Indicaciones de la ecocardiografia y la prueba de esfuerzo en atención primaria Dr. Federico Soria Arcos Servicio de Cardiologia HUSL, 14 de Febrero de 2013

Indicaciones de ECO y PE ¿Porqué poner a disposición del medico de AP estas pruebas? - Mejora de la calidad asistencial del medico de AP. - Mayor credibilidad antes sus pacientes al “solucionar” problemas que antes solo solucionaba remitiendo al especialista. - Mayor satisfacción personal en su labor diaria. - Descongestión de las consultas de AE. ¿Qué requisitos son necesarios para que esto se cumpla?: Una indicación precisa y correcta. Una buena comunicación entre las dos partes. Una solución final al problema pactada cuando se encuentra patologÍa.

ECOCARDIOGRAMA

Indicaciones de la ECO en AP APROPIADA: “es probable contribuya a mejorar la situación clínica y la sobrevida de los pacientes” INAPROPIADA: “puede ser potencialmente dañina para el paciente y/o generar costes inadecuados al sistema sanitario.

Indicaciones de la ECO en AP ¿Se trata de una primera prueba? ¿Cuál es la condición clínica del paciente? ¿Existen datos a la exploración física /Rx /ECG indicativos de cardiopatía estructural? si no asintomático No Síntomas menores Soplo diastólico Síntomas mayores Soplo sistólico > gr 2 Cardiomegalia HVI, BRI, alt ST/T, onda Q

Indicaciones de la ECO en AP Diagnóstico inicial Para la evaluación de la estructura y función cardiacas: Síntomas (potencialmente relacionables con etiología cardiaca) dolor torácico, disnea, palpitaciones, TIA/ACV, embolia periférica Arritmias Extrasistolia frecuente s/t si desencadenada por ejercicio FA, TPSV, TV Disminución nivel de conciencia Pre síncope / sincope y sospecha clínica de enfermedad potencialmente causante (Eao, MCH,..) Sincope sin datos de enfermedad cardiaca estructural Evaluación de la función ventricular Ninguna en ausencia de síntomas o exploración sugestivos de enfermedad cardiaca Sospecha de hipertensión pulmonar Sospecha de HTP ante hallazgos clínicos-ECG-Rx sugestivos Estudio ecocardiográfico preoperatorio Ninguna indicación en ausencia de signos o síntomas de enfermedad

Indicaciones de la ECO en AP Diagnóstico inicial Para la evaluación de la estructura y función valvular: Soplo cardiaco Primer estudio si sospecha clínica de valvulopatía Prótesis valvulares Evaluación postoperatoria inicial para establecer normo función y punto de partida para el seguimiento Sospecha de endocarditis Sospecha con cultivos positivos y/o soplo de nueva aparición

Indicaciones de la ECO en AP Diagnóstico inicial Para evaluación de la estructura intra y extra cardiacas y función ventricular: Sospecha de masa intracardiaca: Sospecha clínica Sospecha de fuente de embolias Descartar embolias con fuente intracardiaca (Ictus perfil embolígeno, multi-embolias sistémicas,…) Sospecha de patología pericárdica significativa En base a clínica y radiología.

Indicaciones de la ECO en AP Diagnóstico inicial Para evaluación de enfermedad aórtica: Evaluación de la aorta ascendente en el contexto de Marfan (y otras enfermedades del colágeno que pueden cursar con patología aortica)

Indicaciones de la ECO en AP Diagnóstico inicial Para la HTA, IC y miocardiopatias: Hipertensión arterial: HTA con síntomas y/o exploración física compatibles con CHTA Insuficiencia cardiaca: Sospecha por síntomas / signos y/o resultados anormales de tests (BNP) Sospecha de miocardiopatías Sospecha clínica – electrocardiográfica – familiar Estudio familiares de primer grado en cardiopatías conocidas como heredables Estudio basal en pacientes con agentes cardiotóxicos

Indicaciones de la ECO en AP Diagnóstico inicial Cardiopatías congénitas: Evaluación inicial ante CC conocida o sospechada

Indicaciones de la ECO en AP Seguimiento Para la evaluación de la estructura y función cardiacas: Síntomas (potencialmente relacionables con etiología cardiaca) No indicación si ya estudiados por los mismos síntomas Arritmias No indicación si ya estudiados por el mismo problema Disminución nivel de conciencia No indicación si ya motivaron un estudio inicial por el mismo problema Evaluación de la función ventricular No indicación de la evaluación rutinaria de la función ventricular en ausencia de cambios en el estado clínico del paciente Hipertensión pulmonar Seguimiento rutinario (> 1 año) de la PSAP aún en ausencia de cambios en el estado clínico del paciente Reevaluación ante cambios en el estado clínico.

