Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica Todo el mundo debe mantenerse escéptico respecto a la información clínica. Yo les puedo transmitir la información que fue utilizada por el panel convocado por la OMS, pero son ustedes como individuos quienes deberían decidir. Dr. Mario Herrera Castellanos Docente universitario FASE IV. Facultad de CC MM USAC

Objetivo de usar la evidencia clínica Promover la prestación de atención basada en la mejor evidencia disponible Incentivar al médico a que desarrolle habilidades que le permitan recolectar, evaluar e incorporar evidencia en la práctica clínica diaria Para poder lograr eso, los médicos deben comprender y evaluar intelectualmente los nuevos datos de la investigación clínica a medida que estén disponibles Personalmente escéptico a cambiar este taller. Todos los estudios se citan en la página correspondiente. Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

En un mundo ideal Se sabría cuál es la atención más eficaz para cada condición Cada profesional de salud sabría cual es la atención más eficaz para cada paciente Cada profesional de salud prestaría la atención más eficaz de la que tuviera conocimientos Capacidad y habilidad. Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

En el mundo real Gran parte de lo que debería conocerse se ignora Gran parte de lo que se conoce no está al alcance de la mayoría de los profesionales de salud Con frecuencia, los profesionales de salud no prestan la forma de atención que ellos conocen como la más eficaz La investigación tiene brechas, se carece de parte de la evidencia. La información no está disponible. Hay cosas que interfieren para que podamos prestar la mejor forma de atención. Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

La medicina basada en la evidencia es el uso sistemático, científico y explícito de la mejor evidencia actual para tomar decisiones con respecto a la atención prestada a pacientes individuales. Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

Niveles de evidencia y grados de recomendaciones 1a: Los investigadores exploran todas las investigaciones controladas aleatorizadas sobre un tema, revisan la calidad de los estudios, y combinan los resultados de mejor calidad disponibles para luego proporcionar un resultado conjunto y recomendaciones para la práctica y para investigaciones futuras. Revisiones sistemáticas de ICA pueden encontrarse en la Biblioteca Cochrane. 1b: Un ICA individual compara dos grupos aleatoriamente asignados con características similares. A un grupo se le administra la intervención que está en estudio y al otro un placebo o el que sea el tratamiento de rutina. Los resultados se evalúan para ver cuál de los tratamientos es el mejor. 2a: Un estudio de cohortes estudia un grupo de personas a lo largo de un período de tiempo para observar si sus características se asocian con el desarrollo de ciertos resultados. En la etapa de revisión, varios estudios de cohortes sobre el mismo tema se evalúan en cuanto a su calidad, los resultados se reúnen y se hacen recomendaciones generales. 2b: En el caso de un estudio de cohortes individual, se obtienen resultados de un solo investigador a cuyo grupo se le ha dado seguimiento a lo largo de un período de tiempo. 3a: El estudio de casos-controles compara dos grupos similares, uno con una enfermedad y el otro sin ella, y observa sus antecedentes pasados para determinar la presencia de ciertos factores de riesgo. La revisión compila los resultados de varios estudios y hace conclusiones. 3b: El estudio de casos-controles individual compara dos grupos (uno con y otro sin cierta enfermedad) para ver si hay factores de riesgo previos. 4: La serie de casos describe a todos los pacientes que tienen un problema específico. 5: Una persona da su opinión respecto a la práctica, sin tener evidencia en qué apoyarse. ECC = Ensayo Clínico Controlado, (Investigaciones controladas aleatorizadas) Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

Tipos de estudios según el estado de conocimientos y alcance de resultados Exploratorios Transversales Longitudinales Tipos de estudios No Explicativos (Descriptivos , Deductivos) Explicativos (Inductivos) Retrospectivos Prospectivos Experimentales (De intervención) No Experimentales (observacionales) Casos y Controles (Retrospectivos) Cohortes (Prospectivos) Ensayo clínico controlado Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

Pasos en la realización de la investigación Formular la interrogante de investigación Diseñar el estudio Elegir los sujetos Elegir las variables a medir Recolectar los datos Analizar los datos Llegar a las conclusiones Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

Definiciones Calidad de la prueba Sensibilidad: probabilidad de que una prueba diagnóstica indique la presencia de enfermedad cuando dicha enfermedad efectivamente esté presente (verdadera tasa positiva) Especificidad: probabilidad de que una prueba diagnóstica indique la ausencia de enfermedad cuando dicha enfermedad en efecto esté ausente Utilidad del resultado Valor predictivo positivo: probabilidad de que el resultado positivo de una prueba efectivamente signifique que dicha enfermedad está presente Valor predictivo negativo: probabilidad de que el resultado negativo de una prueba efectivamente signifique que dicha enfermedad está ausente La calidad de una prueba es la abilidad que tiene una prueba para indicar si la enfermedad está o no presente. La utilidad del resultado es la habilidad de una persona de creer en el resultado positivo o negativo de una prueba. Sensibilidad = (a/a+c), la probabilidad de que si una persona tiene VIH, la prueba de sangre será positiva. Especificidad = (d/b+d), la probabilidad de que si una persona no tiene VIH, la prueba de sangre será negativa. VPP = (a, a+b), la probabilidad de que si la prueba para VIH de una persona es positiva, esa persona tenga VIH. VPN = (d/c+d), la probabilidad de que si la prueba de VIH de una persona es nevativa, esa persona no tenga VIH. Ninguna prueba es 100% sensible o específica. Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

