Citología del derrame del pezón AECC / III JORNADAS DE CONTROVERSIAS EN GINECOLOGÍA Murcia, 10 de mayo de 2003

Citología mamaria Raspado Secreción PAAF (nódulo palpable) Impronta pieza quirúrgica (citología intraoperatoria)

DERRAMES POR PEZÓN (DP) INFANCIA (RN) –leche de brujas ____________________ MUJER –Lactancia, embarazo y postparto HOMBRE PAGET

Derrames ? Secreción espontánea (una o más veces) Expresión del pezón y/o toda la mama Aspiración por succión Lavado y aspiración con cateter intraductal (aumenta los frotis adecuados un 25%) Habilidad del explorador

DP: concepto y frecuencia Derrame vs Secreción –Edad –Sexo –Antecedentes (embarazo, trauma, drogas -AO-..) –Datos clínicos (bilateralidad, espontaneidad, duración,......aspecto) Telorrea: secreción anómala, excesiva o fuera de tiempo y contexto 3% (Haagensen) a 10% (Leis). 8% Uriburu Edad, lactancia y/o embarazos previos,......

DP: primera aproximación Sec. Fisiológica –No espontánea –Bilateral y de varios ductos –Color claro, amarillento Sec. Patológica –Espontánea –Unilateral y de un único ducto –Color purulento, seroso o hemático

Aspecto Latescente (lechoso) > blanco y fluido Acuoso-seroso > cristalino a pardo purulento > verdoso Cremoso-grumoso > blanquecino, grisáceo hemático > rojo a negro Mezclas Pseudoderrame (e. Paget)

DP latescente (derrame funcional) Segunda mitad embarazo: calostro –bilateral, amarillo, denso Parto: lactancia Postparto –a veces es sanguinolento Galactorrea –menarquia, perimenopáusia, –medicación –patología hormonal (hipófisis, enf. Addison,.....)

DP latescente (derrame funcional) Citología –Sustancia de fondo albuminoserosa –Células espumosas, a veces bi o multinucleadas (histiocitos) –Epitelio ductal: En grupos tisulares Núcleo pequeño, relativamente grande (N/C) Escaso citoplasma no secretor

DP acuoso-seroso Cristalino a opalescente Generalmente sin patología franca (a veces adenosis) > expresa actividad secretora incrementada Citología –Fondo albuminoso –epitelio ductal –Células espumosas

DP purulento Galactoforitis supuradas / absceso mamario Estafilococo dorado (S. Aureus) Citología –Fondo sucio : sangre, restos celulares, fibrina. –PMNn, histiocitos, linfocitos –Epitelio con rasgos degenerativos !

DP cremoso Espeso; amarillento, pardo o verdoso. Debido a ectasia ductal y a infecciones Citología: –Células ductales –Células espumosas –Células formes: leucocitos, linfocitos, macrófagos, plasmáticas

DP hemático Serohemático o sanguinolento puro Patología mamaria –Papiloma intraductal –Papilomatosis de la MFQ –Cáncer de mama Citología –Fondo hemático (sangre) –Epitelio en grupos y células sueltas

DP, causas Patología benigna: 80-95% –Ectasia ductal 10-40% –Papiloma ID – Adenoma 30-60% –Enfermedad fibroquística 10-15% –Otros 9% Cáncer de mama: 5%-20%

Ectasia ductal (mastitis periductal) Estancamiento de la secreción, de origen desconocido, con inflamación periductal y, a veces, infección subsiguiente Uni o bilateral Aspecto del derrame variable, s.t. cremoso Histología –Ductos dilatados con epitelio denudado –Ocupados por material espeso –Bordeados de infiltrado inflamatorio (plasmáticas)

Ectasia ductal (mastitis periductal) Citología –Sustancia de fondo densa, basófila –Células espumosas –Células inflamatorias Histiocitos / Macrófagos Células gigantes –Epitelio ductal (denudado)

Papilomas 60 % de derrames / 80% cursan con derrame, a veces único síntoma. Derrame –seroso (20%) –serohemático (50%) –hemático (30%) Suele ser bien diagnosticado como benigno: > 95%.

Papilomas Papilomas intraductales Adenoma del pezón ¿ Carcinoma papilar ?

Papiloma intraductal Proliferación epitelial papilar –crece dentro de un conducto mamario –Único o múltiple, central, subareolar, o periférico. –No es una papilomatosis Mujer adulta (pico en los 60). Hombre. 70% presenta derrame, seroso o hemático

Papiloma intraductal Histología –Proliferación de epitelio ductal en torno a ejes fibrovasculares: papila –Celularidad: escasa atipia y baja actividad mitótica, sobre mioepitelio –Metaplasias apocrina y pavimentosa –Fibrosis – Hialinización, Necrosis e Infarto, Calcificación

Papiloma intraductal Citología –Epitelio ductal en papilas –Celularidad sin atipia, con escasas mitósis –Mioepitelio –Metaplasia apocrina –Necrosis –Epitelio pavimentoso Diferencial –Con el CARCINOMA PAPILAR

Carcinoma papilar Localización central > derrame 30% Citología –Epitelio ductal en papilas, cordones célulares sólidos ramificados y grupos tridimensionales –Atipia nuclear y actividad mitótica –Ausencia de núcleos bipolares desnudos –necrosis, sangre y siderófagos

Adenoma del pezón Adenoma papilar, papilomatosis florida del pezón Tumor epitelial benigno que se origina en los conductos galactóforos y presenta proliferación intraductal: proliferación ductal bajo el pezón 15% relacionados con cáncer en mujer, 50% en hombres

Adenoma del pezón Generalmente en el adulto (40-50 a.) 5% de casos en el hombre El síntoma más frecuente es el derrame, con frecuencia hemático. Suele haber también masa palpable

Adenoma del pezón Histología: hiperplasia ductal –cicatriz radial (50%): crecimiento sólido, papilar y tubular entre una proliferación estromal. Focos de hiperplasia mioepitelial. Comedones. Metaplasia apocrina. –Patrón de papilomatosis: ulceración, sangrado y necrosis –Patrón de adenosis, esclerosante, sin afectación epidérmica –Patrón mixto No es una hiperplasia ductal subareolar esclerosante, más profunda.

