguda con rigidez de nuca, convulsiones y signos de foco.

CC y Diagnostico Proteínas elevadas Glucosa baja o normal Se adquiere por inhalacion Meningitis o meningo-encefalitis y se caracteriza por fiebre, cefalea y CEG Signos meningeos (25 – 30%) Asociación LCR poco inflamatorio con mayor riesgo de SRI Presión de apertura elevada Pleocitosis a expensas de linfocitos Glucosa baja o normal Proteínas elevadas > 20 cm de H2O  en el 75% de los pacientes

75% tienen hemocultivos positivo para C. neoformans Diagnostico Gram y tinta china POSITIVOS para levaduras capsuladas (S 70-80%) Reacción de látex suele ser POSITIVA en LCR y plasma (S 90 – 98%) Cultivo: alto rendimiento (solo + luego de tres a cuatro días de incubación) Estudio LCR Sensibilidad gram y tinta china depende de la carga fungica (concentraciones de levadura <1000 por ml suele acompañarse de tinciones negativas 75% tienen hemocultivos positivo para C. neoformans

Tratamiento Anfotericina B + Fluconazol EV por 14 dias PL evacuadora Un 30% de los pacientes puede desarrollar un SRI grave al iniciar concomitantemente TARV; por ello se recomienda su inicio una vez concluida la fase de inducción de dos semanas Tratamiento Anfotericina B + Fluconazol EV por 14 dias PL evacuadora Control PL luego de completar 2 semanas de tto. (induccion) Anfotericina B (deoxicolato) en dosis de 0,7/mg/kg/día ó liposomal 4-6mg/kg/día según funcion renal) (hasta completar 1 gramo) + fluconazol 200 mgr c/12 horas

Candidiasis

Candidiasis IO mas frecuentes con CD4 > 200 células/ml El principal agente es Candida albicans pero hay que tener presentes otras especies como C. glabrata o C. krusei en los casos refractarios a fluconazol IO mas frecuentes con CD4 > 200 células/ml Marcador clínico de respuesta a TARV Diagnostico: visión directa de lesiones blanquecinas solevantadas múltiples en la orofaringe. EDA: candidiasis orofaringea - Tinción de KOH (visión de levaduras) - Cultivo Cromoagar para diferencias entre C. Albicans y Candida spp no albicans Disfagia Odinogafia Perdida de peso

Tratamiento Fluconazol Experien- cia local ha demostrado que con siete días de tratamiento las lesiones desaparecen en su totalidad22; no obstante, las guías norteamericanas recomiendan 14 días1,21

Infecciones causadas por micobacterias

Tuberculosis Infección primaria: 1/3 Causa la muerte en 13% de los pacientes infectados por VIH, según la OMS Infección primaria: 1/3 Reactivación de infección latente: 2/3 Buscar dirigidamente TBC extrapulmonar En los individuos con inmunidad relativamente preservada (linfocitos T-CD4 > 350 céls/mL), las manifestaciones clínicas de TBC son similares a las de los pacientes seronegativos para VIH Linfadenitis Pleuritis Pericarditis Meningitis Septicemia

Diagnostico TBC latente TBC activa Test cutáneo tuberculina (mantoux) POSITIVA: - Induración < 5 mm (descartar TBC activa) NEGATIVO y CD4 < 200: repetir con CD4 > 200 TBC activa Muestra de sitio de infección. ADA > 7, 36, 40 y 80 UI/mL son utilizados para el diagnostico de TBC meníngea, peritoneal, peri- cárdica y pleural, respectivamente BK en tres ocasiones uberculosis latente: Se diagnostica mediante el test cutáneo de tuberculina por el método de Mantoux, ampliamente conocido y que consiste en la aplicación de 0,1 mL intradérmico del derivado proteico purificado (PPD) de 5 U, siendo positiva una induración > 5 mm (especificidad 56-95%). Una prueba alternativa que se deberá usar con mayor frecuencia en el futuro es la medición de IFN gamma (QuantiFERON® y TBSpot®) específico para péptidos de Mycobacterium tuberculosis (especificidad 92-97%), que tiene menor reactividad cruzada con la cepa del BCG (bacilo de Calmette-Guérin) u otras micobacterias no tuberculosas31. PPD: ≥ 5 mm si factores de riesgo importantes (VIH +, contactos recientes, lesiones radiológicas fibróticas sugerentes de tuberculosis inactiva, inmunosupresión crónica). ≥10 mm, en riesgo intermedio (inmigrantes, niños< 4 años, drogadictos e.v. y residentes o empleados de instituciones sometidas a riesgo de transmisión de la enfermedad). ≥15 mm sin factores de riesgo de exposición o de hacer tuberculosis

IGRAs IGN gamma (QuantiFERON y TBSpot)  E 92 – 97% para peptidos de M. Tbc * Menor reaccion cruzada con otras cepas y otras micobacterias no tuberculosas. QuantiFERON TB (QuantiFERON TB Gold o QuantiFERON TB Gold in-Tube) Determina por ELISA la cantidad de interferón gamma. T-SPOT.TB Detecta por técnica de ELISPOT células T secretora de interferón gamma. Ambos utilizan los antígenos ESAT-6 y CFP-10

Tratamiento

MNT (micobacterias no tuberculosas) Para la infección pulmonar se deben seguir los criterios definidos por la ATS/IDSA No se transmiten de persona a persona Las presentaciones clínicas más habituales en los pacientes seropositivos para VIH son las formas diseminadas

