ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO El déficit primario de la demencia precoz es la desestructuración de las fuentes principales de la volicion, secundaria a una patología de la corteza cerebral Emil Kraepelin - 1907 CLINICA DE LAS ESQUIZOFRENIAS ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL www.ipbi.com.ar .

Historia y Definición Formas de comienzo Epidemiología Sintomas clínicos tradicionales Sintomas según modelos actuales Formas clínicas Evolución temprana Evolución tardia Pronóstico

HISTORIA Aretaeus (81-135) propone la psicosis unitaria Aquino (1225-1274) y Paracelsus (1493-1541) luchan contra la idea de trastorno mental Heinroth (1773-1843) propone el origen religioso de los T.M. Morel (1809-1873) describe en un adolescente la dementia praecox (teoría de la degeneración - herencia) Greisinger (1817-1869) propone Trastorno Mental como enfermedad cerebral (psicosis unitaria)

HISTORIA Kraepelin (1919) da un nuevo sistema nosológico. Diferencia entre psicosis maníaco depresiva y demencia precoz. Caracteriza a los síntomas negativos como la anormalidad fundamental Bleuler (1950) da como síntomas fundamentales a los negativos y el resto los llama accesorios. Categoriza el estado de disgregación. Hace predominar la clínica sobre el PX. Schneider (1959) divide síntomas de “primer orden” (positivos)y de segundo orden Crow (1975) divide la esquizofrenia en dos tipos poe DX y PX Andreasen (1997) recalca las alteraciones cognitivas de base

HISTORIA Minkowski (1927) describe el nucleo esencial del autismo como perdida de contacto vital con la realidad. Langfeldt (1939) describe las psicosis esquizofreniformes y establece la distinción entre la esquizofrenia-proceso y esquizofrenia-reacción. Binswanger (1956) propone un cambio de enfoque de la psicopatología para considerar la forma de existencia esquizofrénica.

HISTORIA Stransky (1904) propone la “ataxia intrapsíquica” o falta de coordinación entre el afecto y el intelecto Weygandt (1907) habla del debilitamiento de la “apercepción” que debilitaría la motivación voluntaria Berze (1929) propone la astenia de la actividad psíquica Kleist(1950) divide a las psicosis en autóctonas y marginales

HISTORIA Lopez Ibor (1980) refiere que la esquizofrenia designa un grupo de psicosis que presentan caracteristicas psicopatologicas y psicodinamicas comunes. Destaca una forma nuclear, que por su evolución sería la esquiofrenia procesal de la psicopatología tradicional. Y otras formas menos graves, marginales: las esquizofrenias agudas, las psicosis esquisofreniformes reactivas, las transitorias, las esquizofrenias seudoneuroticas, y los episodios psicóticos en las personalidades bordelines.

HISTORIA FARMACOCENTRICA HISTORIA de la CLINICA VS HISTORIA FARMACOCENTRICA Síntomas negativos Síntomas positivos : Social Ideal delirantes Ocupacional aplanamiento afectivo alucinaciones alogia lenguaje desorganizado avolición catatonia anhedonia Síntomas cognitivos Interpersonal Laboral Síntomas Afectivos Atención Memoria disforia Funciones ejecutivas suicidio abstracción Autocuidado desesperanza B395 Gorman 14

FORMAS DE COMIENZO (FORREST Y HAY) Insidiosa (se desarrolla durante más de 9 meses). Subaguda (de 3 a 9 meses). Aguda (menos de 3 meses). Aguda instalada sobre una lenta evolución deteriorante.

FORMAS DE COMIENZO (HENRY EY) De comienzo lento (más del 50%). Aguda (30-40% de los casos). Cíclica (con varios brotes en los primeros años). Monosintomáticas (con conductas antisociales).

