Dr. José Luis Salas Jerez jsalas@medicos.cr 2208-8511 8382-8098 La Entrevista Psiquiátrica, Historia Clínica (HC), Examen del Estado Mental (EEM) Dr. José Luis Salas Jerez jsalas@medicos.cr 2208-8511 8382-8098

Los trastornos mentales Neurociencia es la ciencia básica de la psiquiatría Describe los siguientes mecanismos: Obtener información del mundo interno y externo Analizar la información y Ejecutar la mejor respuesta Los trastornos psiquiátricos son resultado de problemas con estos mecanismos

DEPRESIÓN: UNA CAUSA IMPORTANTE DE INCAPACIDAD EN TODO EL MUNDO Carga en los años de vida ajustados por incapacidad (DALYs, por sus siglas en inglés) Rango 20001 Estimado 20202 1 Infecciones respiratorias de vías bajas Enfermedad cardiaca isquémica 2 Condiciones perinatales Depresión mayor unipolar 3 VIH/SIDA Accidentes de tránsito 4 Enfermedad cerebro vascular 5 Enfermedades diarreicas Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 1World Health Report 2001. Mental Health: New Understanding. New Hope. Geneva, World Health Organization, 2001. 2Murray CJL, Lopez AD, eds. The Global Burden of Disease. Boston: Harvard University Press; 1996.

Depresión—Impacto Económico Costo de la depresión en los EU estimado en $43.7 billónes (dólares de 1990) Ausentismo Costos Directos (hospitalizados, consultas, y cuidados a pacientes) Medicamentos 25% 17% Costos Directos = $12.4 billones por año Costos Indirectos = $31.3 billones por año 3% 27% 28% Mortalidad Disminución de la Productividad Análisis basado en la prevalencia de los costos directos de la depresión incluyendo los costos directos de cuidados médicos, psiquiátricos, y farmacológicos; costos por mortalidad por suicidios relacionados a depresión y los ocasionados por la morbilidad (incluídas la falta de productividad y ausentismo laboral). Greenberg 1993.

FUNCIONAMIENTO FISICO EN LA DEPRESION Y EN OTRAS ENFERMEDADES CRONICAS 100 80 60 40 20 65.8 71.2 77.6 79.0 80.6 81.5 86.4 88.1 Predicted (adjusted) mean physical functioning score Advanced CAD Angina Depressive symptoms Back problems Arthritis Diabetes Hypertension No condition Patients with depression have significantly greater impairment of physical functioning than do patients with other chronic illnesses, including arthritis, diabetes, and hypertension, based on physical functioning scores (with a score of 100 denoting perfect functioning). Physical functioning includes participating in sports, stair climbing, walking, dressing, and bathing1 Only those patients with advanced coronary artery disease and angina had greater impairment of physical functioning than patients with depression Reference: 1. Wells KB, Stewart A, Hays RD, et al. The functioning and well-being of depressed patients: results from the Medical Outcomes Study. JAMA. 1989;262:914-919. Wells et al. JAMA. 1989.

Depresión—Comorbilidad por Ansiedad Los pacientes que cursan con Trastornos de Ansiedad presentan frecuentemente depresión en algún momento de sus vidas Trastorno de Estrés Posttraumatico Trastorno de Pánico TOC Depresión 48% de pacientes con TSPT Hasta el 65% de pacientes con trastornos de Pánico* 67% de pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo TAG Trastorno de Ansiedad Generalizado 42% de los pacientes con Trastorno de Ansiedad generalizado 34% a 70% de pacientes con Trastorno de ansiedad social *Cifras para Trastorno de Pánico y Depresión no especificadas como de toda la vida DSM-IV-TR™. Kessler 1995; DSM-IV-TR™ 2000; Brawman-Mintzer 1993; Rasmussen 1992; Stein 2000; Van Ameringen 1991; Wittchen 1999.

Major depression (DSM IV-TR) 5 or more….. decreased interest / pleasure * depressed mood * reduced energy / fatigue weight gain / loss insomnia / hypersomnia feeling worthless / inappropriate guilt psychomotor changes (agitation or retardation) poor concentration / indecisiveness recurrent thoughts of death / suicide ideation or attempt or plan * At least one of these two symptoms required for diagnosis of MDE

La Entrevista Psiquiátrica Obtiene información para un diagnóstico provisional y un plan de tratamiento, usando una perspectiva Biopsicosocial. La entrevista psiquiátrica persiste como el vehículo esencial para la evaluación del paciente psiquiátrico.

La Entrevista Psiquiátrica El paciente explica aquello que le preocupa en el contexto de una relación médico-paciente confidencial.

