Servicio de Neurofisiología Clínica Cirugía de la Enfermedad de Parkinson: Protocolo para: - el Implante de electrodos en núcleo Subtalámico y - la posterior Estimulación Cerebral Profunda ( Deep Brain Stimulation) Servicio de Neurofisiología Clínica

CONSENTIMIENTO INFORMADO CIRUGIA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Mantenimiento instrumental Sintomatología pre-diagnóstico Complicaciones del curso clínico iatrogénicas y no-iatrogénicas CURSO EVOLUTIVO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Síntomas inespecíficos Diagnóstico e inicio del tratamiento farmacológico ¿Sería candidato a la cirugía? NO cumple Prescripción de la Cirugía cumple Protocolo MISACO Estudio exaustivo según Protocolo de Prescripción de la cirugía SI CUMPLE criterios de candidato CURSO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON CONSENTIMIENTO INFORMADO Satisfacción del cliente en encuesta de opinión al paciente , familiares, allegados. Periodo de Estado Post-quirúrgico Periodo Quirúrgico Periodo Pre-quirúrgico Periodo Pre-clínico

A B C PROCESO DE LA CIRUGÍA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Proceso y Reglas Prescripción de la Cirugía según Protocolo MISACO Sesión de Operabilidad Indicación de la Cirugía - 6 semanas Clientes externos Clientes internos - 6 a 1 semana Implante tetraelectrodo Planificación diana Identificación nST Anclaje tetraelectrodo Tiempo 0 Consultas prequirúrgicas PERIODO INTRAQUIRÚRGICO Informe NRQ sobre el proceso y desvío hacia procedencia + 6 meses PERIODO DE ESTABILIZACIÓN + 3 meses a 6 meses + 72h a 1 semana + 1 a 6 semanas Caracterización del implante NFC Rx Caracterización de la DBS PERIODO AGUDO Implante del estimulador Hospitalización NRQ 14 días Ambulatorio NRQ SEGUIMIENTO DEL IMPLANTE Control de calidad Recambio pilas Reimplantes PERIODO DE ESTADO A B C

A ) Caracterización NFC funcional del DBS PERIODO AGUDO: Primera semana a las 72 h post-implante tetraelectrodo Caracterización NFC funcional del DBS Caracterización Rx estructural del DBS Caracterización Clínica del efecto DBS Cuantificación de la Impedancia de cada uno de los contactos 3Hz 100μS 130Hz 60μS Polisomnografía para la localización del contacto más próximo a la transición dorsolaventral del nST detección REM sin atonía puntasNREM PGOs en REM amplitud frecuencia patrón cambio de fase Impedancia PGOs PESS PEM nST EEG SI 10-20 Potenciales Somatosensoriales registro en scalp y volumen nST para localización de los contactos en relación al Lemnisco Medial Potenciales Motores con estímulo nST en cada contactos a y registro en musculatura extensora para localización de los contactos en relación con: Capsula Interna Fasciculo Cortico-rúbrico III par motor Potenciales Motores con estímulo nST en cada contactos y registro en Areas Frontales de scalp identificación componentes cortico-subtalámicos componentes asociativos P30 dopaminérgica Control posibles presencia de grafoelementos críticos o intercríticos post-implante TAC RM Periodo de shock o micro-lesional: ajuste durante los tres primeros meses post-cirugía Control TAC en el inmediato postquirúrgico para despistaje de lesiones indeseadas y sangrados Control RM a la semana para visualizar disposición espacial de los tetraelectrodos. Ocasional RM con casco en el inmediato post-implante por sospecha o control del desplazamiento del arco en el último momento A )

