Anemias no hemolíticas HEMATOLOGÍA Anemias no hemolíticas
RETICULOCITOS NORMALES O BAJOS MICROCITOSIS MACROCITOSIS 2
3
Actitud en paciente con anemia ferropénica inexplicada y hemoccult positivo 5
150-200 mg 6 MESES
B12 - FÓLICO
ANEMIA + OTRAS CITOPENIAS + DISERITROPOYESIS
B12 FÓLICO 1-5 mg DÍA 4 MESES 1 mg DIA UNA SEMANA 1 mg SEMANA 4 SEMANAS 1 mg CADA 1-3 MESES B12 1-5 mg DÍA 4 MESES FÓLICO
AZACITIDINA DECITABINA LENALIDOMIDA ATG + CsA TMO
Aplasia medular y mielotísica CAUSAS PANCITOPENIA RETICULOCITOS BAJOS ESTUDIO MO TMO <45 ATG+CsA ALEMTUZUMAB COTRIMOXAZOL VALGANCICLOVIR 17
HEMATOLOGÍA Anemias hemolíticas
Hemólisis extracorpusculares ESPLENOMEGALIA AUTOINMUNE MICROANGIOPATÍA TÓXICOS INFECCIONES 19
Hemolíticas. Membrana 20
Hemolíticas. Membrana 21
Hemolíticas. Hpn 22
Hemolíticas. Enzimopatías 23
Hemolíticas. Drepanocitosis 24
Hemolíticas. Talasemias 25
Síndromes linfoproliferativos HEMATOLOGÍA Síndromes linfoproliferativos
Síndromes linfoproliferativos HEMATOLOGÍA Síndromes linfoproliferativos
Derivan de la MÉDULA ÓSEA Clínica: EXPRESIÓN EN SANGRE PERIFÉRICA Diagnóstico: BIOPSIA/ASPIRADO MÉDULA ÓSEA LEUCEMIA AGUDA SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES LLA (*) LANL/LMA LMC Policitemia Vera Trombocitemia Esencial Mielofibrosis idiopática Mieloma Múltiple Macroglobulinemia de Waldestron MGUS Enf. de las cadenas pesadas 28
Derivan de los GANGLIOS LINFÁTICOS Clínica: ADENOPATÍAS (*) Diagnóstico: BIOPSIA del GANGLIO LINFOMAS SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS Linfoma Hodgkin Linfoma Linfocítico (No Hodgkin) LLC-B LLC-T Leucemia/linfoma T del adulto Leucemia Prolinfocítica Síndrome Sezary Tricoleucemia 29
Derivan de los GANGLIOS LINFÁTICOS Clínica: ADENOPATÍAS (*) Diagnóstico: BIOPSIA del GANGLIO LINFOMAS SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS Linfoma Hodgkin Linfoma Linfocítico (No Hodgkin) LLC-B LLC-T Leucemia/linfoma T del adulto Leucemia Prolinfocítica Síndrome Sezary Tricoleucemia 30
1.a. Linfoma Hodgkin. AP y CLÍNICA CÉL. REED - STERNBERG CD30 CD25 Patognomónica Adenopatías Centrípetas Indoloras Signo HOSTER Lesiones óseas osteoblásticas Síntomas B Síndrome VCS Lesión Renal 31
PREDOMINIO LINFOCÍTICO DEPLECCIÓN LINFOCÍTICA 1.a. Linfoma Hodgkin. CLASIFICACIÓN PREDOMINIO LINFOCÍTICO - Niños varones - Linfocitos pequeños - Adenopatía única - MEJOR pronóstico ESCLEROSIS NODULAR** - Mujeres jóvenes - Cél. Lacunares. Fibrosis - A+Masa mediastínica - MÁS frecuente CELULARIDAD MIXTA* - Edad media - Cél neoplásicas=reactivas - Síntomas sistémicos - Relación > con VEB DEPLECCIÓN LINFOCÍTICA - Edad avanzada - Cél RS y focos necrosis - SíntomasB y diseminación - PEOR pronóstico 32