La Entrevista Psiquiátrica El médico escucha y responde, en un intento de conseguir el mejor entendimiento posible de los problemas del paciente en su contexto cultural y ambiental.

La Entrevista Psiquiátrica Pone en marcha estrategias que faciliten un intercambio libre y espontáneo de información con el paciente y una vez finalizada la entrevista llega a una formulación diagnóstica de los problemas del paciente.

La Entrevista Psiquiátrica Cuanto más precisa sea la evaluación diagnóstica, más acertada será la estrategia terapéutica

La Entrevista Psiquiátrica Obtiene los rasgos descriptivos de los diagnósticos psiquiátricos, que se detallan en el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 1994). La entrevista psiquiátrica abre la puerta a la comprensión multidimensional del paciente como persona.

La Entrevista Psiquiátrica • Los rasgos psicológicos del paciente. • Cómo se relaciona el paciente con su entorno. • Las influencias sociales, religiosas y culturales significativas en su vida. • Las motivaciones conscientes e inconscientes de su conducta. • Los puntos fuertes y débiles del Yo del paciente.

La Entrevista Psiquiátrica • Las estrategias de afrontamiento que utiliza. • Los mecanismos de defensa predominantes y las situaciones en las que se emplean. • El apoyo y la red social con que cuenta el paciente. • Los puntos vulnerables del paciente. • Las áreas de aptitud y los logros del paciente.

La Entrevista Psiquiátrica Primer contacto Tiempo Espacio Anotaciones Interrupciones Acompañantes Secuencia

Etapas iniciales de la entrevista psiquiátrica Información general Motivo de la llamada Localización del paciente Cómo se puede contactar con el paciente Motivos de consulta actuales

Etapas iniciales de la entrevista psiquiátrica Nombre y número de teléfono de quien le ha enviado Historia terapéutica Trastornos médicos actuales Expectativas del paciente sobre el tratamiento Evaluación de la urgencia Nombre y número de teléfono del médico general

Etapas iniciales de la entrevista psiquiátrica Expectativas Tiempo para la evaluación Coste de la evaluación Propósito de la evaluación Disponibilidad del psiquiatra para llevar a cabo el tratamiento

Fases de la Entrevista Psiquiátrica Inicial Motivo de consulta Enfermedad actual Sentimientos sobre acontecimientos importantes

Fases de la Entrevista Psiquiátrica Media El paciente como persona Historia familiar multigeneracional Condiciones de vida actuales Ocupación Aficiones Educación Escala de valores

Fases de la Entrevista Psiquiátrica Entorno cultural y religioso Historia social Antecedentes médicos Desarrollo Historia sexual Aspectos cotidianos Cualidades y defectos

Fases de la Entrevista Psiquiátrica Final Tiempo restante Temas importantes no tratados Preguntas del paciente Compartir las impresiones clínicas con el paciente Consentimiento para obtener grabaciones Consentimiento para hablar con otras personas

Relación médico paciente Transferencia Contratransferencia Alianza terapéutica Resistencia Confidencialidad

Técnica de entrevista Mensajes facilitadores Mensajes obstructivos

Mensajes facilitadores

Mensajes obstructivos

Mensajes obstructivos

Historia Clínica en Psiquiatría Se obtiene entrevistando a los pacientes y/o familiares. Debe ser en tono informal y conversacional. Énfasis en la observación directa del paciente. Minimizar el uso del cuestionamiento directo por el entrevistador.

Historia Clínica en Psiquiatría Importancia de las preguntas abiertas Pero cierta estructura es requerida La entrevista debe incluir el examen del estado mental, y ciertas preguntas estructuradas en relación a los síntomas

Historia Clínica en Psiquiatría Identificación: nombre completo, edad, raza, origen étnico, estado civil, etc. Circunstancias de la referencia: fuente de la referencia y propósito de la entrevista Fuentes de información Queja principal

Historia Clínica en Psiquiatría Padecimiento actual: síntomas activos una clara descripción del nivel de funcionamiento y alteración Anotar: Estresores psicosociales Tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas Inicio agudo o crónico

Historia Clínica en Psiquiatría Historia psiquiátrica pasada: medicación previa, psicoterapia previa, respuesta a tratamiento, hospitalizaciones, intentos de suicidio, y conductas violentas

Historia Clínica en Psiquiatría Historia médica: Medicación actual Medicina alternativa (hierbas, etc.) Alergias Problemas médicos activos Enfermedades pasadas significativas Operaciones, hospitalizaciones Revisión completa de sistemas

Historia Clínica en Psiquiatría Uso o abuso de sustancias Alcohol Drogas ilícitas Nicotina Cafeína Abuso de medicamentos

Historia Clínica en Psiquiatría Historia familiar psiquiátrica “nervios” Depresión Ansiedad Abuso o dependencia de sustancias Hospitalizaciones Suicidio

Historia Clínica en Psiquiatría Historia familiar Familia de origen Educación Historia de empleo Situación actual Marital historia Redes de apoyo Pasatiempos Problemas legales Finanzas Traumas o pérdidas Victimización

Historia Clínica en Psiquiatría Examen del estado mental Exámenes de laboratorio Valoración Valoración DSM-IV-TR, multiaxial Diagnóstico diferencial Riesgo de suicidio o violencia Impresión psicodinámica

Historia Clínica en Psiquiatría Plan Información adicional a obtener Contactos a entrevistar Tests médicos o psicológicos Medicación y terapias a prescribir Plan de seguridad Citas

M.I.N.I. MINI INTERNATIONAL NEUROPSYCHIATRIC INTERVIEW Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): The Development and Validation of a Structured Diagnostic Psychiatric Interview. J. Clin Psychiatry,1998;59(suppl 20):22-23.

La M.I.N.I. es una entrevista diagnóstica estructurada de breve duración que explora los principales trastornos psiquiátricos del Eje I del DSM-IV y el ICD-10. Estudios de validez y de confiabilidad se han realizado comparando la M.I.N.I. con el SCID-P para el DSM-III-R y el CIDI (una entrevista estructurada desarrollada por la Organización Mundial de Salud para entrevistadores no clínicos para el ICD-10). Los resultados de estos estudios demuestran que la M.I.N.I. tiene un puntaje de validez y confiabilidad aceptablemente alto, pero puede ser administrado en un período de tiempo mucho mas breve (promedio de 18.7 ± 11.6 minutos, media 15 minutos) que los instrumentos mencionados. Puede ser utilizada por clínicos luego de una breve sesión de entrenamiento.

¿Qué es el Examen del Estado Mental (EEM)? Es el componente de la entrevista donde se valoran las funciones cognitivas y se indaga sobre los síntomas de las condiciones psiquiátricas Observaciones y preguntas estandarizadas para: Sensorio Percepción Pensamiento Sentimientos Conducta

Examen del Estado Mental (EEM) EEM es parte integral de cualquier entrevista clínica EEM registra: La conducta observada Habilidades cognitivas Experiencias internas

Examen del Estado Mental (EEM) EEM es una herramienta portátil EEM puede ser: especifica sensible de bajo costo EEM ofrece información crucial para: Hacer el diagnóstico Establecer plan de tratamiento

Componentes del EEM Sensorio y funcionamiento cognitivo Nivel de conciencia Orientación persona, espacio y lugar Atención Concentración Memoria Conocimiento Inteligencia Capacidad para el pensamiento abstracto

Componentes del EEM Percepción Trastornos del sensorio: Donde no hay estímulo: Alucinación Donde el estímulo es mal percibido: Ilusión De experiencias corporales

Componentes del EEM Pensamiento Habla Contenido del pensamiento ( que se dice) Forma del pensamiento (como se dice) Ideación suicida y homicida Insight y juicio

Componentes del EEM Emociones Afecto: estado emocional visible Estado de ánimo: experiencia emocional subjetiva

Componentes del EEM Conducta Apariencia Agitación o retraso psicomotor Grado de colaboración con el entrevistador

¿Debo hacer el EEM? Si Equivale al examen físico EEM es el estetoscopio del cerebro Todos los diagnósticos psiquiátricos son hechos por clínica durante la entrevista Diagnósticos de exclusión Los exámenes de laboratorio e imágenes solo son útiles para descartar otras condiciones médicas

EEM no es popular por Las preguntas pueden ser difíciles de formular porque no se preguntan en otro tipo de entrevistas o áreas de la medicina o psicología Las preguntas parecen ser de dudosa relevancia

Casi la mitad del EEM se obtiene a través de la observación y discusión inicial en la entrevista Parámetros “libres” Nivel de conciencia Apariencia Conducta Cooperación Confiabilidad Afecto Forma del pensamiento Parámetros a preguntar Orientación Funcionamiento cognitivo Ideación suicida/homicida Conocimiento Percepción Estado de ánimo Contenido del pensamiento

¿Cúando empiezo el EEM? Al entrar en contacto con el paciente

¿Cuando empezar el EEM? Inicia tan pronto ingresa el paciente Continúa durante la entrevista Hay items que pueden ser preguntados de tres maneras: Aprovechando cuando la oportunidad surge durante la entrevista Forma mas natural, que permite valorar problemas durante la entrevista, Ej. valorar función cognitiva Puede alterar la estructura de la entrevista

¿Cuando empezar el EEM? Tomando nota de los puntos clave en la historia, para retomarlos posteriormente: Usted mencionó que su visión estaba borrosa, ¿Esto causó que usted viese algo inusual? Me parece importante eso que usted menciona, por lo que lo trataremos de nuevo más adelante* *Recuerde preguntarlo luego!

