ENFERMEDADES RESTRICTIVAS Dr. Sergio Jaime J. Broncopulmonar HRT

PROPIEDADES ELASTICAS DEL PULMON

Determinantes de la Elasticidad Estructura fibro-elástica del parénquima pulmonar Tensión superficial de la interfase aire-liquido Tejido elástico-conectivo de vasos y bronquios Contenido de sangre del lecho vascular pulmonar

DISTENSIBILIDAD (COMPLIANCE) Cambio de volumen por unidad de cambio de Presión  capacidad de expansión Distensibilidad dinámica – estática: resistencia de vía aérea En condiciones normales el pulmón es distensible, pero a presiones expansivas altas el pulmón es más rígido Aumenta por alteraciones del tejido elástico del pulmón Transductor de presiones de esofago Se expande y retrae Plateau pausa espiratoria Dist dinamica: dif con estatica es R de vía aerea. Reviso broncodilatacion vc /presion Dif curva insp y espir Insp debo vencer presion de recog nelast. Mayor trabajo

DISTENSIBILIDAD Disminuida Aumentada  tejido fibroso (Fibrosis pulmonar) Edema alveolar Hipoventilación prolongada (atelectasias) Aumentada Edad Enfisema pulmonar

DISTENSIBILIDAD Comportamiento elástico del pulmón: tendencia a recuperar el volumen de reposo después de la distensión (recogimiento elástico) Fibras de elastina y colágeno distribuidas en las paredes alveolares y alrededor de vasos y bronquios

FUNCION PULMONAR Espirometría Volúmenes pulmonares Intercambio de gases (DLCO) Gases arteriales Fuerza muscular respiratoria Respuesta cardiopulmonar al ejercicio

Volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) Volumen de aire expulsado en 1 segundo por una espiración forzada a partir de una inspiración completa. Capacidad vital Volumen total de aire que puede expulsarse tras una inspiración completa. Lenta – forzada (CVF)

Relación VEF/CVF disminuye con la edad Obstructivo: vel de expulsión es <

LIMITACION VENTILATORIA RESTRICTIVA VEF1/CVF normal o  CVF  VEF1 normal o  Si hay cambios significativos post-broncodilatador  posibles errores técnicos Error en las basales (pocas maniobras)

GRADUACIONES DE ALTERACIONES

ESPIROMETRIA RESTRICTIVA Enfermedades de la caja torácica Xifoescoliosis Traumatismos Espondilitis anquilosante Toracoplastías Fibrotórax Dolor Enfermedades neuromusculares Poliomielitis Polineuritis Distrofia muscular. Lesiones que ocupan espacio intratorácico Neumotórax Tumores Derrame pleural Quistes Bulas

ESPIROMETRIA RESTRICTIVA Enfermedades pulmonares Fibrosis pulmonar Edema pulmonar Atelectasias Neumoconiosis Enfermedades extrapulmonares Obesidad Ascitis

ESPIROMETRIA - DLCO

DLCO: Diagnóstico diferencial de enfermedades restrictivas Enfermedades Intersticiales Volúmenes pulmonares disminuidos con DLCO disminuida Pérdida de superficie alveolocapilar ↑ grosor de la membrana alveolocapilar Causa extrapulmonar de restricción: Volúmenes pulmonares disminuidos con DLCO N Obesidad, derrame pleural, xifoescoliosis

DISMINUCION DLCO Con espirometría normal: Anemia Enfermedad vascular pulmonar. Fibrosis pulmonar inicial. Con espirometría restrictiva: Fibrosis pulmonar ICC Con espirometría obstructiva: Enfisema. Fibrosis quística. Bronquiolitis. Déficit de alfa 1 antit.

Paciente de 36 años portador de xifoescoliosis deformante. No fuma

ALTERACION VENTILATORIA RESTRICTIVA MODERADA

ALTERACION VENTILATORIA RESTRICTIVA MODERADA

ALTERACION VENTILATORIA RESTRICTIVA SEVERA

ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES

DEFINICION Enfermedad pulmonar difusa (EPD): grupo de enfermedades pulmonares con compromiso difuso (concepto radiológico). Afección de todos los lóbulos de ambos pulmones Incluye intersticio, vía aérea y vasos

Clasificación de las Enfermedades Pulmonares Difusas Enfermedad Pulmonar parenquimatosa Difusa (EPD) EPD de causa conocida EPD Granulomatosa Otras EPD NII FPI=UIP No-UIP DIP RBILD AIP COP (BOOP) NSIP LIP DIP: neumonia intersticial descamativa RBILD: bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial AIP: neumonia intersticial aguda NII: neumonias intersticiales idiopáticas FPI: fibrosis pulmonar idiopática UIP: neumonia intersticial usual COP: neumonia organizativa criptogénica NSIP: neumonia intersticial no específica LIP: neumonia intersticial linfocítica

