CASO CLÍNICO Acudió a nuestra consulta paciente del sexo masculino, de 53 años de edad, con una dermatosis diseminada a cabeza, tronco, extremidades superiores e inferiores, a Nivel del pabellón auricular izquierdo, codo y dorso de la mano derecha, así como en caras laterales de pelvis, glúteos y ambas rodillas. Era bilateral y asimétrica. Se caracterizaba clínicamente por la presencia de numerosas lesiones hemiesféricas de diferentes tamaños (0.2 a 2.5 cm de diámetro), de bordes bien definidos, superficie blanquecina, con telangiectasias y eritema perilesional. En el dorso de la mano derecha se observa una exulceración con secreción seropurulenta.

La evolución era crónica y dolorosa La evolución era crónica y dolorosa. Al interrogatorio el paciente refirió haber iniciado 5 años antes con «bolitas» en articulaciones de las manos, las cuales eran asintomáticas. Al transcurrir el tiempo éstas aumentaron en número y tamaño, afectaron otras regiones corporales provocando dolor y limitación para realizar actividades cotidianas. No recibió tratamiento específico para esta dermatosis.

Estudio médico general Veintiocho años atrás le diagnosticaron hiperuricemia, lo trataron de forma irregular con uricosúricos y analgésicos. Cinco años previos a su consulta en este Centro desarrolla artritis gotosa, por lo que le prescriben antiinflamatorios no esteroideos y alopurinol; además, refiere padecer de hipertensión arterial sistémica, de 10 años de evolución, tratada con captopril. Dos años atrás estuvo hospitalizado por insuficiencia renal crónica, por lo que le realizaron diálisis peritoneal y desde entonces ha sido controlado y tratado por la misma. Con los datos clínicos anteriores se hizo………

Con los datos clínicos anteriores se hizo el diagnóstico clínico presuntivo de tofo gotoso, por lo que se inició un plan de estudio, solicitando biometría hemática, química sanguínea completa, examen general de orina, depuración de creatinina y proteínas en orina de 24 horas, electrólitos séricos, determinación de ácido úrico sérico, así como radiografías de los sitios afectados.

RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Estudio realizado Biometría hemática Hemoglobin 10.6 mg/dL Hematócrito 33% VCM 79.3 fL HCM 22.3 pg/célula Leucocitos 8,500/mm3 Plaquetas 201,000/mm3 Linfocitos 32% Monocitos 0.4% Neutrófilos segmentados 56% Química sanguínea Glucosa 78 mg/dL Sodio 142 mEq/L Creatinina 1.63 mg/dL Potasio 3.9 mEq/L Ácido úrico 8.9 mg/dL Calcio 7.6 mg/dL TGO 21 U/L TGP 16 U/L Examen general pH 7.0 de orina Densidad: 1.001, color amarillo claro Proteínas 2.1 mg/dL Leucocitos 3-4 x campo, Células epiteliales: + Ácido úrico en orina 1.5 g en orina de 24 horas Depuración de creatinina en orina de 24 horas 80 mL/min

CASO CLINICO 2 Paciente de 37 años de edad que consulta por dolor lumbar. Sin antecedentes patológicos de importancia. Refiere inicio de los síntomas desde hace aproximadamente 10 años, localizados en raquis, con predominio de sus molestias en zona lumbar y cervical. Al comienzo, sus síntomas fueron molestias vagas, pero luego el dolor lo refirió con intensidad 8/10. Durante estos años no consultó a ningún facultativo, salvo en los últimos meses previos a la primera consulta en los que el dolor fue más intenso, siendo tratado con AINES con mejoría sintomática parcial. El dolor lumbar y cervical fue de ritmo claramente inflamatorio llegándolo a despertar durante el reposo nocturno y se acompañó de rigidez matinal de 3 horas, atenuándose parcialmente con su actividad laboral (albañil).

Fue nuevamente examinado Fue nuevamente examinado. Persistía francamente sintomático, sin cambios respecto el examen de la primer consulta. Había sido despedido de su trabajo debido a su incapacidad secundaria a su patología de base. Se rotó diclofenac a indometacina 100 mg supositorios a la noche y la prednisona 10 mg a 12 mg de deltisona por falta de respuesta. Se indico la toma de Ibandronato 150 mg mensuales.

Dado el franco compromiso inflamatorio, evidenciado por el dolor de ritmo inflamatorio y la rigidez matinal > a 3h que no responde a esteroides ni antiinflamatorios, se inició tratamiento con infliximab a razón de 5 mg/kg/dosis en semanas 0, 2, 6 y luego cada 8 semanas en el mes de septiembre de 2010. La dosis total es de 300 mg/dosis (3 ampollas) y la duración del tratamiento es a determinar según evolución clínica. La respuesta clínica fue muy buena. El paciente ha abandonado los antiinflamatorios y los corticoides.

Al examen físico el paciente evidenció cifosis marcada, disminución de la expansión torácica, distancia nuca-pared de 12 cm y test de Chobert positivo (excursionó de 10 a 11 cm ) lo que documentó el franco compromiso axial. No había soplo que indique compromiso valvular aórtico. En rx se observó sacroileitis grado IV, sindesmofitos en columna cervical, Rx de tórax con leve ensanchamiento mediastínico, EKG normal, orina completa normal, ERS 25 mm 1h, HIV-, urea 44, creatinina 1,20, tgo 56, tgp 114 (probablemente secundario a la ingesta crónica de antiinflamatorios). Actualmente la distancia nuca-pared es de 10 cm, distancia trago-pared: 20 cm, Chobert excursiona 2,5 cm, distancia dedo-piso 33 cm, rigidez matinal de ½ hora, lateralización de columna lumbar a la izquierda 4,5 cm, lateralización a la derecha 8 cm, rotación de columna cervical a la derecha 80 cm, a la izquierda 85 cm.

Al inicio del tratamiento su rigidez matinal bajó a 1h Al inicio del tratamiento su rigidez matinal bajó a 1h. Dado que los pacientes con espondilitis anquilosante con compromiso axial puro sin artritis periférica suelen tener valores normales de PCR y ERS, se utilizan otros parámetros para medir su actividad inflamatoria. Entre ellos, el más importante es el BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index). El BASDAI actual del paciente es de 2,75, mientras que cuando le fue denegado el infliximab se registró un BASDAI de 5,5 el día 4/3/11. El paciente, con el tratamiento recibido, ha recuperado su trabajo de albañilería. Laboratorio de junio de 2011: bl 5600 (n54, l 39, m7), hto 39, tgo 35, tgp 46, fal 216, bt 0,6, bd 0,1, bi 0,5. ERS 20 mm 1h, hb 12,8. Tratamiento: Infliximab a razón de 5 mg/kg cada 8 semanas (3 fco ampollas), AINE en caso de dolor.