MANEJO NUTRICIONAL EN ENFERMEDAD CELIACA CURSO ANUAL. DE LA SOCIEDAD DE GASTROENTEROLOGÍA DE SANTA FE MANEJO NUTRICIONAL EN ENFERMEDAD CELIACA Lic. Laura A. Corzo Departamento de Alimentación Hospital de Gastroenterología Bonorino Udaondo

Cumplimiento estricto de una Dieta Libre de Gluten para toda la vida enfoque nutricional Cumplimiento estricto de una Dieta Libre de Gluten para toda la vida “Si la enfermedad puede ser curada debe serlo a traves de la dieta” JCGE.2013 Am. J. of Gastroenterol. 2013 Samuel Gee. 1888

EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO-DLG Dieta Cereales Trigo Cebada Centeno Avena Prolaminas Gliadina GLUTEN Avena? Gluteninas Péptidos tóxicos Secuencias aminoacídicas características

TAXONOMÍA DE LOS CEREALES Gastroenterology 2005 Gramineae Pooideae Bambusoideae Panicoideae Triticeae Aveneae Oryzeae Andropogoneae Paniceae Triticum Hordeum Avena Oryza Zea Sorghum Pennisetum Secale Trigo Centeno Cebada Avena Arroz Maíz Sorgo Mijo

EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO-DLG Dieta Cereales Trigo Cebada Centeno Avena Prolaminas Gliadina GLUTEN Avena? Gluteninas Péptidos tóxicos Secuencias aminoacídicas características

PROTEÍNAS DEL CEREAL SOLUBLES 15% INSOLUBLES 85% GLUTEN Albúminas Globulinas Soluble: Gliadina Insoluble: Glutenina

EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO-DLG Dieta Cereales Trigo Cebada Centeno Avena Prolaminas Gliadina GLUTEN Avena? Gluteninas Péptidos tóxicos Secuencias aminoacídicas características

¿QUÉ ES EL GLUTEN? DEL GLUTEN DEPENDE LA FORMACIÓN DE UNA RED RESPONSABLE DE LAS PRINCIPALES PROPIEDADES DE LA MASA DE LA PANADERÍA Es un complejo coloidal de características viscoso-elástico, que se forma por la unión de las proteínas insolubles de la harina, con agua y posterior amasado GLUTENINA ELASTICIDAD GLIADINA EXTENSIBILIDAD

EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO-DLG Dieta Cereales Trigo Cebada Centeno Avena Prolaminas Gliadina GLUTEN Avena? Gluteninas Péptidos tóxicos Secuencias aminoacídicas características

AVENA Históricamente la avena ha sido considerada tóxica para los celíacos. Últimos 10 años: diversos estudios en niños y adultos celíacos han revelado que moderadas cantidades de este cereal puro podrían ser seguras en el 95% de los celíacos. TAXONOMÍA MENOR CONTENIDO DE PROLAMINAS MENOR CONTENIDO DE SECUENCIAS TÓXICAS Nutrition in clinical care- 2012

TAXONOMÍA DE LOS CEREALES Gastroenterology 2005 Gramineae Pooideae Bambusoideae Panicoideae Triticeae Aveneae Oryzeae Andropogoneae Paniceae Triticum Hordeum Avena Oryza Zea Sorghum Pennisetum Secale Trigo Centeno Cebada Avena Arroz Maíz Sorgo Mijo

AVENA AVENA SI NO 50-70 g/día Avena pura Adultos no complicados Introducción contradictoria No hay acuerdo en cantidades No se cuenta con avena pura Consecuencias con el tiempo NO Adv Food Nutr Res 2009

EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO-DLG Dieta Cereales Trigo Cebada Centeno Avena Prolaminas Gliadina GLUTEN Avena? Gluteninas Péptidos tóxicos Secuencias aminoacídicas características

INMUNOGENÉTICA Péptidos tóxicos: capaces de producir daño en la mucosa (19 mer) Péptidos inmunogénicos: capaces de estimular específicamente a las células T de la mucosa intestinal de algunos pacientes (12 mer).Hay más de 50 en trigo, cebada y centeno Péptidos inmunodominantes: capaces de producir una fuerte respuesta de células T en todos los pacientes (33 mer) Ciccociopo, 2005 Vader, 2003

