Hipertiroidismo Daniel Cuevas Ramos Departamento de Endocrinología y Metabolismo Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”

Caso Clínico Mujer 28 años, fumadora crónica Diagnóstico clínico y bioquímico de hipertiroidismo por Enfermedad de Graves. Actualmente hipertiroidea con oftalmopatía moderada. Bocio muy grande Tiempo de evolución 6 meses ¿Por cuánto tiempo debe ser tratada con tiamazol? A) 6 meses B) 12 meses C) 18 meses D) 24 meses E) Inmediatamente administrar yodo 131.

Caso Clínico Eur J Endocrinol 2005; 153: 489-498

Caso Clínico Cooper D, JCEM 2003; 88: 3474-3481

Caso Clínico ¿La dosis influye en el porcentaje de remisión? A) Probablemente Sí B) Probablemente No ¿Dar dosis más altas proporciona mejoría en menor tiempo? A) Verdadero B) Falso

Caso Clínico Cooper D, JCEM 2003; 88: 3474-3481

Caso Clínico Son predictores de recaída, excepto: A) Enfermedad severa B) Bocio grande C) TSI muy elevados D) Tiempo de evolución E) Ninguno de los anteriores

Tratamiento

Tratamiento

Caso Clínico

Índice Introducción Causas de Tirotoxicosis Diagnóstico diferencial Clínico Laboratorio Estudios generales Pruebas de función tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R Gabinete Gammagrafía Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Casos clínicos

Introducción Hipertiroidismo vs Tirotoxicosis vs Hipertiroxinemia Estudio Whickham 20 años de seguimiento Prevalencia 4.1% Incidencia 0.08% por año Asociación Americana de Tiroides Prevalencia 0.2% Vanderpump MPJ, Tunbridge WMG, et al. Clin Endocrinol 1995;43:55-68 Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, et al. Arch Intern Med 2000;160:1573-5

Índice Clínico Laboratorio Gabinete Introducción Causas de Tirotoxicosis Diagnóstico diferencial Clínico Laboratorio Estudios generales Pruebas de función tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R Gabinete Gammagrafía Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Casos clínicos

Causas Hipertiroidismo Primario Hipertiroidismo Secundario Enfermedad de Graves-Basedow Adenoma hipofisiario Bocio multinodular tóxico Resistencia hormonas tiroideas Adenoma tóxico Tirotoxicosis por Inflamación Tiroiditis de evolución subaguda Tiroiditis indolora (“silente”) Amiodarona Radiación Infarto de adenoma Tirotoxicosis facticia

Fisiopatología Graves

Factores Riesgo Graves

Índice Clínico Laboratorio Gabinete Introducción Causas de Tirotoxicosis Diagnóstico diferencial Clínico Laboratorio Estudios generales Pruebas de función tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R Gabinete Gammagrafía Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Casos clínicos

Clínica Graves

Clínica Graves

Diagnóstico Diferencial Cuadro Clínico Signos y síntomas característicos Poca correlación clínica con la severidad bioquímica. Gran variabilidad clínica entre cada paciente: Bajar de peso a pesar de buen apetito… Ganan peso y otros sin hambre. Exploración física Hipertiroidismo “apático” en ancianos.

Diagnóstico Diferencial Cuadro Clínico Sugieren Tirotoxicosis Enfermedad de Graves Nefrolitiasis Urticaria Cefalea de reciente inicio Prurito Vómito persistente Esplenomegalia Enfermedad febril Crecimiento del timo Delirium

Enfermedades Asociadas

Diagnóstico Diferencial Cuadro Clínico Tiroiditis Indolora Tiroiditis subaguda Sin dolor (“silente”) Dolor tiroideo Fiebre y sudoración Malestar general Postparto Espontánea 2 a 8 meses postparto -- -- Abortos -- -- < 30 años (83%)* 26% 4% Anti-TPO (83%)* 85% 0% Bocio fase inicial (90%) 100% 100% Bocio persistente (90%)* 96% 0% * Diferencia significativa vs Tiroiditis subaguda (p < 0.01) Amino N. Postpartum and Silent Thyroiditis. En: Monaco F, et al. Thyroid Diseases. Clinical Fundamentals and Therapy. 1993. 239-249

Diagnóstico Diferencial Cuadro Clínico Tiroiditis Indolora Enfermedad de Graves Fase Tirotóxica Tirotoxicosis persistente Duración < 3 meses > 3 meses Oftalmopatía No Sí Anti-TSH-R Negativos Positivos Captación yodo Baja Alta T3/T4 (ng/g) < 20 80% > 20 SÍ ¿OFTALMOPATÍA ? NO Enfermedad de Graves ¿ Dolor ? Hashitoxicosis

Diagnóstico Diferencial Cuadro Clínico SIN OFTALMOPATÍA SÍ ¿ DOLOR ? NO Tiroiditis de evolución subaguda ¿ Bocio ? Adenoma con degeneración quística ¿Postparto ? Tiroiditis post-radiación ¿Fármacos ?

Diagnóstico Diferencial Cuadro Clínico SIN OFTALMOPATÍA SIN DOLOR POSPARTO BOCIO o NÓDULO FARMACOS SI NO SI NO Tiroiditis Tiroiditis Bocio nodular tóxico Tirotoxicosis Facticia Amiodarona Postparto Indolora Adenoma tóxico Metástasis Ca diferenciado Yodo estable Resistencia central a Mola Interferon  hormonas tiroideas Struma ovarii H. Tiroideas Adenoma hipofisiario secretor de TSH

Índice Clínico Laboratorio Gabinete Introducción Causas de Tirotoxicosis Diagnóstico diferencial Clínico Laboratorio Estudios generales Pruebas de función tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R Gabinete Gammagrafía Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Casos clínicos

Diagnóstico Diferencial Laboratorio Estudios Generales Sugieren Tirotoxicosis Leucopenia Hipercalcemia Fosfatasa alcalina alta Transaminasas elevadas Hipocolesterolemia Disminución en comparación con estudio previo Ferritina elevada Enzima convertidora de angiotensina elevada

Diagnóstico Diferencial Laboratorio Pruebas de Función Tiroidea Sugieren Tirotoxicosis TSH Elevación de T3 y T4 Mayor sensibilidad Elevación de T3 o T4 TSH < 0.1 mU/L Nivel normal alto de T3 y T4 Determinación de TT4 Determinación de TT3 Aumento o disminución de TBG Unión 10 veces menor CT3, FT4 TSH, FT3 Otras causas de hiper-T4 Otras causas de hiper-T3

Diagnóstico Diferencial Laboratorio Pruebas de Función Tiroidea Causas Elevación TT4 Causas Elevación TT3 Tirotoxicosis Tirotoxicosis Aumento unión a proteínas Aumento unión a proteínas Medicamentos Medicamentos Tumores Hiper-T4 D Familiar Hiper-T3 D Familiar Medicamentos Medicamentos Anticuerpos anti-T4 Anticuerpos anti-T3 Discrepancias

Diagnóstico Diferencial Laboratorio Discrepancias en la medición de TT4 y TT3 con Tirotoxicosis TT3 TT4 Tirotoxicosis Eutiroidismo Alta Normal Endógena por T3 Anti-T3 Alta Baja Exógena por T3 Toma muestra Normal Baja Tratada Anti-T4 Baja Normal -- Menor conversión Anti-T3 Normal Alta Adaptación con Anti-T4 tirotoxicosis Tx con T4 Hipertiroxinemia no es patognomónico de Tirotoxicosis Medir TSH

Diagnóstico Diferencial Laboratorio Pruebas de Función Tiroidea TSH Marcador sensible del nivel de hormonas tiroideas TSH baja sin elevación de T4L y T3L Hipertiroidismo subclínico Embarazo en primer trimestre Reemplazo excesivo Ancianos (5%) Hiperfunción tiroidea leve Medicamentos Nódulo autónomo Adaptación, fase inicial Disminución reciente tratamiento Hipotiroidismo central Tratamiento reciente tirotoxicosis Resolución fase tirotóxica tiroiditis

Diagnóstico Diferencial Laboratorio Pruebas de Función Tiroidea Tiroglobulina Alta Tiroglobulina Baja Tiroiditis, Bocio o Carcinoma Tirotoxicosis facticia Subaguda Anticuerpos anti-Tg Medicamentos Jod-Basedow Estimulación con TRH Respuesta Sin Respuesta Resistencia central a Hipotiroidismo central hormonas tiroideas Tratamiento reciente Tirotoxicosis

Diagnóstico Diferencial Laboratorio Anticuerpos antitiroideos Anticuerpos anti-TPO Hashimoto 95% Enfermedad de Graves 85% Anticuerpos anti-Tg Hashimoto 60% Enfermedad de Graves 30% Relevancia Manifestaciones atípicas Disfunción por fármacos Pacientes con oftalmopatía y dermopatía Predictivos de tiroiditis postparto

Diagnóstico Diferencial Laboratorio Anticuerpos anti-TSH-R La nomenclatura depende del ensayo que se utiliza para la medición del anticuerpo Por ejemplo, existen al menos tres ensayos distintos para medir TSAbs

Diagnóstico Diferencial Laboratorio Anticuerpos anti-TSH-R No estan indicados para el diagnóstico de Enfermedad de Graves Indicaciones Diagnóstico diferencial de exoftalmos Diagnóstico diferencial de mixedema pretibial Diagnóstico diferencial con bocio multinodular tóxico Sospecha de tirotoxicosis no autoinmune En mujeres con enfermedad de Graves y embarazo En tirotoxicosis neonatal Otras sustancias activas

Índice Clínico Laboratorio Gabinete Introducción Causas de Tirotoxicosis Diagnóstico diferencial Clínico Laboratorio Estudios generales Pruebas de función tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R Gabinete Gammagrafía Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Casos clínicos

Diagnóstico Diferencial Gabinete Gammagrafía Causa Tirotoxicosis Captación Tiroidea (%) Distribución Enfermedad Graves 25-95 Homogénea Tirotoxicosis por TSH 30-80 Homogénea Bocio multinodular tóxico 20-60 Área de autonomía Tiroiditis subaguda 0-2 Poca o sin captación Tiroiditis indolora 0-2 Poca o sin captación Tirotoxicosis por yodo 0-2 Poca o sin captación Tirotoxicosis facticia 0-2 Poca o sin captación Struma ovarii 0-2 En ovarios Carcinoma folicular 0-5 Metástasis

Diagnóstico Diferencial Gabinete Gammagrafía Mujer con tirotoxicosis posparto Captación elevada: Aumento de síntesis hormonal Hormonas Captación baja: Inflamación o efecto hormonal exógeno Struma ovarii Metástasis Hipotiroidismo con captación elevada Hipertiroidismo con captación baja

Diagnóstico Diferencial Gabinete Gammagrafía Patrones de captación en paciente hipertiroideo con bocio nodular Difuso Nódulo(s) Funcionante(s) Nódulo Frío Sin Captación Intratorácico

Diagnóstico Diferencial Gabinete CAPTACIÓN DE I131 ALTA BAJA ¿ TSH ? ¿ Tg ?

Diagnóstico Diferencial Gabinete CAPTACIÓN DE I131 ALTA TSH BAJA TSH ALTA Ac Anti-TPO TRH Altos Bajos Normales ¿ Responde ? Hashitoxicosis Enf. Graves Bocio nodular tóxico Adenoma tóxico SI NO Resistencia central Adenoma hipofisiario a hormonas tiroideas secretor TSH

Diagnóstico Diferencial Gabinete CAPTACIÓN DE I131 BAJA Tg ALTA o NL Tg BAJA Tiroiditis de evolución subaguda Tirotoxicosis facticia Jod-Basedow Interferón  Amiodarona Carcinoma folicular metastásico Struma ovarii

Diagnóstico Diferencial Gabinete

Diagnóstico Diferencial Gabinete Ultrasonido Patrón hipoecoico difuso es patognomónico de enfermedad autoinmune Tiroiditis en fase de hipotiroidismo Enfermedad de Graves Imagen similar en bocio por Graves que en bocio sin anticuerpos positivos Utilizar el Doppler “Thyroid Inferno” Distingue otras causas de tirotoxicosis Indicaciones en E. de Graves o Hashitoxicosis Zona nodular Bocio doloroso Embarazo y niños

Índice Clínico Laboratorio Gabinete Introducción Causas de Tirotoxicosis Diagnóstico diferencial Clínico Laboratorio Estudios generales Pruebas de función tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R Gabinete Gammagrafía Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Casos clínicos

Diagnóstico Diferencial Otras Causas de Tirotoxicosis Tirotoxicosis gestacional transitoria Hipertiroidismo gestacional familiar Embarazo molar y enfermedad trofoblástica Tirotoxicosis inducida por yodo Amiodarona Contraste radiológico Secreción inapropiada de TSH Resistencia central parcial a hormonas tiroideas Adenoma hipofisiario productor de TSH Carcinoma tiroideo diferenciado metastásico Struma ovarii ¿Hipertiroidismo hipotalámico?

Diagnóstico Diferencial Otras Causas de Tirotoxicosis Tirotoxicosis inducida por Amiodarona Característica Tirotoxicosis tipo 1 Tirotoxicosis tipo 2 Antecedentes Enf. Graves o BMN ETA Mecanismo Aumento síntesis Tiroiditis destructiva Anticuerpos Frecuentes Rara vez Captación Yodo Normal o alta < 5% USG Doppler Hipervascularidad Hipovascularidad IL-6 Normal Alta Inclusiones Multilamelares Glucógeno lisosomales intramitocondriales Tratamiento Altas dosis DAAT Prednisona 40 mg/d Perclorato de K Ácido Iopanoico Tiroidectomía Mejoría

Diagnóstico Diferencial Otras Causas de Tirotoxicosis Basal PFT, Anticuerpos anti-tiroideos, FT4I Cada 6 meses PFT, FT4I TSH BAJA TSH ALTA PFT Sin Cambios Aumento T4, T3, FT4I Seguimiento Tirotoxicosis Hipotiroidismo Estrecho inducida inducido Amiodarona

Diagnóstico Diferencial Otras Causas de Tirotoxicosis Interferón Alfa Sin enfermedad tiroidea previa El 15% desarrolla anticuerpo anti-TPO Hipertiroidismo subclínico Enfermedad de Graves Hipotiroidismo (Tiroiditis destructiva) Gammagrafía Enfermedad de Graves DAAT Tiroiditis Beta bloqueadores, Corticoesteroides, AINES Aunque generalmente resuelve, mayor riesgo de ETA en el futuro. Tomar PFT y Acs basales (antes del Tx) y después cada 6 meses.

Índice Clínico Laboratorio Gabinete Introducción Causas de Tirotoxicosis Diagnóstico diferencial Clínico Laboratorio Estudios generales Pruebas de función tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R Gabinete Gammagrafía Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Casos clínicos

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento Factor DAAT Yodo Radioactivo Tiempo para mejoría 2 a 4 semanas (>90%) 4 a 8 semanas (70%) Recurrencia 60 a 70% 5 a 20% Hipotiroidismo 10 a 15% en 15 años 10 a 30% a 2 años 5% / año Efectos adversos Menores 5% < 1% Mayores < 1% Embarazo o Lactancia PTU, ¿Tiamazol? Contraindicado Deseo de embarazo PTU, ¿Tiamazol? Después de 6 mo (al menos) Oftalmopatía severa No efecto adverso Empeora post-yodo Tabaquismo + Esteroides profilácticos Bocio grande Mayor recurrencia Mayor dosis < recurrencia Niños Tx a largo plazo Riesgo teórico de cáncer Interferencia cotidiana Ninguna Evitar niños/embarazo NEJM 2000; 343: 1236-1248

Tratamiento

Diagnóstico Diferencial Casos Clínicos Mujer de 28 años de edad con hipertiroidismo. Con bocio pequeño

Diagnóstico Diferencial Casos Clínicos Mujer de 28 años de edad con hipertiroidismo. Tiroides grande y nodular

Diagnóstico Diferencial Casos Clínicos Mujer de 42 años de edad con hipertiroidismo. Bocio y lóbulo tiroideo derecho firme.

Diagnóstico Diferencial Casos Clínicos Mujer de 51 años de edad sin hipertiroidismo. Bocio multinodular a la palpación

Diagnóstico Diferencial Casos Clínicos Mujer de 52 años de edad con hipertiroidismo. Anticuerpos anti-TPO positivos 1:6400

Diagnóstico Diferencial Casos Clínicos Hombre de 62 años de edad con hipertiroidismo. Anticuerpos anti-TPO positivos 1:6400