TIPOS DE DOCUMENTOS EN EL ÁMBITO SANITARIO PAUTAS DE CUMPLIMENTACIÓN SANITARIOS (Historia Clínica) ADMINISTRATIVOS PAUTAS DE CUMPLIMENTACIÓN BREVEDAD EXACTITUD DELETREO LEGIBLE FIRMA FECHA

COMUNICACIÓN Razones para realizar la Historia Clínica: DOCUMENTACIÓN LEGAL INVESTIGACIÓN ESTADÍSTICA REVISIÓN HISTORIA CLÍNICA Conjunto de datos personales y otros documentos para evaluar el estado del paciente y ver su progreso. Debe contener: ANTECEDENTES EVOLUCIÓN RESULTADO DE LAS PRUEBAS REALIZADAS

DOCUMENTOS QUE CONFORMAN LA HISTORIA CLÍNICA (I) FICHA DATOS PERSONALES NÚMERO DE LA SEGURIDAD SOCIAL NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ASIGNADO FECHA DE LA SIGUIENTE CONSULTA HOJA DE ANAMNESIS DATOS DE LA HISTORIA DATOS PERSONALES ANTECEDENTES FAMILIARES ANTECEDENTES PERSONALES HÁBITOS DE INTERÉS SANITARIO ACTIVIDAD LABORAL NIVEL DE INSTRUCCIÓN HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL HOJA DE EXPLORACIÓN RESULTADO DEL RECONOCIMIENTO MÉDICO RESULTADO DE LAS PRUEBAS REALIZADAS HOJA DE EVOLUCIÓN EVOLUCIÓN DEL ESTADO DE SALUD DEL PACIENTE HOJA DE TRATAMIENTO RELACIÓN DE FÁRMACOS PRESCRITOS HOJA DE DERIVACIÓN SOLICITUD DE ATENCIÓN SANITARIA AL PACIENTE POR OTROS PROFESIONALES REGISTRO DE ENFERMERÍA VALORACIÓN INICIAL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA PLAN DE CUIDADOS HOJA DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN HOJA DE CONSTANTES

DOCUMENTOS QUE CONFORMAN LA HISTORIA CLÍNICA (y II) CIRUJANO: PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN ANESTESISTA: PREMEDICACIÓN ESTADO FÍSICO DEL PACIENTE TIPO DE ANESTESIA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN CONTROL DE CONSTANTES Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE DURANTE LA INTERVENCIÓN DATOS PERSONALES DEL PACIENTE FECHA DE INGRESO Y RESUMEN DE HISTORIA DIAGNÓSTICO EVOLUCIÓN DEL ESTADO DE SALUD HOJA DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA INFORME CLÍNICO DE ALTA TRATAMIENTO APLICADO Y TRATAMIENTO A APLICAR TRAS EL ALTA RESULTADO DE LAS PRUEBAS REALIZADAS PLAN DE CUIDADOS NECESARIOS INCIDENCIAS ACAECIDAS CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN FECHA DEL ALTA Y MOTIVO SE CUMPLIMENTA TRAS UN FALLECIMIENTO FECHA Y MOTIVO DE LA CONSULTA CONSTANTES VITALES Y ALERGIAS INFORME DE URGENCIAS PRUEBAS A REALIZAR Y SUS RESULTADOS TRATAMIENTO DESTINO DEL PACIENTE

DOCUMENTACIÓN ADMINISTRATIVA Documentación NO sanitaria existente en los centros asistenciales. TIPOS DE DOCUMENTOS EN EL ÁMBITO SANITARIO CENSO DE PERSONAS DOCUMENTOS RELACIONADOS CON LA GESTIÓN GESTIÓN DE MATERIALES GESTIÓN DEL PERSONAL OTROS DOCUMENTOS JUSTIFICANTES PETICIÓN DE DIETAS PETICIÓN DE ESTERILIZACIÓN PETICIÓN DE FARMACOLOGÍA PARTES DE TRABAJO PARA EL PERSONAL DE MANTENIMIENTO ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA

VÍAS DE DEMANDA DE ATENCIÓN SANITARIA CONCERTANDO CITA PREVIA ACUDIENDO A URGENCIAS CONSULTA A DEMANDA VISITA DOMICILIARIA PROGRAMADAS A DEMANDA ARCHIVO DE LA DOCUMENTACIÓN Espacio físico donde se guardan ordenadas las historias clínicas de las personas atendidas en un centro asistencial. MÉTODOS DE ARCHIVO CONVENCIONALES Apertura de la historia clínica Archivo de la consulta o planta Archivo central (actual e histórico) APLICACIONES INFORMÁTICAS