UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMAN FACULTAD DE MEDICINA APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMA COMISIÓN 4 DRA: ANA TIRABOSCHI

Caso clínico: 1ra entrega Nicolás, de 18 meses de vida, esta cursando el cuarto día de varicela. La mamá lo trae porque hoy presento desde la mañana 4 picos febriles, esta muy decaído. Hay edema peri orbitario derecho, impresiona doloroso. Al examen clínico: regular estado general, febril (38,5º). Se observan lesiones versículo-papulosas, algunas con liquido claro, en distintos estadios, distribuidas en cara, tronco y miembros inferiores.

Varicela

El paciente se encuentra cursando el 4º día de varicela por lo tanto habría que diferenciar si la clínica que presenta corresponde a la varicela u otro cuadro clínico. Para ello hay que conocer que la varicela presenta: _Picos febriles cada 6 hs. _Se acompañan de brotes de lesiones versículo-papulosas. El periodo exantemático dura de 1 a 7 días, encontrándose lesiones en distintos estadios. _Aparecen primero en la cara, tronco y miembros (forma centrifuga) _Y que pude presentar distintas complicaciones como:

Complicaciones: En piel por gérmenes piógenos: Celulitis Abscesos cutáneos Impétigo, etc. En oído: Otitis media supurada. En vías respiratorias: Neumonía Bronconeumonía En sistema nervioso: Meningoencefalitis Ataxia cerebelosa Cerebelitis, etc.

Por lo tanto el que nuestro paciente presente 4 picos febriles en la mañana, este muy decaído, impresione doloroso y al examen clínico presente: regular estado general, y este febril (38,5º), puede significar que este presentando una de las complicaciones mas frecuentes de la varicela ,que son las infecciones sobre agregadas de piel.

Dentro de las complicaciones, la sobreinfección bacteriana de las lesiones de piel son las más frecuentes, siendo el impétigo la forma de presentación más común, Los agentes frecuentemente vinculados son: estafilococo aureus y estreptococo pyogenes. El hecho que se produzca este tipo de infección puede significar que el niño presenta factores predisponentes como inmunodepresión , mal nutrición, bajo nivel socioeconómico, deficientes medidas higiénicas, etc.

2da entrega Niño eutrófico. Antecedentes perinatológicos: normales. Heredofamiliares: sin relevancia. Personales patológicos: bronquiolitis (3º mes de vida). Vacunación completa, incluida la antigripal. Con respecto a la lesión de la cara, se presenta como una placa dolorosa, edematosa, rubicundez en la zona bipalpebral derecha. No permite la apertura del ojo. Se solicitan: Análisis de laboratorio. Hemocultivo (2). Internación, con tratamiento antibiótico empírico. Interconsulta con Oftalmología.

Clínicamente el paciente presenta un cuadro de celulitis facial, por lo cual habría que realizar diagnostico diferencial entre dos cuadros : Celulitis Orbitaria o Celulitis Periorbitaria. Es importante diferenciar dichas entidades clínicas ya que los gérmenes involucrados son diferentes, el tratamiento es mas prolongado y las complicaciones son mas graves en la celulitis orbitaria . Se debe solicitar : antecedentes nutricionales, inmunológicos, laboratorio (hemograma, formula leucocitaria, VSG), hemocultivo e interconsulta con oftalmología.

Celulitis periorbitarías Celulitis Orbitarias: Celulitis Facial: Proceso infeccioso que se localiza en la cara. Se caracteriza por infiltración de la piel, con enrojecimiento de la misma, acompañada de dolor y compromiso general infeccioso. La etología más frecuente es el stafilococo y en los menores de 5 años se incluye el haemophilus. En nuestro caso puede presentarse como: Celulitis periorbitarías Celulitis Orbitarias:

Celulitis periorbitaria orbitaria

Celulitis periorbitarias Celulitis orbitarias Celulitis periorbitarias Postseptal Secundaria a sinusitis y procesos dentarios. Gérmenes mas frecuentes: -estafilococo aureus. -estreptococo b hemolítico del grupo A. -haemophilus b -gérmenes aerobios de la boca Preseptal Secundaria a traumatismo o bacteriemia Gérmenes mas frecuentes: 2ª a traumatismo: estafilococo aureus, (gram+)estreptococo pyogenes (gram+) 2ª a bacteriemia: neumococo (gram+), haemphilus

Hallazgo C. Preseptal C. Orbitaria Edad Lactantes(bacteriemia) y niños Niños y adolescentes Edema palpebral Presente Movimientos oculares Sin afección Comprometidos Fiebre Puede estar presente Cefalea No Sí Alteración de la visión Estado tóxico Poco frecuente Variable Proptosis

TRATAMIENTO: Dada la gravedad del cuadro y las posibles complicaciones que puede tener se decide internar al paciente. TRATAMIENTO EMPIRICO CEFUROXIMA 150 mg/ kg/ día, se puede adicionar CLINDAMICINA 30 mg/ kg/ día o METRONIDAZOL 30 a 35 mg/ kg / día, o AMPICILINA SULBACTAN 200 mg / kg/ día. También puede utilizarse CEFTRIAXONA de 50 a 100 mg/ kg / día. La medicación deberá mantenerse por vía endovenosa hasta que el ojo recupere casi la normalidad, sobre todo si se sospecha compromiso meníngeo hasta descartar el mismo.

3ra entrega Laboratorio: Hto: 35% Hb:10% Glóbulos blancos 11.600, Cayados 3%, Nuetrofilos 75%, Linfocitos 20%, Monocitos 2% VSG TRATAMIENTO EMPIRICO Ceftriaxona 80 mg/kg/día Clindamicina 40 mg/kg/día Mupirocina tópica Baño con clorehexidina Interconsulta con oftalmología : movilidad ocular conservada. Hemocultivo: informe parcial: cocos + A las 48 horas de internación no presenta fiebre, hay mejoría clínica , con disminución del tamaño de la placa de celulitis. Hemocultivo: informe final: estreptococos pyogenes. Cumple 7 días de internación. Completa tratamiento oral ambulatorio. Diagnostico final: Varicela Celulitis periorbitaria

Bibliografía: www.sap.org.ar Infectologia Pediátrica. Hugo Paganini Tratado de pediatría. NELSON Enfermedades Infecciosas Olga B Raimondo y colaboradores. Primera edición- Tucumán 2010