Integración HC y EEM HC Componente EEM Ficha de identificación Queja principal Componente EEM Apariencia Conducta Orientación Preguntar por el nombre completo, si tuvo dificultad en ubicarse Nivel de conciencia (habitualmente obvio)

Integración HC y EEM HC Componente EEM Padecimiento actual (PA) 5 – 10 minutos de preguntas relativamente no estructuradas, usando preguntas abiertas y otras tecnicas facilitadoras Componente EEM Cooperación Lenguaje – habla Forma del pensamiento Contenido del pensamiento (este formato le permite al paciente hablar acerca de lo que lo concierne, un indicador del contenido del pensamiento)

Integración HC y EEM HC Componente EEM Exploración de síntomas del PA: Valoración más específica, con elaboración del material del PA, utilizando preguntas cerradas Componente EEM Afecto Estado de ánimo Ideación suicida/homicida Elementos de la valoración cognitiva (puede ser conveniente esta valoración para valorar la severidad de los síntomas reportados)

Integración HC y EEM HC Componente EEM Exploración directa de otros componentes del EEM Preguntas específicas Componente EEM Conocimiento general Percepción Insight y juicio Pruebas cognitivas formales: Memoria Atención y concentración Lectura y escritura Pensamiento abstracto

Preguntando sobre los ítems importantes al final de la entrevista: “En este momento, le haré algunas preguntas que me darán información valiosa sobre usted” “Me gustaría hacerle algunas preguntas que me ayudaran a evaluar su…(memoria, pensamiento, etc.)” Cada uno debe desarrollar su propio estilo y preguntas

Investigaciones especializadas (si indicadas) DIAGNÓSTICO Investigaciones especializadas (si indicadas) Examen físico e investigaciones de rutina Examen del estado mental Proceso de entrevista Standard

Apariencia Género y raza Edad real y aparente Vestimenta Higiene y peinado Hábito corporal Anormalidades físicas Joyería y cosméticos Otros (tatuajes, piercing, cicatrices, pérdida inusual del cabello)

¿Cuál es la significancia diagnóstica de la apariencia? Tricotilomanía Anorexia nerviosa Episodio depresivo mayor Esquizofrenia Trastorno de identidad sexual Trastorno de personalidad histriónico

Conducta Observaciones generales Nivel de actividad Hábitos y manerismos Agitación o retraso Observaciones de movimientos específicos Acatisia Automatismos Movimientos coreoatetoides Compulsiones Distonías y síntomas extrapiramidales Disquinesia tardía Tics Tremor Síntomas negativos

¿Cuál es la significancia diagnóstica de la conducta? Esquizofrenia Episodio depresivo mayor Episodio maniaco/hipomaniaco Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno por estrés postraumático Trastorno por ansiedad generalizada Exhibicionismo

¿Cuál es la significancia diagnóstica de la conducta? Froteurismo Narcolepsia Cleptomanía Trastorno de personalidad esquizotípico Trastorno de personalidad límite (borderline) Trastorno de Tourette

¿Cuál es la significancia diagnóstica de la conducta? Distonía aguda inducida por neurolépticos Posición anormal de la cabeza y el cuello Espasmos de los músculos maxilares Dificultad para deglutir, hablar, o respirar Protrusión o disfunción de la lengua Desviación ocular Posición

Cuál es la significancia diagnóstica de la conducta? Parkinsonismo inducido por neurolépticos Inquietud en las piernas Balanceo de las piernas Marcha para aliviar la inquietud Incapacidad para mantenerse sentado

Cooperación y Confiabilidad La cooperación se puede medir con preguntas abiertas Parámetros para medir la cooperación: Contacto visual Actitud Atención Afecto Ganancia secundaria

Habla Habla: se refiere a la expresión verbal Lenguaje: se refiere a la comunicación de ideas comprensibles Verbal No verbal Consiste de ideas Proceso del pensamiento: es la manera en que el paciente produce y organiza sus pensamientos. Se infiere a partir del habla y lenguaje