MAC (Mycobacterium avium complex) * Mycobacterium intracellulare (MAI) Es la infección sistémica multifocal más frecuente en el paciente infectado por VIH con grave inmunosupresion Focaliza mas aun cuando se asocia a SRI: linfadenitis, neumonitis, pericarditis, oseomielitis, abcesos, lesiones de SNC. Fiebre prolongada Baja de peso Sudoracion Dolor abdominal Diarrea

MAC – Dg y tto Anemia severa Elevacion transaminasas Elevacion GGT y FA (> 10 veces VN) Aislamiento de MAC Rifampicina como 3 droga si CD4 < 50, alta carga micobact o ausencia de TAR

Profilaxis MAC ¿CUÁNDO? 1. CD4 < 50 ¿CÓMO?  Azitromicina, claritromicina ¿CUÁNTO? Hasta tener CD4 > 100 por mas de 3 meses consecutivos * Reiniciar si CD4 < 50 nuevamente

Bartonelosis

Bartonelosis Bartonella quintata Bartonella henselae Bajo estrato socioeconomico OH Pediculosis corporal CC: angiomatosis basilar, compromiso oseo y subcutaneo Bartonella henselae Mordedura o arañazo de gato Extraganglionar: endocarditis y peliosis hepatica La peliosis hepática tiene características propias en la TAC de abdomen como son la formación de lagos vasculares hepáticos, hipodensos, de 1 a 5 cm de diámetro, con captación ocasional de contraste y sin efecto de masa79. El diagnóstico se establece por estudio anátomo-patológico de la lesión, la que debe diferenciarse principalmente del sarcoma de Kaposi. Se confirma me- diante serología IgG cuantitativa (sensibilidad 90-97%) y RPC en tejido (sensibilidad 100%)1,78. La endocarditis por bartonela se acompaña de títulos de anticuerpos >1:80050.

Tratamiento

Infección por CMV

Infección por CMV Cuadro clínico: - Diagnóstico Diagnóstico Retinitis, Úlceras de tracto gastrointestinal (más frecuente colónicas) Meningoencefalitis Neumonia (infiltrados interticiales) Sindrome febril Diagnóstico Antigenemia pp65 (nucleos en linfocitos) PCR, Carga viral - Diagnóstico - Antigenemia pp65 (nucleos en linfocitos) - PCR, Carga viral (> 100.000 copias/ml)

Sífilis y neurosifilis

Diagnostico Sifilis primaria Sifilis secundaria Sifilis latrente Infeccion aguda con ulcera genital y/ oral unica o multiple VRDL (+) en sangre Sifilis secundaria 2 - 8 sem despues de la 1ª Compromiso cutaneo (palmas y plantas), fiebre, adenopatias. DRL (+) p. treponemicas deben ser (+) en sangre Sifilis latrente Latente temprana: - 1 – 4 años desde sifilis 1ª o 2ª. - VDRL mas p. Trponemicas (+) Latente tardia: - Lesiones gomosas - Afecta SNC, CV - VDRL + p. teponemicas (+) en sangre Sífilis primaria: Infección aguda con lesión ulcerada genital y/o oral única o múltiple + VDRL positivo en sangre71. Sífilis secundaria: Ocurre dos a ocho semanas después de la sífilis primaria. Hay compromiso cutáneo maculo- papular, nodular-escamoso o pustular, potencialmente en toda la piel y que afecta palmas y plantas, fiebre, linfadenopatías, cefalea, mialgias y artralgias, con o sin condiloma lata + VDRL positivo. Las pruebas treponémi- cas MHA-TP o FTA-ABS deben ser positivas en sangre pero, ante un examen negativo o la imposibilidad de hacerlo, no se debe limitar el tratamiento

Neurosifilis En cualquier etapa de la enfermedad Puede ser asintomatica o : cefalea, fiebre, uveitis, compromiso VII par. REQUIERE presencia de VDRL + en sangre y LCR P. Treponemicas + en sangre Los pacientes con VDRL o RPR positivo en sangre y análisis citoquímico de LCR alterado (>10 céls/ mm3, proteínas elevadas y glucosa baja) + VDRL negativo en LCR deben tratarse como neurosífilis

Tratamiento Debe mantenerse un control con VDRL en sangre al mes, 3, 6, 12 y 24 meses, que además guarda un correlato de respuesta directo cuando enfrentamos casos de neurosífilis La curación se confirma con un descenso > de 4 diluciones de VDRL o RPR en transcurso de 12 meses. La penicilina benzatina no atraviesa la barrera hemato-encefálica y no es una opción para el tratamiento de la neurosífilis72,74,77, la que debe tratarse con penicilina iv en dosis altas.

Aspergilosis

Aspergilosis Problema habitual en pacientes inmunodeprimidos (neutropenicos, transplantados, quimioterapia) 15 – 25% de autopsias en pacientes VIH/SIDA muestran aspergilosis (50% de estas no diagnosticadas en vida) CD4 < 100 + asociado a otras IO + ausencia de TARV Lozalizacion mas habitual: pulmonar  neumonia necrosante o traqueo bronquitis

Confirmacion: Biopsia con ivasion de hifas en parenquima pulmonar Diagnostico Clinica + visualizacion directa de hifas septadas dicotomicas + cultivos positivos repetidos para Aspergillus spp en tejido. Confirmacion: Biopsia con ivasion de hifas en parenquima pulmonar

Tratamiento Hasta cese de infeccion y CD4 > 200 Interaccion con Ritonavir (disminuye NP de voriconazol) Interaccion con Efavirenz: aumenta toxicidad de efavirenz y disminue NP de voriconazol.

Sarcoma de kaposi

Sarcoma de Kaposi Virus herpes Humano 8 Tumor vascular: compromiso cutaneo, visceral, tracto gastrointestinal, pulmonar. Tratamiento: Terapia antiretroviral Quimioterapia