Neumonia Intersticial Usual (UIP) CLASIFICACION NII Aguda Neumonia intersticial Aguda (AIP) Subaguda Neumonia intersticial No Especifica (NSIP) Neumonia Intersticial Linfocitica (LIP) Neumonia Organización Criptogenica (COP) Neumonia Intersticial Descamativa/ (DIP) Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial (RBILD) Crónica Neumonia Intersticial Usual (UIP)

EPD DE ETIOLOGIA CONOCIDA Agentes Inhalados Inorgánicos: sílice, asbesto, berilio Orgánicos: Animales, antígenos aviarios, hongos (AAE) Inducido por Drogas Antiarrítmicos Antibióticos - AINEs Quimioterápicos Antidepresivos Radiación Oxígeno Cocaina Enfermedades del tejido conectivo Esclerodermia Polimiositis/ dermatomiositis LES Artritis reumatoidea EMTC Espondilitis anquilosante Enfermedad de Sjogren Enfermedad de Behcet Otras Vasculitis

EPD GRANULOMATOSAS Sarcoidosis Beriliosis Alveolitis alérgica extrínseca Histiocitosis de Langerhans Granulomatosis de Wegener Síndrome de Churg Strauss

OTRAS EPD Trastornos hereditarios: esclerosis tuberosa, neurofibromatosis, alveolitis fibrosante familiar Eosinofilia pulmonar Linfangioleiomiomatosis Proteinosis alveolar Amiloidosis Aspiración crónica

PRESENTACION CLINICA Depende de la enfermedad subyacente Asintomática  Sarcoidosis Síntomas generales s/afectación Pulmonar. Esclerodermia Síntomas generales c/afectación Pulmonar. Artritis reumatoide Tos + Disnea progresiva + Rx Tórax compatible

HISTORIA Duración de los síntomas y velocidad de progresión Edad: sarcoidosis, LAM  20 – 40 años. FPI: 50 – 60 años Sexo: femeninas  LAM – sarcoidosis Enfermedad familiar: neurofibromatosis, sarcoidosis Ocupación: neumoconiosis, AAE Tabaco: bronquiolitis respiratoria, DIP, FPI Aves, aserrín de madera, animales, productos agrícolas: AAE Enfermedad del colágeno

EXAMEN FISICO Crepitaciones basales bilaterales (FPI) Hipocratismo digital Eritema nodoso: sarcoidosis Nódulos subcutáneos. AR Adenopatías, hepatoesplenomegalia: sarcoidosis

SOSPECHA DIAGNOSTICA Sintomatología clínica Radiografía de tórax Disnea Tos Compromiso del estado general Síntomas asociados a la causa de EPD Hipocratismo digital Auscultación Pulmonar : Crujidos y/o crepitaciones difusas Radiografía de tórax Primer método diagnóstico Puede ser normal (10%)

PRESENTACION CON COMPROMISO SISTEMICO Crepitaciones + Hipocratismo digital Artritis: Sarcoide Colágeno Vasculitis Hematológico: HAD Vasculitis Drogas Cáncer EPD Glomerulonefritis: Colágeno Wegener Goodpasture Otras Vasculitis Óseo: Granuloma Eosinófilo Sarcoide Cáncer

ESTUDIO FUNCIONAL Espirometría Volúmenes y capacidades pulmonares Patrón restrictivo Obstructivo/Restrictivo: Sarcoidosis, Histiocitosis y LAM. Volúmenes y capacidades pulmonares Reducción. Gasometría arterial En ejercicio: hipoxemia y  dif alvéolo-arterial DLCO Disminución. Modificación paralela a la evolución de la enfermedad.

ESTUDIO FUNCIONAL Test de caminata de 6 minutos. Excelente información. En pacientes con fibrosis pulmonar se correlaciona con el grado de deterioro y pronóstico.

EVALUACION RADIOLOGICA Rx de tórax: Inespecífica y poco sensible Reducción de volúmenes pulmonares Predominio zonal Superior: silicosis, histiocitosis X, TBC Medio: sarcoidosis Inferior: FPI, asbestosis, enfermedades colageno-vasculares

PATRON VIDRIO ESMERILADO/CONSOLIDACION

PATRON VIDRIO ESMERILADO

PATRON DE FIBROSIS

PATRON NODULAR

PATRON QUISTICO/MOSAICO

6 Patrones de Enfermedad Pulmonar Intersticial Daño alveolar difuso 1. Injuria Aguda Edema pulmonar 4. Relleno alveolar UIP 2. Fibrosis Wegener 5. Nódulos Alveolitis alérgica extrínseca 3. Infiltrado Celular Daño vía aérea pequeña 6. Cambios Mínimos

RESUMEN Aproximación diagnóstica a una EPD: Buena historia clínica Tiempo de evolución Criterios radiológicos de TAC de tórax (HR) Estudio funcional Lavado broncoalveolar Evaluar necesidad de biopsia Patrones histológicos.