Importancia diagnóstica de alteraciones del habla Retraso mental: déficit en uso de comunicación Trastorno del lenguaje expresivo: lenguaje expresivo inferior a la inteligencia no verbal Tartamudez Autismo Delirium Demencia Esquizofrenia: desorganización, incoherencia Afasia

Importancia diagnóstica de alteraciones del habla Trastorno psicótico breve: desorganización Episodio maniaco / hipomaniaco: presión para hablar Trastorno de personalidad esquizotípico: pensamiento y habla extraña Trastorno de personalidad histriónico: estilo de habla excesivamente impresionador y carente de detalle

Proceso del pensamiento Habla: cualquier forma de expresión verbal Lenguaje: es el intercambio de ideas comprensibles y describe el valor comunicativo del habla Contenido del pensamiento: describe sobre lo que se habla Proceso del pensamiento: se refiere a la forma en que las ideas son producidas y organizadas. Se valora a través del habla, escritura, y conducta.

Trastornos del Proceso del Pensamiento Circunstancial / tangencial Palabras están formadas Se mantiene la estructura de la oración Se mantiene conexión entre las ideas No concluyen en un punto o énfasis en detalles irrelevantes Vuelo de ideas Se mantienen las oraciones y palabras Conexión de ideas aparente Cambios rápidos y frecuentes en el tópico

Trastornos del Proceso del Pensamiento Divagar Grupos de oraciones que se mantienen dirigidas a un objetivo, entrecruzadas con grupos que no mantienen un objetivo Asociaciones laxas Se mantienen las oraciones y palabras Frases y oraciones aún construidas apropiadamente Conexión entre ideas no es obvia, clara, o sin secuencia

Trastornos del Proceso del Pensamiento Desviación o bloqueo del pensamiento Fragmentación Verbigeración: repetición de palabras y frases Jerga: sintaxis intacta, habla sin sentido Ensalada de palabras: palabras intactas, sin sintaxis Incoherencia

Contenido del pensamiento Se refiere a lo que el paciente habla acerca de los temas de la entrevista Una de las razones para dejar desestructurada el inicio de la entrevista es para valorar el contenido

¿Qué es una idea delirante? Es una idea fija, falsa que: Inconsistente con las normas culturales Inapropiada para el nivel de educación No se altera a pesar de la prueba de lo contrario Preocupa al paciente por lo que no puede evitar hablar o pensar sobre ella No resistida por el paciente Va de lo implausible a lo imposible Pone al paciente en el centro de los eventos Es verdadera para la persona que la experimenta

Ideas sobrevaloradas o prevalentes Se mantiene con menor firmeza El contenido es menos absurdo No está sistematizada (grado en que la idea está organizada La idea preocupa al paciente y afecta su conducta Situaciones en que la idea delirante es probable pero no es definitivo, se registra como sobrevalorada

Contenido del pensamiento es anormal cuando contiene: Ideas delirantes: Paranoides Grandiosas Celotípicas Erotománicas Somáticas Pasividad y control Otras ideas delirantes Ideas delirantes ligadas a la cultura Ego - Sintonía y congruencia Ideas sobrevaloradas Obsesiones Fobias Ideación suicida Ideación homicida

Contenido del pensamiento: importancia diagnóstica Ideas delirantes Esquizofrenia Trastorno psicótico breve Trastorno esquizofreniforme Trastorno esquizoafectivo Ideas delirantes no extrañas Trastorno delirante Idea delirante que se desarrolla en un individuo en el contexto de la relación estrecha con otra persona, quién tiene una idea delirante establecida Trastorno psicótico compartido

Contenido del pensamiento: importancia diagnóstica Culpa excesiva e inapropiada (podría ser delirante) Episodio depresivo mayor Grandiosidad o autoestima inflada Episodio maniaco/hipomaniaco Miedo persistente, irracional y excesivo a una situación u objeto Fobia específica Miedo persistente, irracional y excesivo a una o más situaciones sociales Fobia Social Obsesiones, compulsiones Trastorno obsesivo compulsivo Recolección de eventos estresantes recurrentes e intrusivos (imágenes, pensamientos, percepciones) Trastorno por estrés postraumático

Contenido del pensamiento: importancia diagnóstica Idea de tener una enfermedad basada en la mala interpretación de síntomas Hipocondriasis Ideas no delirantes o prevalentes de tipo paranoide Trastorno de personalidad paranoide Trastorno de personalidad esquizotípico Ideas de referencia no delirantes Ideas extrañas Ideación de sospecha o paranoide