Prototipo de un cuadro 2 X 2 ENFERMEDAD (EVENTO) Presente Ausente a b c d PRUEBA ó SUJETO A ESTUDIO (Expuestos o no) + _ Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

Prototipo de un cuadro 2 X 2 Ejemplo: realizar un cultivo para identificar un estreptococo del Grupo B (GBS) Sensibilidad: probabilidad de que, si una mujer tiene GBS, sea detectado por la prueba Especificidad: probabilidad de que la prueba indique la ausencia de GBS si la mujer no lo tiene Valor predictivo positivo: probabilidad de que un cultivo positivo = colonización de GBS Valor predictivo negativo: probabilidad de que un cultivo negativo = ausencia de GBS ENFERMEDAD Presente Ausente + Prueba - + VPP a b c d - VPN Sens. Espec. Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

Sensibilidad = a/a+c Especificidad : d/b+d Falso + d Verdadero - a Verdadero + c Falso - Enfermo Sano Prueba + - Sensibilidad = a/a+c Especificidad : d/b+d Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

Cuadro 2 X 2 (continuación) Enfermedad Prueba + – 10 40 50 5 45 15 85 100 Sensibilidad (a/a+c) = 67% Especificidad (d/b+d) = 52% VPP = 20% VPN = 90% VPP = a/a+b 10/50 = 0.2 x100 = 20% VPN = d/c+d 45/50 = 0.9 x100 = 90% Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

Metaanálisis Es un instrumento que puede permitir obtener información útil de múltiples estudios Es la evaluación sistemática de una colección de diversos estudios que sean similares en términos de diseño, poblaciones de estudio y resultados examinados Combina datos adecuadamente para encontrar una respuesta a una pregunta importante en información acumulativa que se encuentra presente en la literatura Es una revisión sistemática de la literatura médica Aumenta el poder de un grupo de estudios agrupando los resultados. Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

Medidas de significación estadística: Riesgo Relativo (RR) La tasa de riesgo del resultado en individuos expuestos comparada al riesgo en individuos no expuestos Sólo de estudios de cohortes Refleja el riesgo de la totalidad de la población Riesgo relativo 1: Ninguna diferencia de resultado entre 2 grupos < 1: Menor riesgo de resultado > 1: Mayor riesgo de resultado El punto que es importante aprender es que si no hay diferencia de resultados entre los dos grupos, el RR (u OR-odds ratio) = 1 (relación de 1:1 = 1). Es igualmente probable que ocurra en los dos grupos. Si el resultado es menos probable de ocurrir en uno de los grupos, el RR (u OR) para ellos es <1. Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

b d a c Enfermo Sano expuestos No expuestos cohortes R.R = incidencia expuestos/incidencia de no expuestos RR = a/(a+b) c/(c+d) Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

Tabaco Exposición pasiva Recien Nacido de Bajo peso Total   DISTRIBUCION DE GESTANTES SEGÚN EXPOSICIÓN PASIVA AL HUMO DE TABACO Y RECIEN NACIDOS SEGÚN BAJO PESO O PESO NORMAL (7) Tabaco Exposición pasiva Recien Nacido  de Bajo peso Total Sí No 20 833 853 No  14 1606 1620 34 2439 2473 RR=Ie/Io 20/853 14/1620 RR = 2.713 95% IC (1.38 - 5.34) Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

Medidas de significación estadística: intervalo de confianza del 95% Intervalo de confianza (IC): rango dentro del cual puede encontrarse la verdadera magnitud del efecto Probabilidad del 95% de que la verdadera magnitud del efecto se encuentre dentro del intervalo de confianza del 95% Si el intervalo de confianza se sobrepone a 1,0, entonces existe una posibilidad > 5% de que la diferencia observada en el resultado sea atribuible al azar Muy amplio – resultados menos creíbles Muy estrecho – resultados más creíbles Todos los RR u OR no son exactamente correctos, pero caen dentro de cierto rango. Este rango, denominado intervalo de confianza, describe cuán exactos y creíbles son los resultados. Si el intervalo de confianza se sobrepone a uno, el resultado puede atribuirse simplemente al azar. Si el rango de intervalo es muy amplio, la probabilidad de que los resultados sean exactos o significativos será menor. Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

Intervalo de confianza Resultados atribuibles al azar Reducción del riesgo Aumento del riesgo Intervalo de confianza Resultados atribuibles al azar 0,01 0,1 1 10 100 Ninguna diferencia Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

  El riesgo relativo igual a 2.71 de la tabla , significa que las expuestas al factor x (exposición pasiva al tabaco) tienen 2,71 veces más probabilidades de tener niños de bajo peso que las no expuestas. RR 2.71 (IC95% 1.38 – 5.34) 0,01 0,1 1 10 100 Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