Indicaciones de la ECO en AP Seguimiento Para la evaluación de la estructura y función valvular: Soplo cardiaco Reevaluación de enfermedad valvular conocida si cambios en estado clínico o exploración Estenosis válvulas nativas Reevaluación de enfermedad valvular LEVE conocida si plazo > 3 años aun sin cambios en estado clínico o exploración Reevaluación de enfermedad valvular MODERADA-SEVERA conocida si plazo > 1 año aun en ausencia de cambios clínicos/EF Insuficiencia válvulas nativas Prótesis valvulares Reevaluación rutinaria > 3 años tras implante aun en ausencia de signos / síntomas de disfunción Reevaluación si sospecha clínica de disfunción y/o cambio en estado clínico Reevaluación de prótesis conocida disfuncionante si de ello dependiera cambio en la actitud terapéutica. Sospecha de endocarditis Reevaluación de endocarditis con alto riesgo de progresión o complicación o cuando hay cambios en situación clínica

Indicaciones de la ECO en AP Seguimiento Para evaluación de la estructura intra y extracardiacas y función ventricular: Masa intracardiaca: No aplica Fuente de embolias Patología pericárdica significativa Reevaluación de derrame MODERADO O SEVERO para guiar al manejo y el tratamiento.

Indicaciones de la ECO en AP Seguimiento Para evaluación de enfermedad aortica: Dilatación conocida de aorta ascendente: Reevaluación de AA conocido o historia de disección aortica familiar para establecer ritmo de progresión y diámetros que pudieran modificar la actitud terapéutica Reevaluación de AA conocido con cambios en la situación clínica / EF

Indicaciones de la ECO en AP Seguimiento Para la HTA, IC y miocardiopatias: Hipertensión arterial: No aplica para el seguimiento de la HTA no complicada No aplica para el seguimiento de CHTA sin cambios en el estado clínico (síntomas y/o exploración física) Insuficiencia cardiaca: Reevaluación en IC (sistólica o diastólica) conocida con cambios en síntomas / signos NO JUSTIFICADOS POR ABANDONO TRATAMIENTO O TRANSGRESION DIETETICA. Reevaluación cuando se considere necesario para guiar cambios en el tratamiento. Sospecha de miocardiopatías Revaluación de MCP conocida ante cambios en estado clínico para guiar tratamientos. No aplica en seguimiento rutinario a corto / medio plazo en ausencia de cambios en estado clínico. Reevaluación en pacientes sometidos a tratamiento con agentes cardiotóxicos

Indicaciones de la ECO en AP Seguimiento Cardiopatías congénitas: Reevaluación en CC conocidas Ante cambios en estado clínico o examen físico Para guiar tratamiento corrector Seguimiento rutinario > 1 año en pacientes con correcciones incompletas o paliativas No aplica seguimiento rutinario en correcciones completas sin cambios en estado clínico.

Indicaciones de la ECO en AP ¿Se trata de una primera prueba? ¿Cuál es la condición clínica del paciente? ¿Existen datos a la exploración física /Rx /ECG indicativos de cardiopatía estructural? si no asintomático No Síntomas menores Soplo diastólico Síntomas mayores Soplo sistólico > gr 2 Cardiomegalia HVI, BRI, alt ST/T, onda Q

Indicaciones de la ECO en AP Formulario propuesto de solicitud de ecocardiograma ¿Primera prueba?: si No ¿Existe enfermedad cardiaca estructural demostrada?: si no ¿Cuál?: ------------------------------------------------------------------------ ¿Existe enfermedad cardiaca estructural sospechada?: si no ¿En base a cual?: soplo CMG ECG Otros ¿Ha habido cambios en la situación clínica del paciente?: si no ¿Cuál?: -------------------------------------------------------------------------- FAX a ….. a efectos de solicitud de citación

Indicaciones de la ECO en AP Requisitos de un informe completo de ecocardiograma Tamaño y grosores de cavidades. Función sistólica (habitualmente FEVI). Alteraciones morfológicas valvulares y su severidad. Valvulopatías y su gradación de severidad. Función diastólica y tamaño de la AI. Función sistólica del VD. Cuantificación de la presión sistólica pulmonar. Aproximación al estado de la presión sistólica pulmonar. Existencia o no de derrame pericárdico y, en su caso, su severidad.

Indicaciones de la ECO en AP Notificación de los resultados del ecocardiograma Patología banal. No requiere seguimiento ulterior. Hallazgos que requieren seguimiento a determinado plazo. Remitir a consultas para estudio sin urgencia.