ETAPAS DE LA ESQUIZOFRENIA Klaus Conrad (1958) TREMA: Comienzo, con tensión, angustia y culpa. Temor inicial. APOFANÍA y ANASTROFÉ: Cambio de significación y vivencia autorreferencial respectivamente. APOCALIPSIS: Incremento de la fragmentación, inundación de esencias (aquí el proceso puede detenerse o progresar hacia la otra fase). CONSOLIDACION

EPIDEMIOLOGÍA Edad: entre 20-40 años el primer brote Sexo: en ambos por igual; aparece más tarde en la mujer Estado civil: tasas más altas entre solteros Clase social: tasas más elevadas en clases más bajas Ocupación: tasas más elevadas en desempleados Prevalencia: 1% de la población mundial

SINTOMATOLOGIA Tradicional Según clasificaciones internacionales

SINTOMAS PRIMARIOS Bleuler Trastornos en la estructura del pensamiento Perturbaciones del afecto Ambivalencia Autismo Trastornos en la experiencia subjetiva de sí mismo Perturbaciones en la voluntad Perturbaciones en el comportamiento

SÍNTOMAS ACCESORIOS Bleuler Alucinaciones Ideas delirantes Trastornos de la memoria Trastornos de la imagen corporal Trastornos del lenguaje Síntomas catatónicos Síndromes agudos

SÍNTOMAS DE PRIMER ORDEN K. Schneider Oír los propios pensamientos expresados en voz alta Diálogo alucinatorio de interlocutores que se refieren al paciente en tercera persona Voces alucinatorias en forma de comentario continuo Alucinaciones somáticas atribuidas a la acción de agentes externos Robo del pensamiento Influenciación del pensamiento: difusión, transmisión del pensamiento Percepción delirante

CRITERIOS DX DSM IV A. Síntomas característicos: Dos (o más)de los siguientes síntomas, cada uno de ellos presente durante una porción de tiempo significativa a lo largo de un mes (o menos en el caso de que hayan sido tratados satisfactoriamente): (1) Ideas delirantes (2) Alucinaciones (3) Desorganización del habla (ej. incoherencia y disociación notables) (4) Conducta catatónica o marcadamente desorganizada (5) Síntomas negativos (ej. embotamiento afectivo, alogia, o avolición

CRITERIOS DX DSM IV B. Deterioro social/ocupacional: C. Duración: Durante el curso de la alteración, una o más áreas importantes del funcionamiento, como trabajo, relaciones interpersonales o autocuidado, están marcadamente por debajo del nivel previo al comienzo de la alteración C. Duración: Los signos persisten de manera continua por lo menos seis meses. Este periodo de seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas (o menos si responden a tratamiento) del criterio A, pudiendo incluir periodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos periodos los signos del trastorno pueden consistir en sólo síntomas negativos o dos o más síntomas del criterio A presentes de forma atenuada (ej., pensamientos extraños, experiencias de la percepción inusuales)

CRITERIOS DX DSM IV D. Exclusión de trastorno del ánimo o esquizoafectivo. E. Exclusión de causa orgánica o abuso de sustancia F. Relación con trastorno del desarrollo: Si existe historia de autismo u otro trastorno del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia se realizará sólo si existen delirios o alucinaciones marcadas durante al menos un mes (o menos si responden a tratamiento)

It is of essential importance in the treatment of schizophrenia to recognize that the mayor psychopathological dimensions of the syndrome (positive, negative, cognitive, disorganization and depressive symptoms) may be independant of one another. The severity of impairment in these domains is often very disparate. Negative and cognitive symptoms are more relevant to quality of life than are positive symptoms. Because of this independence, clinicians must be willing to go beyond the usual attention to positive symptoms in developing disease management strategies for schizophrenia. Meltzer Herbert 1998. Treatment of schizophrenia in : Textbook of Psychopharmacology. Schatzberg, Nemeroff. Am. Psych: Press

IMPACTO DE LOS SÍNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIA EN EL FUNCIONAMIENTO GENERAL Síntomas negativos Síntomas positivos : Social Ideal delirantes Ocupacional aplanamiento afectivo alucinaciones alogia lenguaje desorganizado avolición catatonia anhedonia Síntomas cognitivos Interpersonal Laboral Síntomas Afectivos Atención Memoria disforia Funciones ejecutivas suicidio abstracción Autocuidado desesperanza B395 Gorman 14

SÍNTOMAS POSITIVOS Alucinaciones Ideas delirantes Desorganización de la conducta Desorganización del pensamiento Alteración del pensamiento abstracto