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CUANDO HABLAMOS DE DLG… GLUTEN NO DETECTABLE CODEX ALIMENTO LIBRE DE GLUTEN Menos de 20 ppm ALIMENTO DE BAJO CONTENIDO EN GLUTEN Menos de 100 ppm CODIGO ALIMENTARIO ALIMENTO EXENTO DE GLUTEN Menos de 10 ppm

UMBRAL DE PROTEÍNAS TÓXICAS Se dan cápsulas con gluten a adultos en remisión: 10 mgs no producen cambios 50 mgs dan cambios morfométricos El desafío con gluten reveló una gran variabilidad inter-paciente en la sensibilidad a las trazas de gluten Catassi C. et al, Am J Clin Nutr 2007

CÁLCULO DE PROTEÍNAS 100 GR DE PAN O GALLETITAS 10 grs. de proteínas totales 8.5 grs. de proteínas insolubles 4.25 grs. de prolaminas 1 rebanada de Pan de 25 gr tiene aproximadamente 1 gr de Gliadina

CÁLCULO DE PROTEÍNAS 10 ppm de gluten Alimento Gluten (mg) 1 plato de pastas 7000 1 porción de pizza 2000 1 rebanada de pan 1250 1 bocado (8) 150 migas ….?!

EFECTO PREVENTIVO SECUNDARIO EFECTO TERAPÉUTICO DIRECTO DLG: DOBLE FUNCIÓN EN AUSENCIA DE GLUTEN EN PRESENCIA DE GLUTEN EFECTO PREVENTIVO SECUNDARIO EFECTO TERAPÉUTICO DIRECTO -Aproximadamente el 70% consigue la mejoría de los síntomas a partir de las 2 semanas. -Normalización serológica entre los 6 y 12 meses. -La resolución/recuperación histológica puede llevar años. -Aumenta la tasa de morbilidad y mortalidad. -Aumentan los costos en salud por las múltiples consultas a diversos especialistas y solicitud de estudios. Existe evidencia que la mayor exposición al gluten estaría vinculada con el riesgo aumentado de enfermedades asociadas y aparición de complicaciones. Aliment Pharmacol Ther 2008 Am J of Gastroenterol 2013

FORMAS DE PRESENTACIÓN ESTADO NUTRICIONAL

FORMAS DE PRESENTACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL AL DIAGNÓSTICO Desnutrición Normopeso Sobrepeso - Obesidad

FORMAS DE PRESENTACIÓN SEGÚN IMC Dickey W et al 2006 (n=371) Cheng J et al 2010 (n=369) Ukkola A et al 2012 (n=698) Kabbani TA et al 2012 (n=679) Bajo peso 5% Normopeso 57% Sobrepeso 26% Obesidad 13% Bajo peso17% Normopeso 61% Sobrepeso15.2% Obesidad 6.8% Bajo peso 4% Sobrepeso 28% Obesidad 11% Bajo peso 6.8% Normopeso 61.3% Sobrepeso 20.5% Obesidad 11.5% Dickey W et al 2006 Cheng J et al 201o Ukkola A et al 2012 Kabbani TA et al 2012

Variaciones segÚn IMC

MIGRACIONES DE CATEGORÍAS SEGÚN IMC AL DIAGNÓSTICO Bajo peso Normopeso Sobrepeso - Obesidad EN TRATAMIENTO CON DLG Normopeso Normopeso Sobrepeso - Obesidad Sobrepeso - Obesidad Dickey W et al 2006 Cheng J et al 201o Ukkola A et al 2012 Kabbani TA et al 2012

CAMBIOS DEL estado nutricional AL DIAGNÓSTICO: Compartimento graso reducido Disminución de la masa magra LUEGO DEL TRATAMIENTO: Aumento del peso corporal y del IMC Compartimento graso aumentado No hay aumento de la masa magra Am J Gastroenterol 1997

Deficiencias Nutricionales al diagnóstico Macronutrientes Se presenta en niños asociada al retraso pondo estatural y es poco frecuente en la edad adulta. Micronutrientes Son más prevalentes y mejor reconocidas. Más frecuentes: deficiencia de hierro, zinc, B6, B12, ácido fólico, calcio y vitamina D. No se realiza suplementación. Niewinski M, J Am Diet Assoc 2008 Kirby M, Pediatr Clin N Am 2009

LESIÓN DEL INTESTINO DELGADO ACTIVIDAD REGRESION

¿CÓmo es la evoluciÓn luego de una dlg? El 70% de los pacientes mejora en 2 semanas. El 30% restante: Progresa con complicaciones No adhiere al tratamiento: es lo primero a controlar Adhiere pero persisten SGI El 10% de los pacientes con síndrome de intestino irritable son celíacos Clinical Gastroenterology and Hepatology 2011 JPGN 2012

Planes de alimentación según formas de presentación ETAPA AGUDA Dieta Libre de Gluten + Plan Adecuado Intestinal Suplementos nutroterápicos (optimización de la vía oral) ETAPA DE RECUPERACIÓN Plan en progresión de estímulos intestinales ETAPA MANTENIMIENTO ALIMENTACIÓN SALUDABLE

DEFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES Y FIBRA POR MALASELECCION (Poca frutas y verduras – Muchos PGF) harinas refinadas, no enriquecidos

La adherencia al tratamiento dietético es el gran desafío EDUCACIÓN ALIMENTARIA La enfermedad celíaca es una forma de comer diferente Cambio de hábitos alimentarios Cantidad y calidad de información La adherencia al tratamiento dietético es el gran desafío TOMA DE DECISIONES Dig. Dis 2013

ADHERENCIA EN NUESTRO MEDIO ADHERENCIA EN EL MUNDO 50% ADHERENCIA EN NUESTRO MEDIO 68%

FACTORES ASOCIADOS A LA ADHERENCIA A LA DLG FACTORES en discusión FACTORES ASOCIADOS A LA ADHERENCIA A LA DLG FACTORES no ASOCIADOS A LA ADHERENCIA A LA DLG Formas de presentación de la enfermedad a largo plazo Conocimientos, actitudes y creencias Factores socio-culturales: status socio-económico y educación Género y edad actual Edad al diagnóstico Falta de profesionales expertos Complejidad del tratamiento Tiempo de DLG Estado emocional o cognitivo Factores socio-culturales: eventos sociales, viajes y trabajo Participación en grupos de soporte Seguimiento por profesionales expertos

COMER SIN RIESGO…. Qué comer? Dónde comer? Cuándo? Cómo comer? Por qué comer? Por qué no comer? Selección Compra Combinación Almacenamiento Manipulación Organización

CUESTIONARIO DE ADHERENCIA…. Una entrevista de la DLG realizada por una nutricionista experta está considerada como la herramienta más adecuada para comprobar si los pacientes con EC siguen una dieta libre de gluten estricta British Journal of Nutrition 2009

ADHERENCIA PACIENTE PROFESIONAL EL ENTORNO EL PLAN ALIMENTARIO

Educación Alimentaria Continua ADHERENCIA PACIENTE PROFESIONAL Educación Alimentaria Continua EL ENTORNO EL PLAN ALIMENTARIO

ADHERENCIA PACIENTE PROFESIONAL EL ENTORNO EL PLAN ALIMENTARIO

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Evaluación del estado nutricional Identificación de los macronutrientes y / o la ingesta de micronutrientes Análisis factores potenciales que afectan el acceso a la DLG y el seguimiento. Proporcionar información y dar comienzo al proceso terapéutico nutricional. Incluir el abordaje nutricional de patologías concomitantes Aplicación del proceso educativo alimentario Seguimiento y evaluación del cumplimiento de la DLG DLG IMPLICA MUCHO MAS QUE EXCLUIR LOS TACC JPGN 2012 2012 Am J of Gastroenterol 2013

La Enfermedad Celíaca es de inicio un desafío clínico que sin duda se transforma durante el tratamiento en un desafío social GRACIAS POR SU ATENCION!!!