Adenoma del pezón Citología –Células ductales en placas, cohesivas y con la celularidad ordenada –Núcleos monomorfos –Células espumosas Carcinoma ductal –grupos más grandes y peor conservados, amontonamiento, núcleos de aspecto y disposición más irregular

MFQ / Displasia mamaria Difuso > bilateral Aspecto muy variable Sin identificación citológica precisa

Cáncer de mama Sólo 10% de cánceres de mama provocan secreción. El derrame suele estar asociado a masa tumoral. Sólo 10-15% de los cánceres que causan derrame no tienen masa palpable. Como signo aislado, su frecuencia parece aumentar con la edad. El 10-15% de los derrames en los que no hay masa pueden deberse a un carcinoma

Cáncer de mama Sólo un 30% son hemáticos. El 70% de los derrames por cáncer contienen sangre, el resto suelen ser serosos. malignidad: derrame unilateral, hemático, en mujer mayor con una masa en la mama

DP Cáncer de mama Citología maligna –Fondo hemático –Restos necróticos –Atipia nuclear –Nucleolos y macronucleolos –Membrana nuclear reforzada –Mitosis

DP (casos con cáncer de mama) Material no útil (según método): 5-25% 18% falsos negativos –Muestreo + Interpretación 1-2,5 % falsos positivos –Hiperplasia epitelial de fibroadenomas, MFQ y papilomas intraductales.

Sensibilidad del DP en el cáncer de mama AutorCasos + AP Cito + sosp./ atípica Cito -No val. Takeda et al Hou MF et al. 275/157/105/110/1 K night DC et al Das DK et al

DP (casos con cáncer de mama) Sensibilidad para malignidad baja: % –La sensibilidad aumenta en los derrames hemáticos y con técnicas de aspiración. –Baja en lesiones grandes. Especificidad alta: 85-95% Mejor la PAAF

Conducta ante DP Estudio citológico: descarta Triple test Galactografía Ductoscopia Microductectomía

Enfermedad de Paget del pezón Extensión a la piel del pezón de un carcinoma intraductal. En el 1-2% de cánceres de mama de la mujer, en el 5% del hombre. Diferencia con eccema –Bilateral y más generalizada Exudado abundante, amarillento, denso y asociado a hormigueo, picazón y ardor.

Enf. de Paget del pezón –Histología Grupos celulares basales y células aisladas en estratos altos de la epidermis Citoplasmas amplios y claros (moco) Nucleolo prominente Infiltrado linfocitario en dermis alta 95% con carcinoma en la profundidad –Diagnóstico diferencial Melanoma Carcinoma epidermoide, Enf. de Bowen Carcinoma basocelular

Exudado de la e. de Paget Citología –Fondo inflamatorio y necrótico –Células de citoplasma grande y poco teñido –Núcleo grande, redondeado, con macronucleolo ICQ –Estrógenos, c-erbB-2 (HER2/neu) –EMA, CEA, citoqueratinas bajo PM, CAM 5.2 –S-100 (18% +)

El DP en el varón El 20% de los cánceres de mama del varón cursan con derrame. La ginecomastia es causa ocasional de derrame. –El epitelio descama en grupos ductales y papilas, entre células espumosas e inflamatorias. La atipia celular puede ser un problema diagnóstico importante.

Casuística Takeda T et al. Nipple discharge cytology in mass screening for breast cancer. Acta Cytol 1990; 34: Hou MF et al. A simple intraductal aspiration method for cytodiagnosis in nipple discharge. Acta Cytol 2000; 44: Knight DC et al. Aspiration of the breast and nipple discharge cytology. Surg Gyn Obs 1986; 163: Das DK et al. Cytodiagnosis of nipple discharge: a study of 602 samples from 484 cases. Diagn Cytopathol 2001; 25: 25-37

Otros Metodología: Hou MF et al. A simple intraductal aspiration method for cytodiagnosis in nipple discharge. Acta Cytol 2000; 44: Varón: López-Ríos F et al. Breast carcinoma in situ in a male. Report of a case diagnosed by nipple discharge cytology. Acta Cytol 1998; 42: Epidemiología: Buehring GC. Screening for breast atipias using exfoliative cytology. Cancer 1979; 43: Ginecomastia: Kapila K et al. Cytology of nipple discharge in florid gynecomastia. Acta Cytol 2003; 1: (abst). Ductoscopia: Yamamoto D et al. A utility of ductography and fiberoptic ductoscopy for patients with nipple dischargue. Breast Cancer Res Treat 2001; 70:

Diagnóstico diferencial Takeda T et al. Cytologic studies of nipple discharges. Acta Cytol 1982; 26: Jeffrey PB et al. Benign and malignant papillary lesions of the breast. A cytomorphologic study. Am J Clin Pathol 1994; 101: