Sepsis Prof. Juan Pasquau Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas Hospital Virgen de las Nieves

Introducción y Concepto Etiología Epidemiología Fisiopatología Clínica Diagnóstico Pronóstico Tratamiento

Introducción y Concepto Etiología Epidemiología Fisiopatología Clínica Diagnóstico Pronóstico Tratamiento

Diseminación Sepsis Infección Focal Infección Grave Infeccion No grave Shock Séptico Muerte Diseminación No retorno Infección Focal Infeccion No grave Marcadores Clínicos Marcadores Biológicos Sepsis

Introducción y Concepto Etiología Epidemiología Fisiopatología Clínica Diagnóstico Pronóstico Tratamiento

La “batalla” de la Infección Agentes Microbianos Resistencia a las Infecciones Virulencia Resistencias Dinámica Ecológica Barreras Físicas Estructuras Anatomofisiológicas Sistema Inmune

Factores de Riesgo de la Sepsis Enfermedades inmunodepresoras Intervenciones Médicas Terapéuticas Quirúrgicas Farmacológicas Inmunosupresores Antibióticos Diagnósticas Procedimientos médicos invasivos

Sepsis Grave: Comparación con otras enfermedades Incidencia Mortality of Severe Sepsis Mortalidad Casos / 100,000 Muertes / Año Angus et al studied the incidence, cost, and outcome of severe sepsis in the United States. In a study based on 1995 state hospital discharge records from 7 large states with population and hospital data from the US Census, Centers for Disease Control, HCFA, and the American Hospital Association, the investigators generated national sepsis data. In this study, they report that the incidence of severe sepsis is 300 cases/100,000 population. As shown on the slide, this is significantly greater than the incidence of other well recognized diseases as reported by the American Heart Association. Similarly, Angus et al reported that the annual mortality of severe sepsis in 1995 was 215,000. According to the American Heart Association, this is virtually identical to the number of people in the US who die suddenly of coronary heart disease without being hospitalized. American Cancer Society. 2000 Statistics. Available at: www.cancer.org on 3/19/01. American Heart Association. 2001 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Tex: American Heart Association, 2000. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Incidence, cost, outcome of severe sepsis in the United States. Crit Care Med. 2001 (In Press). National Center for Health Statistics. Fast Stats (AIDS/HIV). Available at: www.cdc.gov/nchs/fastats/aids-hiv.htm on 3/19/01. SIDA* Colon Mama CI† Sepsis Grave‡ SIDA* Cancer Mama§ IAM† Sepsis Grave‡ Cancer§ †National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001

Up to Date, 2007

Introducción y Concepto Etiología Epidemiología Fisiopatología Clínica Diagnóstico Pronóstico Tratamiento

FISIOPATOLOGÍA de la SEPSIS Estímulo (Infección) Respuesta Inmuno-Metabólica: Citoquinas, ON... Respuesta Moduladora Antiinflamatoria Endógena Coagulopatía y Fracaso Hemodinámico Micro y Macrovascular Fracaso Multiorgánico

Microcirculación Sublingual Normal Microcirculación Sublingual en el Shock

Introducción y Concepto Etiología Epidemiología Fisiopatología Clínica Diagnóstico Pronóstico Tratamiento

Foco de Sepsis (Atención a Factores Con frecuencia No es aparente de Riesgo de Diseminación) Con frecuencia No es aparente Permite tratamiento empírico rápido Infección Focal

Síntomas de la Bacteriemia Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica Infección Focal “Diseminación”

Sepsis Grave Sospecha Clínica de Infección Sepsis

Shock Séptico Sospecha Clínica de Infección Sepsis Sepsis Grave

Fracaso Multiorgánico Exitus Letalis Sospecha Clínica de Infección Sepsis Sepsis Grave Shock Séptico

Introducción y Concepto Etiología Epidemiología Fisiopatología Clínica Diagnóstico Pronóstico Tratamiento

Hemocultivos + 69% 25% 17% Fracaso Multiorgánico Exitus Letalis Sospecha Clínica de Infección Sepsis Sepsis Grave Shock Séptico