LINFOMA NO HODGKING SUBTIPO HISTOLÓGICO 1.a. Linfoma Hodgkin. ESTADIAJE I Un sólo Grupo Ganglionar o una sola región Extraganglionar (Ie) II Varios grupos ganglionares, al mismo lado del diafragma. Más de un territorio extralinfático por contigüidad (IIe) III Ambos lados del diafragma III1 ½ superior del abdomen (ganglios portales, celíacos y bazo) III2 ½ inferior del abdomen (ganglios paraaórticos, ilíacos y mesentéricos) IIIs Si se afecta el Bazo (III1s, III2s) IIIe Afectación extralinfática por contigüidad IV Diseminado a órganos extralinfáticos con/sin ganglios (sangre y mo) PRONÓSTICO LINFOMA NO HODGKING SUBTIPO HISTOLÓGICO X Masa Bulki (tto RT) A No síntomas B B Síntomas B 33
ABVD RT 1.a. Linfoma Hodgkin. TRATAMIENTO MOPP ADRIAMICINA BLEOMICINA VINBLASTINA DACARBACINA Estadío IA ABVD RT MOPP 34
1.b. Linfoma No Hodgkin. CLÍNICA y DG LINFADENOPATÍAS indoloras y simétricas SÍNTOMAS B: fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso Prurito (No síntoma B) Esplenomegalia LDH (mal pronóstico) TAC BIOPSIA de MO PET 35
LINFOMA HODGKING ESTADÍO DE LA ENFERMEDAD 1.b. L. No Hodgkin. CLASIFICACIÓN Leucemia/linfoma linfoblástico de precursores B Linfoma linfocítico de células pequeñas /leucemia linfoma B Trisomía 12. CD5 Menor malignidad ¿†? Síndrome de Richter Linfoma linfoplasmocítico o Inmunocitoma Virus Hepatitis C Linfoma de células del manto t(11;14) bcl-1 CD5 Ciclina D1 Mal pronóstico Gran esplenomegalia Poliposis linfomatoide Linfoma Folicular t(14;18) bcl-2 Cél del centro germinal Linfoma MALT Gástrico Helicobacter Gl. Salivares S. Sjögren Tiroideo T. Hashimoto Linfoma de la zona marginal esplénica Linfoma difuso de células grandes bcl-2 bcl-6 Linfoma primario de cavidades VH 8; + frec VIH Linfoma de Burkitt t(8;14) c-myc Más Maligno “Cielo estrellado” VEB PRONÓSTICO LINFOMA HODGKING ESTADÍO DE LA ENFERMEDAD 36
IPI 1.b. Linfoma No Hodgkin. PRONÓSTICO FACT RIESGO 0-1 Bajo 2 Bajo-intermedio 3 Intermedio-alto 4 Alto IPI EDAD > 60 ESTADÍO III Y IV EXTRAGANGLIONAR MEG (ECOG) LDH 37
CHOP Rituximab 1.b. L. No Hodgkin. TRATAMIENTO Ciclofosfamida Adriamicina Vincristina Prednisona CHOP Ac Monoclonal anti CD20 Rituximab 38
Derivan de los GANGLIOS LINFÁTICOS Clínica: ADENOPATÍAS (*) Diagnóstico: BIOPSIA del GANGLIO LINFOMAS SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS Linfoma Hodgkin Linfoma Linfocítico (No Hodgkin) LLC-B LLC-T Leucemia/linfoma T del adulto Leucemia Prolinfocítica Síndrome Sezary Tricoleucemia 39
Infecciones y 2ª Neoplasia Anemia y Trombocitopenia 2.a. LLC-B** Autoinmunidad Infecciones y 2ª Neoplasia Anemia y Trombocitopenia Asintomático CD19 CD20 CD5 Trisomía 12 PRONÓSTICO Evolución a Leucemia Prolinfocítica Síndrome de Richter: posible transformación Linfoma Inmunoblástico tamaño de ganglios y bazo LDH TRATAMIENTO Se inicia si: Síntomas Linfadenopatías deformantes Leucocitosis > 150000 FLUDARABINA CICLOFOSFAMIDA RITUXIMAB 40