Procedimiento electro-clínico de adecuación PERIODO AGUDO: Tres primeros meses: Efecto impacto  Microlesión Caracterización NFC funcional del DBS: Impedancia; PGOs REM; PESS Lemnisco; PEM extensores; EEG estándar Caracterización Rx estructural del DBS: TAC post ; RMI posición Caracterización Clínica del efecto DBS: Chequeo periódico efecto monopolar de cada electrodo (polaridad, duración, frecuencia e intensidad Procedimiento electro-clínico de adecuación (similar al utilizado durante la NFC post-) ¿Los efectos terapéuticos se anticipan a los efectos indeseados? Incrementar el mA Detectar el efecto umbral del contacto ¿Se han evaluado todos los contactos? SI NO Frecuencia inicial 130 Hz Duración inicial 60 μS Inicio Monopolar a partir de los datos NFC Utilizar un único contacto como cátodo Utilizar la carcasa del DBS como ánodo Evaluar el siguiente contacto ¿Hay uno o varios contactos con efectos beneficiosos antes de efectos indeseados? Seleccione el contacto con: menor umbral de efectos beneficiosos máximo umbral de efectos indeseados Proceder a la DBS crónica con adecuación durante 6 meses Evaluar los efectos Terapéuticos Evaluar los efectos indeseados aumentar μS y/o aumentar Hz y/o contacto siguiente regresar al mA anterior cambiar a bipolar ¿Fallo del dispositivo? ¿Discontinuidad del electrodo? ¿Implante dislocalizado? Etc. Aumentar el mA en incrementos de 0,2 a 0,5mA) B ) ¿Se alcanzó el mA límite? ¿Efectos indeseados limitantes?

C ) Alteraciones emocionales. Disminución de la eficacia DBS Depresion / anhedonia. gradual Chequear contactos adyacentes Aumentar Hz DBS Chequear en efecto DBS en bipolar añadir L-DOPA Añadir anticolinérgicos Rehabilitación de la marcha y balanceo súbita inspección palpación del implante Rx revisión quirúrgica electrodo y extensión Manía / Hipomanía Disminuir L-DOPA / Agonistas Disminuir mA DBS Añadir estabilizadores del Humor Probar eficacia nuevos contactos: - monopolar - bipolar. Consulta Psiquiatría Aumento de L-DOPA Añadir medicación ad-hoc Consulta Psiquitría / Psicoterapia Modificar el contacto DBS: Disminución dosis L-DOPA y Agonistas Disminución mA del DBS Probar estimulación bipolar Probar un contacto del electrodo más Dorsal Añadir Amantadine a la medicación Discinesias. Posibles problemas técnicos comprobar: encendido versus apagado impedancia de los electrodos comprobar el efecto corriente ¿Se inducen efectos limítrofes? Efectos NFC Efectos Clínicos Incrementar mA del DBS Fluctuaciones hipocinéticas Temblor Bloqueos de la marcha Bloqueo del inicio Inestabilidad postural NO SI ¿Como responde? Control incompleto de los síntomas readecuar de nuevo L-DOPA evaluar la respuesta L-DOPA / Apomorfina Escaso control de los síntomas evaluar progresion enfermedad evaluar fallo en el diagnóstico Excelente control de los sintomas chequear la localización de los electrodos considerar reemplazar el electrodo ¿Disposición Ventro-medial? Revisar datos NFC Revisar RMI post. Caracterización NFC funcional del DBS: Impedancia; PGOs REM; PESS Lemnisco; PEM extensores; EEG estandar Caracterización Rx estructural del DBS: TAC post ; RMI posición Caracterización Clínica DBS: Chequeo periódico efecto monopolar de cada electrodo (polaridad, duración, frecuencia e intensidad PERIODO de ESTABILIZACION: 3 a 6 meses. Estabilización del contacto más eficaz (polaridad, duración, frecuencia e intensidad) Adecuación inicial DBS-medicación ¿El dispositivo falla? influencias electromagnéticas uso inadecado de programador / iman C ) Posibles complicaciones - Seguimiento NRQ del implante de la DBS - Seguimiento NFC Impedancia Tapping EMG SMA - P30 PEM PERIODO AGUDO: Tres primeros meses: Efecto impacto  Microlesión