Neumonia Intersticial no Específica (NSIP) Pronóstico diferente a UIP Ensanchamiento del intersticio + inflamación y discreta fibrosis homogénea. Arquitectura pulmonar conservada Edad más precoz que UIP Menos hipoxemia que UIP Curso clínico más benigno Drogas – enfermedad del tejido conectivo

Neumonia criptogénica en organización (COP) Organización dentro de los alvéolos y ductos alveolares con o sin afectación de bronquiolos Infecciones, drogas, conectivopatías, enfermedades inflamatorias intestinales Nódulos bronquiolíticos (cuerpos de Masson). Simula una infección respiratoria viral de curso arrastrado

COP Disociación clínico-radiológica Esquemas antibióticos sin respuesta Respuesta a corticoides Areas de condensación uni o bilaterales. Aspecto neumónico

Neumonia intersticial aguda (AIP) Rápidamente progresiva. Hamman – Rich Daño alveolar difuso (distress) Fase aguda: membrana hialina y edema Fase crónica: fibrosis intersticial A cualquier edad Pródromo viral. A los pocos días: disnea progresiva  VMI Mortalidad > 50% TAC: vidrio esmerilado. Similar al SDRA

Bronquiolitis respiratoria con EPD (RBILD) Fumadores Acumulación de macrófagos pigmentados en lúmenes de bronquiolos Muy poco sintomática Disnea. Escasa tos. Sin hipocratismo 4ª - 5ª décadas de la vida Los cambios regresan al suspender el tabaco

Neumonia intersticial descamativa (DIP) Acumulación de macrófagos Asociado a tabaco. Lesiones similares a RB-ILD, pero no bronquiocéntricas. Regresa con la suspensión del tabaco o con corticoides 4ª - 5ª décadas de la vida Hombres

Neumonia intersticial linfocítica (LIP) Muchos casos son linfomas de bajo grado de malignidad Infiltración densa de linfocitos, células plasmáticas e histiocitos Tos y disnea lentamente progresivas Síntomas sistémicos: fiebre, baja de peso, artralgias Asociado a Sindrome de Sjögren, anemias hemolíticas, tiroiditis de Hashimoto, hepatitis crónica Habitualmente no progresa a fibrosis Corticoides

FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA Neumonia intersticial idiopática de peor pronóstico Histología de UIP (neumonia intersticial usual) Distorsión de la arquitectura pulmonar, destrucción y fibrosis Areas de panal: quísticas Biopsia: focos de fibroblastos Lesiones heterogéneas

FPI: clínica > 50 años Disnea de esfuerzos, lentamente progresiva asociada a tos seca Hipocratismo digital Crepitaciones bilaterales Vida media post-diagnóstico: ≈ 3 años Reagudización de FPI

FPI: patrón radiológico ↓ volumen Patrón reticular bilateral de predominio basal y periférico Quistes subpleurales (panal) y bronquiectasias por tracción Distribución irregular de las lesiones

Fibrosis pulmonar idiopática: tratamiento Unica terapia capaz de mejorar la calidad de vida: O2 FPI exacerbada: Antibióticos VMNI Terapia anti-inflamatoria  corticoides – agentes citotóxicos (azatioprina, ciclofosfamida) Fármacos para evitar el depósito de colágeno en el pulmón: N-acetilcisteína, pirfenidona

Otras terapias Metotrexato – ciclosporina: no Colchicina: inhibe la formación de colágeno. Interferón gamma: inhibe proliferación de fibroblastos. Trasplante: 50% sobrevida a 5 años

Factores predictores de respuesta Histología: UIP peor pronóstico. DIP / RB-ILD mejor. Areas de panal: irreversibles. Inflamación: mejor pronóstico Edad: avanzada peor pronóstico Tabaco: DIP / RB-ILD  suspensión Disnea: correlato con tiempo e intensidad Radiología: vidrio esmerilado mejor pronóstico Función pulmonar: severidad de la alteración restrictiva Lavado bronco-alveolar: linfocitosis mejor pronóstico que neutrofilia

GRACIAS

Thorax 2008;63(Suppl V):v1–v58 “Enfermedades Respiratorias” 2011. Rodríguez – Undurraga. Ed. Mediterráneo J Clin Pathol 2009;62:387–401. doi:10.1136/jcp.2008.059782 Kim, Collard, and King: Classification/Natural History of IIPs. PROCEEDINGS OF THE AMERICAN THORACIC SOCIETY VOL 3 2006 Nintedanib in Idiopathic Pulmonary Fibrosis, n engl j med 370;22 nejm.org may 29, 2014 Pirfenidone for Idiopathic Pulmonary Fibrosis, n engl j med 370;22 nejm.org may 29, 2014 American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:277-304