Otros SLPC 41
Síndromes mieloproliferativos HEMATOLOGÍA Síndromes mieloproliferativos
Derivan de la Médula Ósea Clínica: EXPRESIÓN EN SANGRE PERIFÉRICA Diagnóstico: BIOPSIA MÉDULA ÓSEA LEUCEMIA AGUDA SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES LLA (*) LANL/LMA LMC Policitemia Vera Trombocitemia Esencial Mielofibrosis idiopática Mieloma Múltiple Macroglobulinemia de Waldestron MGUS Enf. de las cadenas pesadas 43
1. Leucemias agudas 44
LMA / LANL LAL 45
1.a. L. Aguda Linfoblástica. CLÍNICA Síndrome constitucional LINFADENOPATÍAS Y ESPLENOMEGALIA Pancitopenia Anemia Infecciones Hemorragias Síndrome de la Vena Cava Superior Infiltración Meníngea Recidivas SNC** Testicular* Ocular y Pulmonar 46
1.a. L. Aguda Linfoblástica. SUBTIPOS LAL COMÚN O Pre B - Más frecuente - Mejor pronóstico - Buen pronóstico: t(1;19) t(12;21) - Mal pronóstico: t(9;22) t(4;11) FORMA T NULAS FORMA B - Menos frecuente - Peor pronóstico - Traslocación (8;14) - Oncogén c-myc. Tdt (-) 47
1.b. L. Aguda NO Linfobástica FACT. MAL PRONÓSTICO Cromosoma Ph; t(9,11) Enf. Preleucémica (SMD) > 60 años Formas 2ª a QT Aberraciones moleculares Leucostasis Manifestaciones Isquémicas BASTONES DE AUER 48
1.b. L. Aguda NO Linfobástica ARA-C Criterios de Bajo Riesgo t(8;21), inv 16 INDUCCIÓN ARA-C + antraciclina +/- etopósido MANTENIMIENTO ARA-C (citarabina) Riesgo elevado fact. mal pronóstico TMO M3 ATRA 49
Infiltración piel, encías y SNC SUBTIPO FAB % C. Auer Peroxidasa Esterasa PAS Citometría de Flujo Citogenética Clínica M0; no diferenciada 2-3 CD13, 33 M1; sin maduración 20 + CD13, 33, 34, HLA-DR M2; con maduración 25 +++ CD13, 15, 33, 34, HLA-DR t(8;21) gen AML01-ETO M3; promielocítica 10 CD13, 15, 33 t(15;17) gen PML/RAR CID M4; mielomonocítica CD11b, 13, 14, 15, 33, HLA-DR M4Eo; inv 16 Infiltración piel, encías y SNC M5; monocítica t(11;23) M6; eritroleucémica 5 CD33, HLA-DR Fibrosis mo M7; megacariocítica ++ CD33, 41 L1; blastos pequeños 75 LAL preB CD10 (CALLA+) TDT+ t(9;22) y otras Hepatoesplenomegali. Infiltración de SNC y testículos. Adenopatías L2; blastos grandes LAL T FA+, TDT+ CALLA- L3; vacuolado TDT´- t(8;14)
Derivan de la Médula Ósea Clínica: EXPRESIÓN EN SANGRE PERIFÉRICA Diagnóstico: BIOPSIA MÉDULA ÓSEA LEUCEMIA AGUDA SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES LLA (*) LANL/LMA LMC Policitemia Vera Trombocitemia Esencial Mielofibrosis idiopática Mieloma Múltiple Macroglobulinemia de Waldestron MGUS Enf. de las cadenas pesadas
2. Síndromes Mieloproliferativos Crónicos PV MF TE LMC HEMATÍES N N o LEUCOCITOS o PLAQUETAS FOSFATASA ALCALINA LEUCOCITARIA o N FIBROSIS M.O. +++ ESPLEMOMEGALIA + CROMOSOMA PH. - MUTACIÓN JAK2 Hiperuricemia LDH Vit.B12 52
