Historia Clínica Medicina Legal Dr. Florentino García Pérez Jovan Edel Gijón Martínez Medicina Legal

Es el relato escrito de lo que le ha sucedido al paciente durante su permanencia en el hospital o centro de salud obtenidos del interrogatorio del paciente y el examen físico (NOM-004-SSA3-2012) Forma parte del expediente clínico Documento medico-legal

Antecedentes históricos

1916 El hospital presbiteriano de Nueva York inicia un sistema de historia clínica única En 1918 el Consejo Estadounidense de Cirujanos formulo los «Requerimientos Mínimos de Estándares» En 1952 esta labor la asumió la Comisión Conjunta para la Acreditación de Hospitales

Composición de la historia clínica SECCION DE ENFERMERIA Cuadro clínico Anotaciones de la enfermera SECCION SOCIOLOGICA Datos de identificación Informes de servicio social SECCION MEDICA Interrogatorio o anamnesis Examen Físico Resumen Diagnósticos Tentativos Diagnósticos Finales Tratamiento Sugerido Notas de evolución Firma del examinador Otros informes

Ficha de identificación Nombre Edad de la paciente Domicilio Teléfono Ocupación Religión Estado civil Tipo de interrogatorio

Antecedentes heredofamiliares DM, HAS, cardiopatía, malformaciones congénitas, padecimientos mentales, etc. Causas de defunciones y fechas Tuberculosis en la paciente o en algún pariente cercano.

Antecedentes personales no patológicos Alimentación Habitación Animales domésticos Lugar de deposición de excretas Agua de ingesta Hábitos higiénicos Inmunizaciones Alcoholismo y/o tabaquismo Otras toxicomanías

Antecedentes personales patológicos Quirúrgicos.. Traumáticos. Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido Alérgicos y transfusionales. Enfermedades actuales Enfermedades eruptivas de la infancia: Rubéola, varicela, etc.

Padecimiento actual Fecha y características de su aparición, y desarrollo cronológico de los síntomas. Análisis de cada síntoma: fecha de inicio, causa que lo precipito, su naturaleza, severidad, localización, hora en que aparece, duración, persistencia o intermitencia, relación con otros síntomas

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Terapéutica empleada Es útil conocer qué medicamentos se han utilizado con anterioridad No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces. La paciente se afecta psicológicamente cuando observa que se insiste en una misma prescripción sin resultados

Examen Físico NARIZ Apariencia externa Mucosa nasal Tabique nasal Permeabilidad fosas Olfato BOCA Labios Mucosa Encías Dientes Lengua Amigdalas Paladar Aliento Sentido del gusto CABEZA Tamaño Forma Movimiento Deformidades Piel cabelluda Vasos temporales (tortuosidad, esclerosis) Apofisis mastoides (dolor, tumefaccion) OJOS Orbitas (exoftalmos, enoftalmos, movimientos, estrabismos, nistagmus) Parpados Pupilas (tamaño, forma, simetría, reacción a la luz) Conjuntivas (color, inyección de vasos) Esclerótica Fondo de ojo Visión CARA Expresión Deformidades Anormalidades de la piel Simetría (parálisis) Tics Hinchazón y dolor a nivel de senos óseos CUERPO COMO UN TODO Sexo Edad aparente y cronológica Estado de nutrición y desarrollo físico Tipo constitucional Peso, talla, temperatura, pulso, presión arterial, Actitud PIEL Textura Color Erupciones (localización, distribución, tipo de lesión) Cicatrices Edema Mixedema Sensibilidad GENITALES EXTREMIDADES Piel Uñas Vasos sanguíneos Articulaciones Reflejos ABDOMEN Piel (erupciones, distribución pilosa, contorno, cicatrices) Contorno Abultamientos Peristalsis Rigidez localizada Dolor generalizado o localizado Masas anormales Hernias Distención CUELLO Tamaño Forma Movilidad Ganglios linfáticos Glándula tiroides Arterias y venas TORAX Piel (lesiones, cicatrices, distribución pilosa) Mamas (pezones y masas palpables) Tamaño Forma Simetría Diámetro Pulmones

Resumen Una síntesis breve y lógica de los aspectos mas importantes que puedan extraerse de la historia clínica, examen físico, análisis de laboratorio, siendo este de gran utilidad para llegar a un diagnostico correcto

Diagnósticos tentativos A partir de los datos recabados se intenta arribar una conclusión; se registra el diagnostico mas probable y se indican otros mas posibles Diagnóstico Final

Tratamiento Notas de evolución Firma Otros informes

Aspectos Legales Documento de potencial valor legal. EPICRISIS Por orden judicial A solicitud del PX c/ autorización de un medico por escrito A solicitud del medico para continuar con el TX del PX A solicitud de una institución de seguros. Documento de potencial valor legal. Propiedad del hospital. Se elabora y se conserva para beneficio del enfermo.

Interrogatorio Examen Físico POSITIVOS NEGATIVOS

Diagnósticos y Tratamiento La evolución del caso, los resultados de los exámenes complementarios y la respuesta al tratamiento permiten definir y precisar la lista de posibilidades diagnosticas ¿Tuvo dolor?

Valor probatorio de la Historia clinica Mittermayer: «probar consiste en el conjunto de motivos productores de certidumbre» Manzini: «La prueba penal es la actividad procesal inmediata dirigida al objeto de obtener la certeza jurídica, según el criterio de la verdad real acerca de la imputación o de otra afirmación o negociación que interese a una providencia del juez»

Carácter de prueba documentada Prueba documental Prueba preconstituida Su objetivo es que sirvan como elemento probatorio en un posible litigio Prueba que inicialmente no tiene ese carácter Son los docs. Que no adquieren valor probatorio al momento de elaborarse sino posteriormente Carácter de prueba documentada Indicio