Marcadores biológicos de Infección Leucocitosis, neutrofilia, desviación izquierda de la fórmula leucocitaria Reactantes de fase aguda (fibrinógeno, trombocitosis, hiposideremia...) PCR: 100% Neumonías > 5 mg/dL y 75% > 10 mg/dL > 7.5 mg/dL: 87% S y 76% E. Procalcitonina (Infección vs No Infección; Bacterias vs. Virus) (Más específico de Infección que la PCR) Fosfolipasa A2 (Más rápido y específico de Infecciones que la PCR) Cambios en líquidos estériles (Leucocitos, Nitritos, ↓Glucosa, ↑ Proteínas... )

Valoración de la Gravedad Reconocer a los pacientes más susceptibles Neutropénicos Esplenectomizados VIH+ Inmunosupresores Inmunodeprimidos Comorbilidades Taquicardia Taquipnea Hipotensión Hiperpirexia Constantes Vitales ATENCIÓN A LOS ANTECEDENTES ESPECÍFICOS ATENCIÓN A LAS CONSTANTES VITALES INICIALES Sd. Confusional Oliguria Palidez / frialdad Petequias Ictericia Descompensación de comorbilidades Otros datos clínicos de Alarma Hipoxemia Leucocitosis con desv izqda Trombopenia Coagulopatía Acidemia Hiperlactatemia Incremento Creatinina Incremento CPK, LDH Hiperbilirrubinemia Hipoproteinemia Datos biológicos de Alarma IMPORTANCIA DEL EXAMEN FÍSICO COMPLETO PRUEBAS ESENCIALES: Hemograma Bioquímica elemental Gasometría Coagulación Lactato en sangre PCR

Introducción y Concepto Etiología Epidemiología Fisiopatología Clínica Diagnóstico Pronóstico Tratamiento

Mortalidad de la Sepsis

Mortalidad de la Sepsis Cultivo+; Cultivo(-)

Sepsis: Factores Pronósticos Comorbididad, Inmunodepresión Hipotermia, Leucopenia. Foco Desconocido, Pulmonar o Abdominal < Urinario Origen Nosocomial < origen comunitario Hongos, Pseudomonas… …

Introducción y Concepto Etiología Epidemiología Fisiopatología Clínica Diagnóstico Pronóstico Tratamiento

TRATAMIENTO DE LA SEPSIS “La sospecha clínica precoz, las medidas diagnósticas rigurosas, el inicio rápido del tratamiento antibiótico apropiado, los cuidados de soporte global, y las medidas destinadas a revertir los factores predisponentes de la infección y a eliminar sus focos, son las piedras angulares del manejo de la sepsis” (... viene a decir LS Young en “el Mandell”.)

La sepsis es una situación clínica frecuente... ... con un alto potencial de mortalidad... ...que puede evolucionar con rapidez... ...que ha sido difícil de diagnosticar (infradiagnosticada)... ...y que es tratable y curable!!

Urgencias Infectológicas FIEBRE en INMUNODEPRIMIDOS (Sobre todo en NEUTROPÉNICOS y en ESPLENECTOMIZADOS). MENINGITIS. ENDOCARDITIS. CELULITIS AGUDA NECROTIZANTE. SEPSIS. (LA MUERTE PUEDE ACONTECER EN POCAS HORAS)

Tratamiento de las Infecciones graves Tiempo disponible hasta el inicio del tratamiento Espectro Etiológico posible a cubrir Gravedad La clave está en el reconocimiento de la gravedad

TRATAMIENTO DE LA SEPSIS Tratamiento Antiinfeccioso (Precoz y Adecuado –Eficaz y seguro-) Tratamiento Sindrómico o de Soporte (Precoz, eficaz y mantenido): Oxigenoterapia Hemodinámico (Sueroterapia, Vasdilatadores, Vasopresores) Renal, Metabólico, Hematológico, Nutricional… Tratamiento fisiopatológico: Antiinflamatorios Inmunomoduladores Reguladores de la Coagulación Tratamiento del Foco

¿Dónde dices que estamos exactamente?