NÓDULO PALPABLE DE MAMA CLÍNICA QUIRÚRGICA Mª DEL CARMEN MONEDERO MARTÍN IRENE SALGÜERO FERNÁNDEZ CLARA SÁNCHEZ PARRA Mª HELENA VIANA LLAMAS RAÚL VILLALBA PALACIOS Tutores: Prof. JM Bellón Prof. H. Durán

DIAGNÓSTICO I DETECCIÓN DE NÓDULO PALPABLE DE MAMA DESCUBIERTO POR LA PACIENTE RECONOCIMIENTO RUTINARIO ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

DIAGNÓSTICO II ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA Motivo de consulta Antecedentes familiares Antecedentes personales Enfermedad actual EXPLORACIÓN FÍSICA Inspección: tamaño, superficie cutánea, pezón y areola Palpación Territorio linfático: axilas y región supraclavicular número, tamaño, sensibilidad, fijación a tejidos

DIAGNÓSTICO III CARACTERÍSTICAS DE LA TUMORACIÓN Número: única/múltiples Localización: cuadrante súpero-externo Tamaño: TNM Forma: liso/relieve, regular/irregular Consistencia: blando/duro Delimitación: bien/ mal delimitado Movilidad: fijación en superficie/profundidad Aparición premenstrual; modificaciones con el ciclo Otros síntomas acompañantes

DIAGNÓSTICO IV PACIENTE >30 AÑOS CON SOSPECHA CLÍNICA MAMOGRAFÍA Lesión de borde mal definido o espiculado BIRADS IV-V Lesiones benignas BIRADS II Normal BIRADS I Lesiones BIRADS III Lesión con margen oscurecido Ecografía Ampliación estudio y/o ecografía Quiste Nódulo sólido Simple Complejo Criterios benignidad Criterios de malignidad Seguimiento clínico PAAF Citología Seguimiento Citología BAG y/o exéresis qx.

DIAGNÓSTICO V PACIENTE <30 AÑOS CON SOSPECHA CLÍNICA ECOGRAFÍA Quiste Nódulo sólido Simple Complejo Criterios benignidad Inciertos o sospecha de malignidad Seguimiento clínico PAAF Citología Seguimiento Citología Mamografía

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN I MAMOGRAFÍA Proyecciones: 2 por cada mama: OML, CC Adicionales: laterales, magnificación o ampliación Indicaciones en mujer sintomática: >30 años con sintomatología no aclarada con la valoración clínica. <30 años con sintomatología no aclarada con la valoración clínica y US (limitada al lado afecto). Enfermedad metastásica sin tumor primario conocido. AP de cáncer de mama con periodicidad anual.

SUMA DE LOS TRES + = 100%

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN II Hallazgos mamográficos: BENIGNOS MALIGNOS Nódulo Denso Homogéneo Contorno bien delimitado Espiculado Bordes imprecisos Retracción piel Edema cutáneo Microcalcificaciones (signo + precoz) Redondas Márgenes lisos Más groseras >0’5 mm Agrupadas anárquicamente Tamaño simétrico > 6 0’5mm Desestructuración de la arquitectura del tejido mamario No Sí

MAMO GRAFÍA

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN III CLASIFICACIÓN POR CATEGORÍAS: BIRADS: Breast Imaging Reporting and Data System BIRADS 0: Son necesarias otras técnicas de evaluación adicional BIRADS I: Negativa BIRADS II: Benigno BIRADS III: Probablemente benigno. Seguimiento a corto plazo. BIRADS IV: Anomalía sospechosa. Se recomienda biopsia. BIRADS V: Altamente sugestiva de malignidad

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN IV ECOGRAFÍA Indicaciones: <30 años con sintomatología no aclarada con la valoración clínica Mamas de elevada densidad radiológica o si los hallazgos se ubican en zona muy periférica Hallazgos mamográficos no concluyentes Hallazgos ecográficos: Benignos: Hiperecogenicidad Forma elíptica con lobulaciones grandes Cápsula fina hiperecogénica

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN V Sospecha de malignidad Espiculación Microlobulación Diámetro AP>transversal Sombra posterior Hipoecogenicidad intensa TAC RMN Otras: TEP, gammagrafía con tecnecio

1. PUNCIÓN ASPIRACIÓN: CITOLOGÍA DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I 1. PUNCIÓN ASPIRACIÓN: CITOLOGÍA PAAF: diagnóstico citológico PAAF + CLÍNICA + IMAGEN  “TRIPLE TEST” Ventajas Inconvenientes Bajo coste. Rápida y sencilla. Muy bien tolerada. Segura: muy pocas complicaciones. Excelente relación coste-efectividad. Muy dependiente Muestras insuficientes. Falsos positivos. Uso limitado en embarazo y lactancia.

DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I Material necesario Agujas 20-25G unidas a jeringas de 10-20 cc. Terminología Benigno. Atípico o indeterminado. Sospechoso o probablemente maligno. Maligno. Insuficiente.

DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I Hallazgos citológicos: Criterios generales de malignidad Frotis con abundante celularidad atípica. Células neoplásicas: en grupos/ aisladas sueltas. Pleomorfismo e hipercromatismo nuclear. Indicaciones Dx. Benignidad/malignidad altamente predictivos junto con los hallazgos clínicos y mamográficos. Dx. Sospechosos Otras técnicas dx. Terapéutica: drenaje de quistes mamarios (Neumoquistografía).

2)BAG: Diagnóstico histológico DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I 2)BAG: Diagnóstico histológico Material necesario: Dispositivos automáticos con agujas de tipo TruCut de mayor calibre (14G). Cilindro de tejido (3 a 5, más si microcalcificaciones)

DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I BAG MALIGNO BENIGNO Biopsia exacta DUDA DX Repetir punción Biopsia Quirúrgica

A favor de la punción biopsia: EL RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO DE AMBOS PROCEDIMIENTOS (PAAF-BAG) ES SIMILAR A favor del PAAF: es un procedimiento menos doloroso no deja cicatriz parenquimatosa residual no hay riesgo de siembra tumoral A favor de la punción biopsia: preferencia del radiólogo cuando maneja la esteroataxia

3) BIOPSIA ESCISIÓN: diagnóstico histológico DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I 3) BIOPSIA ESCISIÓN: diagnóstico histológico Indicaciones: PAAF O BAG no diagnósticas o no indicadas. No correlación clínico-radiológica con el diagnóstico obtenido por PAAF o BAG. Células atípicas en el estudio histológico Erradicación de una fuente de preocupación. Lesiones Benignas. Lesiones cutáneas o subcutáneas (nevus, lipomas). Cuando la paciente, debidamente informada, lo desee. Como parte de la cirugía conservadora ante un nódulo maligno.

DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I Técnica: Técnica directa 3. Disección del nódulo con tijera (evitar bisturí eléctrico). 1. Infiltración anestésica de la zona. 2. Localización y tracción del nódulo.

DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I Técnica indirecta: VIA INDIRECTA CIRCUNAREOLAR AXILAR SUBMAMARIA Incisión curvilínea Línea axilar anterior Surco submamario - Retro/periareolar. Cuadrante súperoexterno Lesiones profundas - Alejados (desplazar) próximas pectoral mayor

4) MARCADORES TUMORALES E INMUNOHISTOQUÍMICOS DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I 4) MARCADORES TUMORALES E INMUNOHISTOQUÍMICOS Clasificación: 1. De secreción. 2. De hormonodependencia: receptores estrógenos y progesterona. 3. Receptores de factores de crecimiento: EGFR 4. Oncogenes: HER2 5. Genes tumor-supresores: P53 6. Antígenos nucleares de proliferación celular: Ki67 7. M. Relacionados con invasión y metástasis: catepsina D 8. M. De resistencia a drogas citotóxicas: glicoproteína P

ERBB-2 / HER2 Ki67 Desarrollo, progresión y metastatización. Mayor agresividad: Mitosis, histología, estadios avanzados. Ganglios +, RE y RPg -, p53, Bcl-2.  ILE y SV, pobre respuesta al tto. Si +, podría servir el tto con anticuerpos específicos (valor pendiente de confirmar: estudios en marcha). Ki67 Cuantificación IHQ: Factor que mejor predice el desarrollo de enf. metastásica. MEJOR FACTOR PRONÓSTICO: > Riesgo de recidivas y < SV

PATOLOGÍA BENIGNA 1) Lesiones inflamatorias Abscesos Necrosis grasa Etiología: S. aureus Mastitis: Antibióticos + Antiinflamatorios Tratamiento: Suspender lactancia Drenaje Desbridamiento Extracción de tejido necrosado Colocación de drenaje Necrosis grasa Antecedente de traumatismo o intervención quirúrgica No precisa tratamiento