SÍNTOMAS NEGATIVOS Alogia Pobreza ideativa Déficit de atención Anhedonia Pérdida volitiva Embotamiento afectivo ( oscilaciones entre una aparente frialdad y una hipersensibilidad afectiva, con respuestas afectiva paradójicas o ambivalentes) Respuesta emocionales reducidas, apatía, falta de E. Aislamiento social

SINTOMAS DEPRESIVOS Son parte de la SQZ, en un cohorte específicamente definido y no un episodio depresivo mayor o trastorno esquizoafectivo Predicen pobres resultados / recaídas y conductas suicidas (suicidios del 8-15% :20 v. mayor que población general) Podrían ser secundarios a síntomas negativos, tratamiento o a trastornos del movimiento por NLP 2

SINTOMAS COGNITIVOS Disfunción cognitiva en niños pre-esquizofrénicos Bajos IQ en niños que desarrollarán esquizofrenia (IQ promedio = 85) Bullmore et al., 1997 Los IQ permanecen estables (neurodesarrollo) Trastornos del lenguaje en los niños que llegan a ser psicóticos antes de los 14 años (inicio del habla tardío) Hijos de esquizofrénicos: disfunción perceptual-cognitiva y motora

SINTOMAS COGNITIVOS Los sujetos pre-esquizofrenicos muestran anormalidades posturales distónicas de la mano antes de los 2 años y difieren de sus hermanos en el comportamiento motor, social y cognitivo ( Cannon, 1999) ( Walker, 2004) El trastorno cognitivo tiene un considerable efecto en el desempeño psicosocial del individuo El funcionamiento motor, la perseveración, la memoria y la atención son los mejores predictores de la capacidad para vivir independiente Goldberg & Gold, 1995

DISMETRÍA COGNITIVA Dismetría: incapacidad cerebelosa de chequear parámetros de movimiento. Dismetría cognitiva: incapacidad cerebelosa para captar cognitivamente en forma correcta. Relación errada entre la realidad objetiva y percibida. Intento fallido por parte del cerebelo para corregir errores de percepción, pensamiento o conducta POR DISRUPCION DE CIRCUITOS FRONTO-TALAMO-CEREBELOSOS modificado de Andreasen

AGNOSIA AUTONOÉTICA Los síntomas de la esquizofrenia, particularmente los de primer orden de Schneider, sugieren un fracaso en la habilidad para identificar el origen propio o del medio de los fenómenos mentales. Agnosia autonoética se refiere a la habilidad de los pacientes esquizofrénicos para reconocer sus pensamientos o sus actos como propios.

FORMAS CLÍNICAS

FORMAS CLÍNICAS: Bleuler Catatónica Paranoide Hebefrénica Simple Formas transicionales: tipo maníaco-depresivas (herencia mixta)

CIE-10 Paranoide Hebefrénica Catatónica Indiferenciada Residual Simple Depresión Post-esquizofrénica

DSM-IV Paranoide Desorganizada Catatónica Indiferenciada Residual

ESQUIZOFRENIA PARANOIDE Inicio tardío (30-40 años) Personalidad previa: paranoide (sobrevalorado, suspicaz, autorreferente y desafiante) Menor defecto y deterioro Trast. del contenido del pensamiento: delirios sistematizados, persecutorios, verosímiles. Mecanismo: interpretativo y alucinatorio Formas eufóricas y de angustia paranoide

ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA Inicio precoz Deteriorante Comportamiento pueril, extravagante e insulso Se afecta la voluntad y el afecto Ideas delirantes mal sistematizadas Desorganización del pensamiento y la conducta Distimias

ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA Ideas delirantes Alucinaciones Hipobulia-Abulia Hipoafectividad-Aplanamiento Forma Inhibida: bradicinesia-inactividad-apatía-mutismo hasta el estupor Forma Agitada: hipercinesia-hiperactividad improductiva-crisis de furor

ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA Evolución crónica Síntomas mixtos o poco claros Curso lento y progresivo

ESQUIZOFRENIA RESIDUAL Cuadro clínico de la fase crónica Escasos episodios agudos sin repercusión afectiva Ideas delirantes sin sistematización ni afecto Trastornos sensoperceptivos que no condicionan la conducta Abulia, aplanamiento afectivo, deterioro cognitivo

ESQUIZOFRENIA SIMPLE Raramente con exacerbaciones agudas Inicio insidioso desde la adolescencia Afecta la voluntad y el afecto; conservación relativa del intelecto Restricción social Vagabundo

CLINICA SEGÚN CROW TIPO I TIPO II SINTOMAS POSITIVOS NEGATIVOS delirios afecto plano alucinaciones abulia tr. del pensamiento lenguaje pobre cognicion conservada def. cognositivo COMIENZO tardio temprano CURSO agudo cronico PRONOSTICO reversible irreversible ALT. NEUROANAT. + +++ NEUROQUIMICA hiperactividad D2 disreg. DA- 5HT2

Debemos acostumbrarnos a la idea de que la fenomenología que hasta ahora hemos utilizado, no es suficiente para permitirnos distinguir entre la enfermedad maníaco depresiva y la demencia precoz en todos los casos. Hay síntomas que se superponen debido a las condiciones en que los diferentes sindromes pueden presentarse Emil Kraepelin- 1920 Las esquizofrenias sistemáticas y no sistemáticas, en su esencia, nada tienen que hacer una con la otra. La utilización del mismo nombre, esquizofrenias, está relacionada con la tradición que viene de Kraepelin y Bleuler quienes consideraron que todas las Psicosis endógenas que conducen a un defecto deben ser agrupadas en el concepto de esquizofrenias Karl Leonhard PERO.....

PSICOSIS CICLOIDES Norma Derito, 04

PSICOSIS CICLIOIDES Criterios Diagnósticos Condición psicótica aguda entre 15 y 50 años. Comienzo agudo. Labilidad intraepisódica. Labilidad ínterepisódica. Polimorfismo sintomático. Bipolaridad. Curso fásico. Restitución completa. Modificado de Norma Derito, 04

PSICOSIS DE LA MOTILIDAD INHIBIDA o ACINETICA Disminución de los movimientos reactivos. Rigidez de la motricidad expresiva. Postura y rostro rígidos. Mutismo. Enturbiamiento de la conciencia. Acinesia (rigidez motricidad expresiva) El estupor es un trastorno del pensamiento. Con un grado máximo de inhibición psicomotora y mímica perpleja vacía. Modificado de Norma Derito, 04

PSICOSIS DE LA MOTILIDAD AGITADA O HIPERCINETICA Hipercinesia severa que se asocia con: Confusión del pensamiento Humor elevado Angustia paranoide Se incluyen: Catatonía letal de Stauder Hipercinesia amenazante de Neele Hipercinesia muda de Wernicke Modificado de Norma Derito, 04

PSICOSIS CONFUSIONAL INHIBIDA Trastornos de la conciencia. Delirios de angustia. Delirios de felicidad. Vivencias hipocondríacas. Sentimientos de angustia. Sentimientos de felicidad. Alucinaciones. Pensamiento confuso-excitado. Pensamiento confuso-inhibido. Excitación psicomotora: hipercinesia. Inhibición psicomotora: acinesia. Oscilación sintomática. Modificado de Norma Derito, 04

Pensamiento Confuso- Excitado Selección divagante de temas. Incoherencia de la selección de temas. Logorrea biográfica. Fuga de ideas. Logorrea incoherente. Aceleración del pensamiento con perplejidad, alucinaciones, angustia, euforia, agitación y/o inhibición. Pensamiento Confuso-Inhibido Enlentecimiento en el curso del pensamiento que se refleja en hipocinesia, bradicinesia, hipomimia y expresiones lacónicas. Pensamiento lento con perplejidad. Pensamiento confuso con inhibición y angustia. Estupor perplejo con acinesia. Modificado de Norma Derito, 04

