TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN: Utilidad y Límites Amparo Belloch Fuster

“Treatment of Depression by Maimonides (1138-1204): Rabbi, Physician, and Philosopher”. Gesundheit et al. Am J Psychiat, 2008 Guía de Perplejos

PRIMERAS EVIDENCIAS …. DeRubeis et al., Cogn Ther Res, 1990 Evans et al .,Arch Gen Psychiat, 1992 Hollon et al., Arch Gen Psychiat, 1992

TCC, tratamiento de elección

NUEVAS EVIDENCIAS......

TCC manifiestamente superior Rush et al. 1977 (N=45) Beck et al., 1985 (N=40) Hollon et al., 1992 (N=107) DeRubeis et al., 2005 (N=240) Jacobson et al., 1996 (N=150) Dimidjian et al., 2005 (N=250) CPT3 in progress (N=170) TCC manifiestamente superior

% DE PACIENTES QUE RESPONDEN AL TRATAMIENTO (HRSD < 12) (N= 240) Eficacia comparable DEPENDIENDO DE LA EXPERIENCIA DEL TERAPEUTA....!!! DeRubeis et al., Arch Gen Psychiat 2005

% Respuesta a las 16 semanas (BDI) Subgrupo de Muy Graves TCC superior en graves Coffman et al., J Cons & Clin Psychol, 2007

Mantenimiento de la Mejoría (N=88) Superioridad TCC Hollon et al., Arch Gen Psychiat, 2005

36 PACIENTES 50-38% RECAEN (TAU: 20-100%)

16 Meta-análisis eficacia TCC Análisis η TCC vs. otras

1 2 = 3

¿CÓMO FUNCIONA LA TCC EN LA DEPRESIÓN?

MUCHOS ESTUDIOS DE RESULTADO POCOS SOBRE PROCESOS DE CAMBIO

FACTORES COMUNES Operan sobre contenidos accesibles a la consciencia Terapias de “hacer”: necesidad de repetir y poner en práctica lo aprendido en sesión Implicación activa del paciente Componente psico-educativo Incremento de la sensación de auto-eficacia y auto-control Contacto continuado paciente-terapeuta Alianza terapéutica: el MEJOR predictor de éxito

LIMITACIONES

Solo el 50% de los pacientes que terminan el tratamiento mejoran clínicamente La mejoría persiste 2 años máximo Énfasis en arquitectura del modelo (esquemas, PANs, sesgos) y olvido de sus interrelaciones Necesidad de actualización del modelo: demasiado centrado en la forma (cómo se piensa) con olvido de los contenidos (sobre qué se piensa: SIGNIFICADOS)

“Intentar alterar el estilo de procesamiento sin abordar los significados (los contenidos) aumenta el riesgo de reavivar el fuego de la depresión….” “El contenido de las cogniciones depresivas es el material específico que genera (…) la vulnerabilidad a la depresión, interactúa con las pérdidas, los fracasos, o los estresores, y termina por impulsar las tendencias auto-derrotistas: NO ES SIMPLEMENTE EL PRODUCTO FINAL”

DSM 1. Diferencias categoriales entre depresión clínica, subclínica, y normalidad 2. La depresión puede y debe diagnosticarese sobre la base de los síntomas. No es necesario apelar a factores etiológicos y/o patogénicos 3. Es un trastorno distinto del resto (EJE I) 4. No guarda relación con la personalidad ni con Eje II

Tratamientos basados en la evidencia: ¿cuánta evidencia? 50% de los pacientes responden al tratamiento (disminución de síntomas a niveles subclínicos) Pocos datos que relacionen la eficacia de los tratamientos con procedimientos específicos Muchos más datos que indican factores comunes (empatía, calidad de la relación terapéutica, alianza terapéutica, etc.) Eficacia a largo plazo: Solo 5 ensayos clínicos aleatorizados con seguimientos de 12 a 18 meses 63% de recaídas

CONCLUYENDO.....

EL PELIGRO DEL TRIUNFALISMO

SEGUIMIENTOS MÁS PROLONGADOS POR QUÉ NO SIEMPRE FUNCIONA IGUAL : - PACIENTES QUE NO RESPONDEN - PACIENTES QUE NO COMPLETAN - DROPOUTS ¿SON ÚTILES LOS ESTUDIOS COMPARATIVOS CON LISTA DE ESPERA O PLACEBO (AUMENTO FICTICIO TE)? PACIENTES “REALES” (NO “ESCOGIDOS”): COMORBILIDAD ANALIZAR PROCESOS DE CAMBIO Y NO SOLO RESULTADOS (CAMBIO EN SINTOMAS) PAPEL DEL TERAPEUTA (Y DEL ENTRENAMIENTO) VINCULAR LA INVESTIGACIÓN PSICOPATOLÓGICA CON LA PSICOTERAPIA - HA CAMBIADO EL MODELO PSICOPATOLÓGICO COGNITIVO DE LA DEPRESIÓN, PERO EL ENFOQUE PSICOTERAPÉUTICO SIGUE SIENDO EL MISMO

ACTITUDES DISFUNCIONALES (ESQUEMAS): VULNERABILIDAD COGNITIVA EXPERIENCIAS NEGATIVAS DURANTE EL DESARROLLO SESGOS COGNITIVOS DURADEROS: DEPRESIÓN ACTIVACIÓN POR EVENTOS ESTRESANTES

ES NECESARIO UN CAMBIO DE PARADIGMA LA TENTACIÓN ESTA AHÍ MISMO: NUEVOS REDUCCIONISMOS BIOLOGISTAS LA DEPRESIÓN NO ES UN TRASTORNO SIMPLE …………….TAMPOCO ES UN SIMPLE TRASTORNO

Ciencia de la complejidad Ciencia de lo no lineal Ciencia de la complejidad Interacción con el medio Dinámica no lineal: no proporcionalidad entre efectos y causas El todo es más que la suma de las partes

Ciencia de la complejidad Ciencia de lo no lineal Ciencia de la complejidad Teoría del caos Geometría fractal Autómatas celulares Computación emergente Análisis de redes

Lo real es relacional Pierre Bourdieu 1930-2002

La suma de las soluciones a un problema, es también una solución

¡ Muchas gracias ! amparo.belloch@uv.es

16 Estudios (1979-2003), 780 pacientes: 241 en AC, 367 Otras, 172 controles Análisis de la eficacia del componente AC aislado o en combinación con TCC

en post-tratamiento ni en seguimiento No diferencias con TC en post-tratamiento ni en seguimiento ( D LEVE )

PERO.... Pocos estudios válidos N escasos (8 – 57) Pacientes “de la comunidad” en 10 estudios (solo 6 estudios con D clínica) Variabilidad de tratamiento (individual, grupo) Variabilidad edad (jóvenes estudiantes, adultos, demencias…) Grupo control casi siempre lista de espera (favorece TE grandes) Seguimientos escasos (solo 2 estudios con g.control) Metodológicamente muy discutibles TODOS

TCC SÍNTOMAS DEPRESIÓN EMOCIONES, COGNICIONES, Y CONDUCTAS DISFUNCIONALES

CAMBIO EN COGNICIONES, EMOCIONES Y CONDUCTAS TCC CAMBIO EN COGNICIONES, EMOCIONES Y CONDUCTAS CAMBIO EN SÍNTOMAS

Modelo interaccional dinámico Estresores vitales independientes FACTORES GENÉTICOS Temperamento FACTORES AMBIENTALES Estresores tempranos Estilos de crianza PERSONALIDAD ESQUEMAS COGNITIVOS ESQUEMAS AFECTIVOS Características demográficas (edad, género) Características clínicas (episodios anteriores, etc..) TRASTORNO MENTAL Relaciones disfuncionales Estrés vital fatídico Luyten et al., Clin Psychol Rev, 2006

DEPRESIÓN (Unipolar) COGNITIVA (Beck): 15-20 ss. (M=12) CONDUCTUAL: Actividades Agradables-Lewinsohn (12 ss.) Habilidades sociales (12 ss.) Grupo: CAD (Curso Afrontamiento Depresión) (12 ss.) Solución de Problemas (8-12 ss.) INTERPERSONAL (16 ss.) SISTÉMICA DINÁMICA BREVE

1 2 3 DEPRESIÓN (Unipolar) LEVE 2004 DEPRESIÓN (Unipolar) LEVE PSICOTERAPIA BREVE (Cognitiva-Beck, Solución Problemas) 1 2 MODERADA PSICOTERAPIA AMPLIA (Cognitiva-Beck, Solución Problemas) ¿No mejoría ? Añadir ISRS 3 GRAVE Y CRÓNICA PSICOTERAPIA + ISRS