PATOLOGÍA BENIGNA 2)Tumores benignos Tumores epiteliales Papiloma intraductal Adenoma del pezón Adenoma de la mama Tumores mixtos conjuntivo y epitelio Miscelánea Tumores de partes blandas : lipoma, neurofibroma, leiomioma Tumores hematopoyéticos y del tejido linfoide Inclasificables Enfermedad fibroquística Lesiones seudotumorales Ectasia ductal Seudotumores inflamatorios Hamartomas

PATOLOGÍA BENIGNA Papiloma Adenoma del pezón Pólipos en conductos mamarios que pueden formar quistes Secreción sanguinolenta por el pezón Tratamiento escisión Adenoma del pezón Papiloma dentro del pezón Clínica: protusión, erosión, secreción sanguinolenta Tratamiento quirúrgico

PATOLOGÍA BENIGNA Fibroadenoma Hamartoma Nódulos sólidos más frecuentes en mujeres menores de 35 años Móvil, no se adhiere a ningún plano Fibroadenoma gigante: adolescencia, crecimiento rápido Tratamiento quirúrgico Hamartoma

PATOLOGÍA BENIGNA Enfermedad fibroquística: Quiste Hallazgo más frecuente Ecografía es diagnóstica Relación hormonal Desaparecen en menopausia Persisten en THS Clínica Único o varios quistes en una o en ambas mamas Pueden ser dolorosos Diagnóstico y tratamiento ECO PAAF Si no se resuelve o líquido sanguinolento o recidiva frecuente ↓ Biopsia quirúrgica

PATOLOGÍA BENIGNA Ectasia ductal Proceso involutivo de los grandes conductos galactóforos: dilatación. Premenopáusica o menopáusica Tratamiento Médico con hormonas y vitaminas, si hay infección: antiinflamatorios y ATB Quirúrgico: resección

PATOLOGÍA BENIGNA Lesiones mamarias no proliferativas: RRx1 Quistes Ectasia ductal Fibroadenoma Lesiones mamarias proliferativas sin atipias: RRx2 Hiperplasia ductal sin atipia Hiperplasia lobulillar sin atipia Lesiones mamarias proliferativas con atipias: RRx4 Hiperplasia ductal con atipia Hiperplasia lobulillar con atipia

CÁNCER DE MAMA 1)TIPOS HISTOLÓGICOS 1.-No invasores DUCTAL IN SITU CDIS CLIS EDAD Postmenopáusica Premenopáusica EXAMEN Masa palpable Negativo MAMOGRAFÍA Nódulos/micro-calcificaciones DIAGNÓSTICO Mamografía PAAF Incidental RIESGO En lugar diagnóstico Todo tejido mamario TRATAMIENTO Tumorectomía Observación DUCTAL IN SITU

CÁNCER DE MAMA 2.-INVASORES: DUCTAL INVASIVO Carcinoma ductal infiltrante El más frecuente 70-80%!!! 80% NOS 20% diferenciados (medular, mucinoso,...) Carcinoma lobulillar invasivo DUCTAL INVASIVO

CÁNCER DE MAMA 2) VIAS DE DISEMINACIÓN 1. Enfermedad sistémica desde su inicio 2. Diseminación linfática: principal vía de diseminación. Niveles de Berg: Nivel I: debajo del borde inferior del pectoral menor. Nivel II: posterior al pectoral menor Nivel III: subclavicular 3. Metástasis a distancia: pulmonares, hepáticas

3) FACTORES DE MAL PRONÓSTICO CÁNCER DE MAMA 3) FACTORES DE MAL PRONÓSTICO 1.- Número de gg afectados: más importante* Tendencias actuales de investigación basadas en marcadores genéticos para evaluar pronóstico 2.- Tamaño tumoral >2cm 3.- Edad <35 años 4.- Actividad aumentada de angiogénesis 5.- Componente intraductal extenso 6.- Receptores estrogénicos negativos. 7.- Cáncer inflamatorio. 8.- Alteraciones del oncogén C-ERBB2, del gen supresor p53, aumento de ki67....

4) ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA T (TUMOR) N(NODES) M (MTS) T1: <2 cm No: ausencia Mo: ausencia de MTS T2: 2-5 cm N1: gg axilares homolaterales móviles M1: presencia de MTS T3: >5 cm N2: gg axilares homolaterales fijos entre si T4: Extensión a pared torácica o piel N3: gg cadena mamaria interna T

Consideraciones a la estadificación Se requiere confirmación histológica Estadificación clínica/preoperatoria versus estadificación postquirúrgica. En caso de tumores múltiples: TNM más alta En caso de tumores simultáneos bilaterales :clasificación independiente Técnica del ganglio centinela: Es el primer ganglio que recibe la linfa del área donde asienta el tumor primario Utilidad: estadificación En caso de ser negativo, nos permite evitar la linfadenectomía axilar

N o N1 N2 N3 T1 I IIa IIIa IIIc T2 IIb T3 T4 IIIb

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA

I, IIa, IIb Sí No III Negativa Positiva No Sí CÁNCER DE MAMA Ausencia de metástasis Tamaño tumoral <5cm Ausencia de adenopatías fijas I, IIa, IIb Sí No III Tumorectomía + Radioterapia Mastectomía Quimioterapia No resecable Siempre linfadenectomía (Extraer al menos 10 ganglios) Negativa Positiva Quimioterapia ¿Hay factores de mal pronóstico? No Sí Premenopáusica Postmenopáusica Observación Estudiar receptores estrogénicos Positivos Negativos Tamoxifeno No hormonoterapia

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 1) Elección de la técnica FACTORES RELACIONADOS CON EL TUMOR Tamaño de la mama y del tumor Localización Multicentricidad Asociación de adenocarcinoma infiltrante con margen afecto o con componente de ca. intraductal extenso FACTORES RELACIONADOS CON LA PACIENTE Rechazo de la RT. adyuvante Existencia de conectivopatias Gestación Deseos de la paciente Condicionamientos psicosociales

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 2) Técnicas quirúrgicas Mastectomía radical William Halsted (1852-1922) Mastectomía con extirpación de ambos músculos pectorales asociada a linfadenectomía RECUERDO HISTÓRICO

CONCEPTO HALSTEDIANO LINFEDEMA GRANDES DEFORMIDADES MALA SUPERVIVENCIA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Mastectomía radical modificada Exéresis de la mama y del tejido linfograso axilar, respetando el músculo pectoral mayor. Incisión transversa de Stewart Distintas técnicas: MT radical modificada de Patey MT radical modificada de Madden MT radical modificada de Auchincloss

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Tumorectomía Exéresis de un nódulo palpable. Margen de seguridad de al menos 1-2 cm.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Linfadenectomía axilar Procedimiento quirúrgico utilizado para extirpar el tejido linfograso de la axila. Pilar básico de tto Fundamental para la estadificación, valoración pronóstica y establecimiento de la estrategia terapéutica adyuvante. LA AFECTACIÓN AXILAR ES CONSIDERADA EL PARÁMETRO DE PEOR PRONÓSTICO DEL CÁNCER DE MAMA Correcta: al menos 10 ganglios linfáticos y llegar al nivel III de Berg

III I II

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 3) Complicaciones INTRAOPERATORIAS - Vasculares - Neumotórax 2. COMPLICACIONES PRECOCES - Hemorragia - Seroma - Infección de la herida - Lesiones nerviosas - Lesiones cutáneas - Enfermedad de Mondor 3. COMPLICACIONES TARDÍAS Linfedema Problemas cutáneos Cuerpos extraños Lesiones nerviosas Movilidad dolorosa del hombro

TRATAMIENTO NEOADYUVANTE Aquel que se administra previamente a la intervención quirúrgica de un tumor RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE Facilita la cirugía conservadora en tumores inicialmente operables pero de gran tamaño (3-5 cm) Tto de tumores localmente avanzado (incluido el carcinoma inflamatorio) QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE No incrementa la supervivencia global ni la supervivencia libre de enfermedad, aunque sí parece mejorar la tasa de cirugías conservadoras que es posible realizar

TRATAMIENTO ADYUVANTE Aquel que se administra después del tto quirúrgico del tumor. TIPOS: RADIOTERAPIA: Está indicada tras la cirugía conservadora en todos los casos y postmastectomía si existen factores de mal pronóstico QUIMIOTERAPIA: Es el principal adyuvante Suele darse poliquimioterapia CMF Indicada en pacientes con ganglios axilares positivos y axila negativa con factores de mal pronóstico HORMONOTERAPIA: Uso: postmenopáusicas y premenopáusicas con receptores estrogénicos positivos Tamoxifeno 20mg/día máx. 5 años