PSICOSIS DE ANGUSTIA -FELICIDAD OSCILACION PERMANENTE DE AFECTO E IDEACION La angustia paranoide es angustia con desconfianza y autorreferencias.. Las ideas de referencia angustiosas y las ideas depresivas incluyen ideas de perjuicio, referencia, persecusion, ruina, culpa, hipocondriacas, tortura, castigo, muerte Las ideas de felicidad incluyen ideas eroticas, religiosas, politicas como altruistas, de vocacion, de prosperidad, de redencion, de salvacion Los sentimientos de felicidad incluyen aumento de la confianza en sí mismo, de sentimientos sociales. de inspiración divina, con ánimo eufórico e hipercinesia

RIESGO GENÉTICO según LEONHARD BAJO RIESGO GENETICO ALTO RIESGO GENÉTICO PSICOSIS AFECTIVA UNIPOLAR PSICOSIS CICLOIDEA ESQUIZOFRENIA SISTEMÁTICA PSICOSIS AFECTIVA BIPOLAR ESQUIZOFRENIA NO SISTEMÁTICA

Esquizofrenia: Estadios de la enfermedad Premórbido Cronicidad/Residual Salud   Severidad signos y síntomas Prodrómico Inicio Evolución Neurodesarrollo anormal Desregulación Neuroquímica Neurodegeneración ? Embarazo/nacimiento Pubertad 20 30 40 50 Años Lieberman JA, et al. Biol Psychiatry. 2001;50(11):884-897.

PRODROMAL PHASE I The prodromal phase is emerging as a treatment target. It is the first phase of the illness ocurring before the onset of psychosis. Mc Gory, 1995 Incipient features of schizophrenia are present during prodromal phase, which may even begin at birth or some months before acute symptoms. Baum et Walker, 1995

PRODROMAL PHASE II Patients exhibit some symptomatology of schizotypal patients (magical thinking, mild bizarre behavior, problems with attention and concentration, decreased work and school performance, increased irritability or social withdrawal, ritualistic or socially unaccep-table behaviors, loss of or failure to develop appropiate interest in sexual activity). This symptoms are not very specific to schizoph. , but can be discerned as prodromes, if there is a family history of the illness. Meltzer 1998

ESTADO PRODRÓMICO DE ESQUIZOFRENIA Temprano Afecto depresivo Aislamiento social Funcionamiento subnormal Motivación disminuida Alteración del sueño Ansiedad Desconfianza Menor concentración Tardío Conducta bizarra Abandono de la higiene Afecto inapropiado Discurso vago Discurso sobrevalorado Discurso circunstancial Pensamiento mágico Percepciones inusuales Hillside Clinic, 1997. Cornblatt, 1999.

ESTADO PRODRÓMICO DE ESQUIZOFRENIA Tres períodos Entre nacimiento y 8 años se expresa solo por precursores motores (Walker, 1994)(Rosso, 2000) Entre la infancia y la adolescencia mas evidentes las alteraciones de la sociabilidad con trastormos del rendimiento cognitivo (Dworkin, 1993) ( Hans, 1999) Durante la pubertad perturbaciones en la organización del pensamiento y mas tarde aparicion de sintomas psicóticos positivos ( Arbelle, 1997) Erausquin G et al. Fisiopatologia de la esquizofrenia. Marchant N, Monchablon A. Tratado de psiquiatria. AAP. 2005

ETAPA PRODRÓMICA Y DETECCIÓN TEMPRANA El diagnóstico en etapa prodrómica conlleva el aspecto ético del sobrediagnóstico con el riesgo de estigmatizar. Sin embargo los riesgos son mínimos si el diagnóstico esta correctamente sustentado en la clínica, y las ventajas de evitar el deterioro posterior son significativamente superiores a la posibilidad de error. Fallon 1992, Yung et al. 1996

Esquizofrenia: Estadios de la enfermedad Premórbido Cronicidad/Residual Salud   Severidad signos y síntomas Prodrómico Inicio Evolución Neurodesarrollo anormal Desregulación Neuroquímica Neurodegeneración ? Embarazo/nacimiento Pubertad 20 30 40 50 Años Lieberman JA, et al. Biol Psychiatry. 2001;50(11):884-897.