Medidas de significación estadística: razón de probabilidad (Odds Ratio) Compara la probabilidad de que el resultado bajo estudio ocurra en el grupo que recibe la intervención (experimental) con el grupo que no la recibe (control) De casos-controles No refleja la totalidad de la población, pero puede estimar el riesgo relativo con bastante aproximación Representado gráficamente en una escala logarítmica Línea vertical en 1: ninguna diferencia en resultados entre los dos grupos Relaciones menores que 1 (a la izquierda de la línea vertical): mejoramiento del resultado Relaciones mayores que 1: empeoramiento del resultado Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

b d a c Casos Controles expuestos No expuestos Casos y controles O.D =Odds ratio: razón de predomino, oportunidad relativa OD= a x d b x c Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

Medidas de significación estadística: valor P Fijado por convenio en 0,05 Equivalente al 5% La diferencia es significativa si el valor P es menor que 0,05 (< 0,05) Significa que existe una probabilidad menor que el 5% de que el resultado obtenido sea atribuible al azar, o Una certeza del 95% de que el resultado obtenido por la intervención sea verdadero Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

Tabaco Exposición pasiva Recien Nacido de Bajo peso Total   DISTRIBUCION DE GESTANTES SEGÚN EXPOSICIÓN PASIVA AL HUMO DE TABACO Y RECIEN NACIDOS SEGÚN BAJO PESO O PESO NORMAL (7) Tabaco Exposición pasiva Recien Nacido  de Bajo peso Total Sí No 20 833 853 No  14 1606 1620 34 2439 2473 X2 = 9.03;  p =  0.00265 RR=Ie/Io 20/853 14/1620 RR = 2.713 95% IC (1.38 - 5.34) Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

Significación estadística frente a significación clínica Le corresponde al profesional de salud decidir si un resultado estadísticamente significativo o no significativo es clínicamente significativo En medicina basada en evidencia se usa cada vez más terminologia que refleje SIGNIFICANCIA CLINICA versus significacia estadística, entre ellos: REDUCCION ABSOLUTA DEL RIESGO (RAR) NUMERO NECESARIO A TRATAR (NNT) REDUCCION RELATIVA DEL RIESGO (RRR) Es importante notar que los resultados pueden tener significación estadística pero no tener significación clínica (y pueden no ser ni significativos ni ameritar un cambio en la práctica). Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

Reducción Absoluta del Riesgo ó Diferencia de Riesgos (RAR) RR = Ie/Io RAR = Io - Ie INTERPRETACION: Por cada 100 pacientes tratados con la terapéutica investigada logramos una disminución de riesgo (muerte ó evento adverso) de “X” pacientes (RAR) Es importante notar que los resultados pueden tener significación estadística pero no tener significación clínica (y pueden no ser ni significativos ni ameritar un cambio en la práctica). Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

Reducción Absoluta del Riesgo EJEMPLO: Mueren 15% de pacientes en el grupo de intervención y mueren un 20% en el grupo control. El riesgo relativo, que es el cociente entre los expuestos al nuevo tratamiento o actividad preventiva y los no expuestos, es en este caso (0.15/0.20=0.75) La reducción absoluta del riesgo (RAR) sería: 0.20-0.15= 0.05 (5%).  Podríamos decir por tanto que de cada 100 personas tratadas con el nuevo tratamiento podemos evitar 5 casos de muerte.  Es importante notar que los resultados pueden tener significación estadística pero no tener significación clínica (y pueden no ser ni significativos ni ameritar un cambio en la práctica). Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

Numero Necesario a Tratar (NNT) NNT = 1/RAR En el ejemplo anterior sería 1/0.05 ó sea NNT = 20 INTERPRETACION: Necesitamos tratar 20 pacientes (NNT) para REDUCIR un caso de muerte o evento adverso Mientras más alto sea el NNT, menos impacto clínco existe con la intervención terapéutica estudiada entre los expuestos y no expuestos Es importante notar que los resultados pueden tener significación estadística pero no tener significación clínica (y pueden no ser ni significativos ni ameritar un cambio en la práctica). Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

Reducción Relativa del Riesgo (RRR) RRR = 1-RR (es el complemento de RR) En el ejemplo anterior sería 1 – (Ie/Io) o sea 1 – (0.15/0.20) 1-0.75 ó sea RRR = 0.25 *100 = 25% INTERPRETACION: El nuevo tratamiento reduce el riesgo de muerte en un 25% relativo a lo que ha ocurrido en el grupo control Es importante notar que los resultados pueden tener significación estadística pero no tener significación clínica (y pueden no ser ni significativos ni ameritar un cambio en la práctica). Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

Resumen La medicina basada en la evidencia debería utilizarse para establecer los estándares de atención Toda la información nueva debería ser evaluada críticamente para determinar si es necesario cambiar los estándares Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

Referencias Hulley SB and SR Cummings. 1988. Designing Clinical Research: An epidemiological approach. Williams and Wilkins: Baltimore, Maryland. Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica