HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA ES UN DOCUMENTO DE CARÁCTER LEGAL CON CRITERIO MEDICO CERTIFICADO. SE INCLUYE TODO EL PROCESO DE SALUD Y ENFERMEDAD DEL PACIENTE. ES UNA HERRAMIENTA CLAVE PARA EL MEDICO.
CONTENIDO Datos generales Síntoma principal ( motivo de consulta) HEA FOG IOAS (ROAS) Antecedentes personales patológicos. Antecedentes hospitalarios, quirurgicos,traumatic os. Antecedentes inmunoalergicos Antecedentes no patológicos Antecedentes familiares Examen físico.
Datos Generales Nombre Sexo Edad Lugar y fecha de nacimiento Lugar de residencia Raza Religión Estado civil Escolaridad Ocupación Informante Credibilidad Fecha y hora de elaboración Historiador Numero de expediente
Síntoma Principal Cronología Sitio Cualidad Cantidad(intensidad, frecuencia, numero, volumen, extensión o tamaño, duración, grado de deterioro de la función) Condición que lo produce Condiciones que lo agravan. Condición atenuante Relacionado con otros síntomas. Actitud del paciente Médicos consultados y resultado del tratamiento.
Funciones Orgánicas Generales Apetito Sed Micción Defecación sueño Peso Talla Perímetros corporales
INTERROGATORIO POR ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS
S N C Paresia Parestesia Parálisis temblor Mareo Vértigo Lipotimia convulsiones
Cabeza Cefalea Alopecia Traumas Masas ectoparásitos
Ojos Escotomas Fosfenos Fotofobia Uso de lentes Diplopía Dolor Lagrimeo (epifora)
Oídos Zumbidos( tinitus) Otalgia Otorrea Hipoacusia Vértigo Traumas otorragia
Nariz Traumas Epistaxis Rinorrea Prurito Alteraciones olfatorias Obstrucción nasal
Boca y Garganta Disfonía Disfagia Odinofagia prótesis Gingivorragia Halitosis Queilitis queilosis
Cuello Tumoración Masas Dolor Bocio Rigidez de nuca
Respiratorio Tos Expectoración Disnea Dolor pleurítico Disfonía hemoptisis
Cardiovascular Palpitaciones Disnea Palidez ortopnea Dolor precordial Edema lipotimia
Digestivo Anorexia Disfagia Nauseas Vómitos Estreñimiento Tenesmo pirosis Disfagia Distensión abdominal Hematemesis Melena Diarrea Ictericia acolia
Genitourinario Poliuria Dolor lumbar ETS Polaquiuria Disuria Piuria Hematuria Masa inguinal Nicturia Oliguria Anuria Incontinencia Traumas Secreciones Cálculos prurito
Osteomuscular Calambres Artralgias Mialgias Lumbalgias Fracturas Deformidad articular rigidez
Hematológico Anemia Palidez Equimosis Petequias Epistaxis gingivorragia
Piel y faneras Cicatrices Alopecia Ictericia Petequias Equimosis Prurito Alteración en las uñas ulceras
endocrino Nerviosismo Temblor Poliuria Intolerancia al calor Intolerancia al frio Polifagia polidipsia
Antecedentes HQT Se coloca información sobre las intervenciones quirúrgicas, el numero de hospitalizaciones y la cantidad de veces que ha sufrido algún tipo de trauma
Antecedentes Inmunológicos Información sobre el esquema de vacunación, alergias de algún tipo, hipersensibilidad a medicamentos o alimentos
APNP Nacimiento Complicaciones Grado de escolaridad Ajuste temperamental Ajuste social Ajuste marital Ajuste sexual Ajuste laboral Vivienda Deposición de excretas Agua potable Animales en el hogar Hábitos dieta
Antecedentes Familiares ETV ETH HTA Asma Obesidad Diabetes Artritis gotosa Cáncer Epilepsia Enfermedad cardiaca TBC ETS Hepatitis Neumonía Paludismo Enfermedad mental Muerte en núcleo familiar Antecedentes Familiares
EXAMEN FISICO
Apariencia General Edad y sexo Aspecto físico Orientación Estado nutricional Biotipo Colocación Vestimenta Higiene cooperación
Signos Vitales Presión arterial Pulso Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura
cabeza Normocefalo Color de cabello Implantación Alopecia Masas Hundimientos Ectoparásitos Dolor a la palpación
Ojos Simetría de las cejas Ptosis Edema palpebral Simetría de los ojos Conjuntivas palpebrales Tinte ictérico Isocoria, anisocoria Reflejos Movimientos oculares Campimetría Fondo de ojo
Oídos Simetría de las orejas Pabellones auriculares Implantación Adenopatías Cerumen Descripción de la membrana timpánica
Nariz Simetría Rectitud Tabique nasal Secreciones Cornetes Dolor a la palpación de los senos paranasales Frontales y maxilares
Boca Simetría Hidratación Comisuras labiales Queilitis Queilosis Gingivorrea Dentadura estomatitis Desviación de la lengua Movimientos Paladar duro y blando Úvula Reflejo nauseoso Hiperemia en la mucosa
Cuello Simetría Movilidad pasiva y activa Regurgitación yugular Adenopatías Tráquea bocio
respiratorio Simetría del tórax Manchas y cicatrices Signo de extravasación sanguínea Movimientos respiratorio regular Músculos accesorios Expansibilidad torácica Percusión Murmullo vesicular Ruidos patológicos o adventicios
Corazón Choque de punta R1 Y R2 R3 Y R4 Soplos Arritmias
Abdomen Simetría Plano o globoso Masas Circulación colateral Cicatrices Ruidos intestinales Masas o adenopatías en región inguinal Onda ascítica Órganos, hígado, riñones y bazo
Extremidades Simetría Cicatrices Masas Ulceras Petequias Edema equimosis
Examen Neurológico
Examen Neurológico Conciencia( Glasgow) Funciones corticales superiores Pares craneales Motor fuerza Tono Sensibilidad Pruebas vestíbulo- cerebelosas Reflejos Signos meníngeos