PACIENTE EN PRIMER EPISODIO Sintomatología florida Generalmente hay prodromos de duración variable Según DSM si es menor de seis meses debe ser diagnosticada como psicosis reactiva breve o trastorno esquizofreniforme El grado de respuesta terapéutica es mayor y más rápida Requieren menos dosis de antipsicóticos. Meltzer 1992 Son más sensibles a reacciones de extrapiramidalismo. Lieberman 1995 Keks 1996

RESPUESTA al TRATAMIENTO del PRIMER EPISODIO Remisión completa: 73% Remisión parcial: 16% Sin remisión: 11% Lieberman, 98

Esquizofrenia: Estadios de la enfermedad Premórbido Cronicidad/Residual Salud   Severidad signos y síntomas Prodrómico Inicio Evolución Neurodesarrollo anormal Desregulación Neuroquímica Neurodegeneración ? Embarazo/nacimiento Pubertad 20 30 40 50 Años Lieberman JA, et al. Biol Psychiatry. 2001;50(11):884-897.

EVOLUCIÓN Brotes Inicio más temprano: peor pronóstico 28% tiene evolución favorable Fundamental: diagnóstico y tratamiento del primer brote

PRONÓSTICO Mal pronóstico Formas hebefrénica y catatónica; sint. negativos Inicio temprano Bajo caudal intelectual previo Falta de estimulación sociofamiliar Tto. inadecuado Episodios depresivos Mejor Pronóstico Forma Paranoide Síntomas Positivos Menor número de brotes Contención del núcleo socio-familiar Menor número de internaciones Tto. con atípicos

CAUSAS DE LA DURACIÓN DE LA PSICOSIS NO TRATADAS Negación de la enfermedad por parte del paciente y la familia. Retracción y aislamiento de los amigos y parientes. Visión paranóide ante de los tratamientos de la salud mental. Sintomatología negativa con perdida de la motivación. T. McGlashan. Biol Psychiatry 1999, 46:899-907

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Trastorno delirante crónico 2. Trastorno bipolar 3. Trastornos de personalidad 4. Psicosis por drogas

EVOLUCION del CONCEPTO de PSICOSIS ENDOGENAS HIPERNOSOGRAFISMO PSICOSIS MANIACO DEPRESIVAS DEMENCIA PRECOZ PSICOSIS PSICOSIS ESQUIZOFRENIA AFECTIVAS ESQUIZOAFECTIVAS MONOPOLARES ESQ. NO SISTEMATICAS ESQ. SISTEMATICAS P. CICLOIDEAS BIPOLARES PSICOSIS DISCONTINUAS INSTITUO SEMPER DE PSIQUIATRÍ A BIOLÓGICA

INSTITUO SEMPER DE PSIQUIATRÍ A BIOLÓGICA EVOLUCION del CONCEPTO de PSICOSIS ENDOGENAS OLIGONOSOGRAFISMO PSICOSIS MANIACO DEPRESIVAS DEMENCIA PRECOZ PSICOSIS PSICOSIS ESQUIZOFRENIA AFECTIVAS ESQUIZOAFECTIVAS UP BP EA EZ ED CAMBIOS DE POLARIDAD SINT. + SINT. - NO TRAST. DEL HUMOR PSICOSIS UNICA INSTITUO SEMPER DE PSIQUIATRÍ A BIOLÓGICA

INTERROGANTES CLASICOS SOBRE LA SQZ Cuáles son los síntomas característicos ? Cuáles son los límites del desorden ? Cuáles son sus subtipos ? Cuál es la brecha entre la clínica y los mecanismos neuronales subyacentes ? Se debería estudiar solo desde la clínica (fenotipo) o desde los marcadores biológicos (biotipo).

Yo no puedo decir qué sea esquizofrenia sino que a esto lo llamo esquizofrenia, o bien que esto es lo que hoy llamamos esquizofrenia K. Schneider A pesar de tener muy claro los elementos biológicos de la SQZ, aún no hemos encontrado un común acuerdo de a que llamamos SQZ, que nos permita mejores métodos de estudio. N. Andreasen

LA CLINICA ES SOBERANA.. Y MUCHO MAS DIVERTIDA MUCHAS GRACIAS POR ATENDER... PACIENTES ANDREA M LOPEZ MATO www.aapb.com.ar