Prueba de esfuerzo

Indicaciones de la PE en AP Razones para solicitar una prueba de isquemia: Para ESTUDIO DE DOLOR TORACICO y descartar sustrato isquémico (pruebas diagnósticas). 2. Para estratificar el riesgo en el paciente con cardiopatía isquémica conocida (pruebas pronosticas). 3. Para evaluación de la eficacia del tratamiento (pruebas pronóstico-valorativas) AP y AE AE

Indicaciones de la PE en AP Las preguntas a contestar antes de seleccionar el test de isquemia más apropiado son: ¿Cuál es el riesgo pre-test de enfermedad coronaria? ¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de los tests disponibles? ¿Cuáles son los costes y los efectos esperables sobre la salud y la sobrevida de los pacientes? 4. ¿Qué consideraciones especiales hacen a un test u otro mas apropiados en un paciente especifico?

Indicaciones de la PE en AP - Localización retro-esternal Provocado por estrés físico o psíquico. Umbral fijo Alivia en < 10´con reposo o NTG 0-1 No coronario Dolor torácico 2 Angina atípica 3 Angina típica

Indicaciones de la PE en AP Probablilidad pretest de C. Isquémica ( % ):

Tests diagnósticos cardiacos Indicaciones de la PE en AP Tests diagnósticos cardiacos Invasivos No Invasivos Ergometría SPECT ECO estres Ca SCORE Otros CG no invasiva Angiografia coronaria

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LOS TESTS DE ISQUEMIA PE convencional: S 68% E 77% 132 trials 24000 pac Talio planar S 79% E 73% 6 trials 510 pac SPECT S 88% E 77% 10 trials 1174 pac Eco-estrés S 76% E 88% 6 trials 510 pac PET S 91% E 82% 3 trials 206 pac En general, menor S y E con PE convencional aunque su menor coste y mayor disponibilidad hace que siga siendo la prueba más utilizada. En mujeres, los valores de S y E son menos favorables que en hombres.

Indicaciones de la PE en AP Probabilidad de que el paciente problema tenga la enfermedad en base a los datos de su historial clinico (edad, sexo ,sintomas y FRCV) Probabilidad resultante final de que el paciente problema padezca CI en base a la probabilidad previa y a los resultados de los tests diagnósticos empleados. Algunos aspectos importantes a tener en cuenta: PROBABILIDAD PRETEST Y POSTEST DE ENFERMEDAD CORONARIA

Probabilidad post-test Probabilidad pre y post ergometría convencional 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Seguridad diagnóstica Probabilidad post-test Seguridad diagnóstica 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Probabilidad pre-test

Historia, edad, sexo, FRCV Prob EC > 10% Prob EC 10%-20% Prob EC 20%-60% Prob EC 60-80% Prob EC > 80% Primera prueba Dx ¿ergometría? Prob EC <20% Prob EC >80% Valorar otras causas de DP Valorar CG directamente Prob EC 20-80% Segunda prueba Dx ¿test imagen? ¿CG?

Indicaciones de la PE en AP El hacer ERGOMETRIA como primera medida de actuación supone asumir: Menor especificidad de las alteraciones en las mujeres que nos llevaran a mayor numero de coronariografías “blancas”. -Un mayor numero de tests diagnósticos encadenados para aclarar situaciones de probabilidad intermedia residual. -Necesidad de añadir otros parámetros a la evaluación de la prueba como el DUKE SCORE que parece comportarse mejor en mujeres que en hombres. El tipo de test de imagen a realizar dependerá sobremanera de la experiencia de cada centro y de la disponibilidad de los diferentes métodos.

Indicaciones de la PE en AP ¡ ¡ No solo valorar respuesta eléctrica de la prueba de esfuerzo !! RESPUESTA ELECTRICA Y TENSIONAL. - CAPACIDAD FUNCIONAL - SCORE PRONOSTICO DE DUKE: - Capacidad de ejercicio (min esf). - Respuesta clínica (0=no dolor, 1=dolor no limitante, 2=dolor limitante). - Respuesta eléctrica (mm) y su tipo. Bajo: > +5 Intermedio: +4 a-11 Alto: < -11 SCORE de DUKE = min esf – (5 x descenso ST en mm + 4 x score angina)

DOLOR TORACICO Prob. intermedia Si ¿puede caminar? No ¿ECG interpretable? Remitir a consultas (prueba de imagen) Si No ¿Toma BB? No Si Suspender (sustituir) Ergometría

Indicaciones de la PE en AP Formulario propuesto de solicitud de pruebas de esfuerzo Se trata de un dolor: no coronario angina atipica angina tipica ¿Cuál es la probabilidad pre-test de CI?: <10% 10-90% > 90% Confirmar que puede caminar ?: si Confirmar que se han descartado trastornos ECG que impidan interpretación de la prueba?: (digital, BRI, HVI) si ¿Toma Betabloqueantes?: Programar retirada progresiva 48 h (y sustitución por otro antiHTA si precisara): si FAX a ….. a efectos de solicitud de citación