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COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA

“Fiebre, Soplo cardíaco y hemiplejia” Registradas por Sir Willam Osler en 1885 en los escritos del Real Colegio de Médicos de Londres: “Fiebre, Soplo cardíaco y hemiplejia”

Las complicaciones neurológicas (CN) en la endocarditis infecciosa (EI) adquieren importancia por 3 razones: Son frecuentes Pueden ser la 1ra manifestación o la más importante Tienen alta mortalidad

Son causadas por un émbolo séptico proveniente del endocardio valvular o por la bacteriemia subyacente. ACV isquémico Hemorragia Aneurisma micótico Meningitis/Absceso cerebral Síndrome cerebral agudo

Incidencia: 20 - 40 % Mortalidad: 41 - 74 % Edad: Menores a 40 años: 22% 40 - 60 años: 28% Mayores a 60 años: 32% Niños: 15 a 32%

Las CN son más frecuentes en las EI de cavidades izquierdas (44%) que en las de cavidades derechas (12%). Válvula mitral 52% Válvula aórtica 28% No existe diferencia en la presentación de las CN en la EI de válvula nativa o protésica.

Microbiología 53 – 71 % S. aureus 25 – 41% Enterococus spp S. viridans /S. coagulasa negativa

Presentación: 10 a 15 % de las CN se presentan antes o al inicio del diagnóstico (*). 30 % de las CN se presentan durante las 1ras 2 semanas de tratamiento. Hasta un 30% de las CN pueden ser silentes * Nikoskelainen J, Engblom E, Kotilainen E, Marttila R, Kotilainen. P. Neurologic manifestations of infective endocardtis: a 17-year experience in a teaching hospital in Finland. Arch Intern Med 2000; 160: 2781-7.

Frecuencia de presentación de las CNs de la EI EVENTOS NEUROLOGICOS FRECUENCIA ACV Embólico 6 – 31% ACV Hemorrágico 3 – 13% Encefalopatia 0 – 8% Meningitis 1 – 15% Absceso Convulsiones 1,5 – 15%

Punción lumbar solo en caso de sospecha de meningitis. Diagnóstico Clínica Punción lumbar solo en caso de sospecha de meningitis. Estudios de imagen Resonancia Magnética Tomografía Computarizada Angio-Resonancia Angio-Tomografía Angiografía de 4 vasos

Tratamiento médico y ATC/ARM c/7 a 14 días Evento neurológico TC y/ó RM Infarto pálido Negativo ATC/ARM AMIC Tratamiento médico y ATC/ARM c/7 a 14 días Hemorragia IC

ACV embólico La mas frecuente de las manifestaciones del SNC La mayoría se presentan antes del inicio de la antibioticoterapia o durante las 2 primeras semanas de tratamiento Asociada a EI de la válvula mitral Asociada a infección por S. aureus

ACV embólico 90% se localizan en territorio de ACM En 2/3 partes de los casos son únicos 20% sufren transformación hemorrágica Vegetaciones mayores de 10 mm y localizadas en valva anterior (válvula mitral) se asocian en un 53% a embolias cerebrales

ACV embólico Otros gérmenes capaces de producir vegetaciones con tendencia embolígena son: Haemophilus Abiotrophia S. beta hemolitico Aspergillus

ACV embólico Complicaciones Hemorragia Aneurisma micótico Meningitis Absceso

ACV embólico Procedimientos diagnósticos TC en caso de sospecha de hemorragia RM y ARM para el seguimiento y monitorización

MANEJO DE LA EMBOLIA CEREBRAL EN LA E.I. Infarto cerebral Ecocardiograma Vegetación M 10 mm, disfunción valvular severa, extensión peri valvular. SI Vegetectomia o remplazo valvular NO ACO? Suspender por 48-72h TC/ATC ó RM/ARM en 7 a 10 días

HEMORRAGIA INTRACRANEANA Ocurren en el 3 a 6 % de los casos de EI El 70 % son debidos a ruptura de un aneurisma micótico subyacente En el resto de los casos son secundarios a infartos 3 de cada 7 pacientes con ACO desarrollan HI mayores

No hematoma, hemorragia pequeña, no HIC Tratamiento endovascular MANEJO DE LA HIC HIC ATC ó ARM No AMIC Angiografía - Infarto hemorrágico + AMIC Dx de AMIC Hematoma ó HIC Cirugía No hematoma, hemorragia pequeña, no HIC Área NO elocuente Tratamiento endovascular Área elocuente

Aneurismas micóticos intracraneales (AMIC) Se presentan en 12 a 32% de los casos Mortalidad del 87% Son consecuencia de la embolización de los “vasa vasorum” que nutren la pared arterial El tratamiento antibiótico no previene la formación de AMIC, solo previene su ruptura

Aneurismas micóticos intracraneales (AMIC) El 20% son múltiples Ocurren en las bifurcaciones de la ACM (75%) o en el polígono de Willis Existe mayor probabilidad de desarrollar AMIC ante EI por S. aureus Streptococos alfa hemolíticos y no hemolíticos son otros gérmenes frecuentes

Aneurismas micóticos intracraneales (AMIC) Clínica Cefalea intensa y localizada además de signos de focalización Algunos son asintomáticos y se resuelven con el tratamiento antibiótico instaurado

Aneurismas micóticos intracraneales (AMIC) Diagnostico Angio RM 86% de sensibilidad y 100 % especificidad detecta aneurismas de mas de 3 mm de tamaño Angio TC detecta aneurismas de mas de 5 mm de tamaño TC en caso de sospecha de hemorragia Angiografía de 4 vasos método de elección si se planea cirugía

En general, los AMIC de mas de 7 mm y aquellos formados en el contexto de EI por S. viridans son tributarios de tratamiento quirúrgico Los AMIC no complicados de localización proximal y aquellos del seno cavernoso tienen buena respuesta al tratamiento médico.

MENINGITIS/ABSCESO CEREBRAL La meningitis se presenta en un 16% de los casos, frecuentemente asociados a infección por S. aureus y S. pneumoniae Los abscesos cerebrales son poco frecuentes (3,6%) Cuando se presentan son múltiples Son mas frecuentes en usuarios de drogas IV

MENINGITIS/ABSCESO CEREBRAL Los factores determinantes para su aparición son: Tamaño del émbolo Virulencia del germen Estado inmune Retraso en el inicio del tratamiento

MENINGITIS/ABSCESO CEREBRAL Clínica Rigidez de nuca Cefalea Disminución del estado de conciencia Confusión Letargo Síndrome cerebral agudo ó encefalopatía tóxica

MENINGITIS/ABSCESO CEREBRAL Diagnóstico Meningitis Clínica Punción Lumbar Absceso Pruebas de imagen TC/RM con contraste

Tratamiento Se recomienda realizar tratamiento de 6 a 8 semanas Los abscesos de mas de 2,5 cm son preferentemente de manejo quirúrgico

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