2.a. Leucemia Mieloide Crónica LEUCOCITOSIS MADURA (100000-250000) 30% crisis blástica IMATINIB 400 mg Dasatinib // Nilotinib CROMOSOMA PHILADELPHIA (Cr 22) REORDENAMIENTO bcr-abl 53
2.b. Policitemia Vera EPO N o EPO PRIMARIA SECUNDARIA 54 POLIGLOBULIA SECUNDARIA EPO TUMORES HIPOXEMIA Afinidad Hb-O2 PRIMARIA EPO N o POLICITEMIA VERA 54
2.b. Policitemia Vera. TRATAMIENTO TROMBOSIS † SANGRÍAS AAS ANAGRELIDE ANTI PROLIFERATIVO HIDROXIUREA ÁC. ÚRICO PRURITO ERITROMELALGIA ALOPURINOL CIPROHEPTADINA AAS 55
2.c. Trombocitemia Esencial PLAQUETAS > 600.000 HEMORRAGIA disfuncionants DIAGNÓSTICO POR EXCLUSIÓN HIDROXIUREA ANAGRELIDE 56
2.d. Mielofibrosis Idiopática HEMATOPOYESIS EXTRAMEDULAR (Metaplasia Mieloide Bazo) ANEMIA MIELOPTÍSICA Dacriocitos Leucoeritroblastosis BIOPSIA DIAGNÓSTICA (PAMO blanca) DD con MIELOFIBROSIS SECUNDARIAS HIDROXIUREA TPH 57
Derivan de la Médula Ósea Clínica: EXPRESIÓN EN SANGRE PERIFÉRICA Diagnóstico: BIOPSIA MÉDULA ÓSEA LEUCEMIA AGUDA SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES LLA (*) LANL/LMA LMC Policitemia Vera Trombocitemia Esencial Mielofibrosis idiopática Mieloma Múltiple Macroglobulinemia de Waldestron MGUS Enf. de las cadenas pesadas
3. Gammapatía Monoclonal PARAPROTEINEMIA ORINA Ig MÉDULA ÓSEA MIELOMA +++ G > A > cadenas ligeras Cél. Plasmáticas WALDESTRÖM No o poca M Cél. Linfoplasmocitarias MGUS Cualquiera 59
3a. Mieloma Múltiple. Clínica ASINTOMÁTICA DOLOR ÓSEO** INFECCIONES AFECTACIÓN RENAL VSG Anemia Paraproteinemia INSUFICIENCIA MO HIPERCALCEMIA HIPERVISCOSIDAD Astenia Anorexia Náuseas y vómitos Poliuria Polidipsia Estreñimiento Confusión 60
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4. Diferencias entre MM y GMSi MIELOMA MÚLTIPLE GMSi FRECUENCIA + ++++ SÍNTOMAS, SIGNOS Y COMPLICACIONES Dolor óseo, lesiones óseas, compresión radicular o medular, polineuropatía, infecciones IR, insuficiencia de la mo, hipercalcemia, hiperviscosidad (alteraciones neurológicas, visuales, hemorrágicas, ICC…) Asintomático por definición. No hay anemia, ni insuficiencia renal, ni hipercalcemia ni lesión ósea. PROTEINURIA DE BENCE-JONES ++ Menos frecuente e intensa ÍNDICE DE TIMIDINA TRITIADA > 1 % < 1 % CELULARIDAD PLASMÁTICA EN MO > 10% (criterio menor) > 30% (criterio mayor) < 10% EPIDEMIOLOGÍA Más frecuente en edad media o avanzada 1% de la población > 50 años 10% de la población > 75 años COMPONENTE M Pico monoclonal sérico > 3’5 g/dl si es IgG, 2 d/dl si es IgA, o proteinuria de cadena ligera > 1 g/día (criterio mayor) Pico monoclonal sérico inferior al criterio mayor (criterio menor) Pico monoclonal sérico < 3g/dl Proteinura de Bence-Jones en orina generalmente negativa PRONÓSTICO Malo Bueno TRATAMIENTO Si es asintomático no requiere tto Si tiene manifestaciones clínica QT No requiere tratamiento 25% evoluciona a MM 62