Vacunas en Situaciones Especiales Varicela Dr José Marcó del Pont Infectología Pediátrica Dto Pediatría Hospital Italiano. Buenos Aires

Sala de internación: 12 pacientes. Situación clínica Sala de internación: 12 pacientes. Niño internado hace 72 hs que comienza con sintomatología compatible con varicela. Madre embarazada 1 mes refiere no haber padecido la enfermedad. En la sala hay 2 pacientes recibiendo quimioterapia. 2 pacientes de 5 y 7 meses con bronquiolitis. 1 paciente con diagnóstico de HIV en estadio A1 con > 25% CD4 de 2 años de edad. El personal de enfermería refiere haber padecido la enfermedad.

Personal relacionado a la salud: médicos, enfermeras. Conducta a adoptar Caso índice Contactos En la Sala En el hospital Personal relacionado a la salud: médicos, enfermeras.

Investigación de Brote Objetivo: tomar las medidas necesarias para controlar el mismo y evitar su repetición. Identificar el problema Determinar su causa Agente involucrado Determinar forma de transmisión Definir su extensión ( tiempo, lugar, personas)

Forma de investigación: Determinar la existencia Verificar diagnóstico. Definición de caso Recuento del número de casos Determinar población de riesgo. Tasa de ataque Planificar y conducir investigación. Sistemática. Específica. Encuestas, análisis de laboratorio, exámenes de laboratorio, medio ambiente y estudios epidemiológicos analíticos.

Transmisión: Agente. Tiempo de incubación. Período de contagio Transmisión: aire, contacto, vectores, vehículo común. Huésped: piel, mucosas, tubo digestivo, respiratorio, etc. Medio ambiente.

Control: Recursos disponibles. Costo efectividad. Restricciones de tiempo. Efectos adversos. medidas. Efectos sobre la prevención de casos.

Enfermedad viral. Herpes viridae DNA. VARICELA Enfermedad viral. Herpes viridae DNA. Gran contagiosidad tasa de ataque 90%. Pico 6 años 90% primeras dos décadas. Invierno - primavera. Incubación 14 más /menos 2 días Contagio 48 hs antes 7 días después. Aislamiento hospitalario 10 - 21 días. Casos 2° mayor compromiso

Transmisión vía respiratoria Varicela Patogénesis Transmisión vía respiratoria Replicación nasofaringea y ganglio regional. Viremia 4-5 día. Diseminación generalizada. (2 viremia) Inmunidad Humoral y celular( IgG, IgM, IgA. Linfocitos Tc)

Citodiagnóstico Tzanck. Cultivo efecto citopático. Técnicas de estudio IFI Atc monoclonal. Citodiagnóstico Tzanck. Cultivo efecto citopático. Microscopia electrónica. Serologia seroconversión. PCR.

Varicela y Gammaglobulina Puede prevenir o modificar la enfermedad cuando se aplica < 96 hs del contacto Embarazada susceptible Inmunosuprimido Prematuros expuestos

Vacuna contra la varicela Virus vivo atenuado Cultivado en células OKA Composición 2000 ufp. Liofilizada Dosis 0.5 ml Aplicación subcutánea Conservación 2 - 4 grados Esquema: < 13 años 1 dosis. > 13 a 2 dosis con intervalo de 6 a 8 semanas. Inmunogenicidad >95%. Duración prolongada.

Vacuna contra varicela: reacciones adversas Dolor en la zona de aplicación Fiebre 15% Rash 3-4 hs maculopapular, lesiones 5 Reacciones sistémicas muy poco frecuente En pacientes leucemicos las reacciones pueden llegar al 20-40% La transmisión del virus vaccinal < 1% No hay mayor riesgo de herpes recurrente en los vacunados

Matthew D et al. Pediatrics Sep 2004 Decline in varicella related hospitalizations and expenditures for children and adults after introduction of varicella vaccine in the United States Hospitalización 1993-95 0,5 /10.000 1999 0,26 /10.000 2001 0,13 / 10.000 Impacto: en < 4 años como así también entre 5 a 15 años y adultos. Costos: 1993 161,1 millones $ 2001 66,3 millones $ Matthew D et al. Pediatrics Sep 2004

Dr Marco del Pont. CONARPE 2003

Efectividad: 1 año vs posterior 97 % vs 84 % Effectiveness over time of varicella vaccine. Vazquez M, LaRussa G et al. JAMA 2004;291:851-5 Eficacia global 87% Efectividad: 1 año vs posterior 97 % vs 84 % Efectividad: después del 2 año: no diferencias Efectividad: < 15 meses de recibir la vacuna 73 %. > 15 meses 99%

Congreso Argentino de Infectologia Pediatrica. 1999

Los pacientes que cursaron la enfermedad 7 de 11 (63,3%) fue leve. Conclusiones La vacunación temprana al contacto con el caso índice es una alternativa válida para bloqueo de la enfermedad. Los pacientes que cursaron la enfermedad 7 de 11 (63,3%) fue leve. Buena tolerancia y pocos efectos adversos a la aplicación de vacuna. La aceptación a la misma por parte de los familiares a cargo o el propio paciente.

Uso de aciclovir Postexposición Resultados Población: 20 pacientes 11 mujeres / 9 varones. Edad media: 2.5 años. Antecedentes patológicos n= 7/20 (35%). Tx Higado. LLA. Mucovisidosis. Progeria. Diabetes. Paráisis cerebral. Esferocitosis. Caso índice: 17/20 (85%) un conviviente familiar. Congreso Argentino de Pediatría. 1996

Seguimiento Inicial.

Seguimiento Posterior Tiempo: 4 -6 meses. Número de pacientes sin evidencia inicial de enfermedad: 17 pacientes. Número de pacientes que completaron el seguimiento: 14 pacientes. Enfermaron: 2/14 pac (14%). Parálisis cerebral: 1 pac. Huésped normal: 1 pac. Congreso Argentino de Pediatria. 1996

VARICELA SEGUIMIENTO SEROLOGICO A 6 MESES En 10 pacientes que no enfermaron se les realizo serología específica por IFI. 7 pac. (70%) titulos (+). > 1/16 1 pac. >1/32 2 pac. > 1/128 1 pac. >1/256 2 pac. > 1/512 1 pac.

Conclusiones El aciclovir previno la enfermedad en el 85% de los pacientes de este estudio y la atenuó en los restantes. b)El 14% no quedó con títulos protectores pues desarrollaron la enfermedad posteriormente. c)La eficacia protectiva con títulos de IgG bajos y su persistencia en el tiempo requiere mas evaluación.

Trasplante hepático y varicela. 70 pacientes pediátricos trasplantados. Varicela pre Tx. 7 pacientes ( 10%.). Varicela post Tx 17 pacientes ( 27% ) momento de aparición rango 1 - 8 años . Tratamiento: 12 pac. ( 70.5% ) ACV oral. - 5 pac. ( 29.5% ) ACV EV. Evolución: en todos los pacientes fue favorable. Dr J.Marcó del Pont et col. Htal Italiano 9 International Congress on Infectious Diseases. 2000

Egresar al paciente precozmente. Varicela nosocomial. Egresar al paciente precozmente. Habitacion individual.cohorte de pacientes. Suceptibles dar el alta si es pósible. Aislamiento desde el dia 10 al 21 del contacto. Suceptibles de riesgo: profilaxis. Evitar internar pacientes inmunocomprometidos. Trabajadores de la salud suceptibles: evitar contacto, si lo hubo evitar trabajar con pacientes de riesgo entre 10 a 21 dias del contacto. Pacientes que reciben gamma deben mantener aislamiento 28 dias del contacto.