Neumonías adquiridas en la comunidad Marta Espina/Sergio Blanco R2 MFyC

Definición La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar. Para su diagnóstico se requiere: Un cuadro clínico compatible (dos de los siguientes síntomas: Fiebre, escalofríos, aparición de tos o empeoramiento de la tos crónica con aumento o cambio del color del esputo, dolor pleurítico, disnea Lesión radiológica aguda no explicable por otra causa Son criterios excluyentes de NAC: Pacientes inmunocomprometidos Neumonías por aspiración Pacientes internados en residencias o asilos Neumonía nosocomial (la que aparece después del cuarto día de ingreso en un hospital o hasta diez días después del alta) Pacientes con fibrosis quística o TBC

Epidemiología Incidencia: 5-11% Varones, edades extremas de la vida, invierno Factores de riesgo: Alcohol y tabaco Malnutrición Uremia EPOC Necesidad de ingreso en UVI: Variable (diferencia de acceso a AP) Aumenta con la edad UVI: 1,2 a 10% Mortalidad 1 al 5% en ambulatorios 5,7 y 14% hospitalizados 34-al 50% UVI La mortalidad a largo plazo es elevada (8% a los 90 días, 21% al año y 36% a los 5 años)

Etiología EPOC ( similar a la población general) Institucionalizados H. Influenzae Moxarella Neumococo Enterobacterias, Pseudomona aeruginosa e infecciones mixtas están en aumento Institucionalizados Neumonía por aspiración, H. Influenzae, BGN, S. Aureus Estudio prospectivo en el Reino Unido no se observaron diferencias etiológicas Ancianos (no estudios concluyentes) Haemophilus influenzae Neumonía por broncoaspiración

Manifestaciones clínicas Neumonía típica Neumonía atípica Febril de inicio brusco Tos productiva Dolor torácico pleurítico Consolidación al examen físico Radiología con condensaciones alveolares Etiología: Neumococo, H. Influenzae, Bacilos Gram - Subfebril insidiosa Tos seca Polimialgias, cefalea Sin hallazgos a la exploración física Radiología con patrón intersticial Etiología: M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, virus

Diagnóstico Clínica Historia y exploración física Pruebas complementarias Hemograma y bioquímica Radiología: La resolución radiológica puede tardar 4 semanas (menores de 50 años y sin enfermedad previa) y 12 semanas (mayores de 50 años o con enfermedad previa) Cultivo de esputo y Gram (Baja sensibilidad y especificidad. Sólo si se requiere identificación del microorganismo por fallo del tto inicial) Hemocultivos (sólo si se requiere ingreso hospitalario) Antigenuria (Legionella/Neumococo, sólo si hay riesgo) La British Thoracic Society no recomienda realizar de forma rutinaria pruebas complementarias en pacientes adultos sanos sin factores de riesgo ante NAC, a excepción de cuando haya dudas diagnósticas o pacientes con evolución desfavorable

Diagnóstico diferencial TEP Insuficiencia cardíaca Carcinoma broncogénico Linfoma pulmonar Fibrosis pulmonar Neumonitis tóxica o drogas Bronquiolitis obliterante Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, beriliosis) Neumonitis por hipersensibilidad Vasculitis sistémicas Aspergiliosis broncopulmonar alérgica

Manejo de las neumonías Escalas pronósticas: PSI (Pneumonia Severity Index) CURB/CURB65/CRB65 ATS/IDSA (para ingreso en UVI) SMART-COP (para ingreso en UVI) SCAP (para predecir mortalidad)

Escala CURB65

Escala CRB65

Tratamiento Hasta un 70% de las neumonías se tratan a nivel ambulatorio, correspondiendo éstas a los grupos pronósticos de FINE I y II y algunos del grupo III Muy importante el inicio precoz del tratamiento de forma empírica para disminuir la gravedad de los síntomas y complicaciones potencialmente mortales Elección del tto: Sospecha etiológica Factores de riesgo Situación clínica Resistencias a antibióticos

Pautas para NAC sin factores de riesgo BTS 2009; Anderson 2008; Durrington 2008; ICSI 2006; Mandell 2007 Amoxicilina vo 1g/8h 8-10 días. Algunas guías basadas en opinión de expertos recomiendan añadir Azitromicina (vo 500 mg/24h 3-5 días) o Claritromicina (vo 500mg/12h 12 días) bien desde el inicio (Menéndez 2010) o bien a las 48-72 horas si persiste la fiebre Cefuroxima vo 500/12h En alérgicos a B-Lactámicos: Levofloxacino vo 500-750mg/24h o Moxifloxacino 400mg/24h 7 días Si existe sospecha de neumonía atípica: Macrólidos

Pautas para NAC con factores de riesgo o gérmenes no habituales Amoxiclavulánico vo 1000/125mg 2/12h Levofloxacino vo 500-750mg/24h o Moxifloxacino vo 400mg/24h 7 días En pacientes con sospecha de broncoaspiración: Amoxiclavulánico vo 1000/125mg 2/12h

En un metaanálisis (Mills 2005) se encontró que no hay diferencias significativas en relación a la curación de pacientes con NAC no grave con la utilización de B-Lactámicos en comparación con los AB con cobertura frente a gérmenes atípicos En una revisión Cochrane (Bjerre 2009) se concluye que no hay estudios suficientes de calidad para poder realizar recomendaciones en la elección del AB adecuado en pacientes ambulatorios con NAC

Otras medidas Reposo Antitérmicos o analgésicos Hidratación No utilizar antitusígenos de forma rutinaria Todo paciente con neumonía debe ser reevaluado clínicamente en 48-72 horas (ICSI 2006) periodo en el que el tto AB no debe ser modificado a menos que haya empeoramiento o datos microbiológicos de sensibilidad a AB que así lo indiquen

Respuesta al tto Respuesta clínica temprana Respuesta clínica tardía (después del 3º día) Deterioro clínico que exige reevaluación: Diagnóstico erróneo (neoplasia, TEP, vasculitis, neumonitis por fármacos, hemorragia pulmonar) Tto incorrecto (dosis infraterapéutica, inadecuada cobertura) Necesidad de ingreso hospitalario