Hipertensión Arterial CGI 2015 Dra. Ma.Laura Fraga Adj. Medica C 1

Definición de HTA Cifras Objetivo Diagnostico HTA y repercusiones HTA y riesgo cardiovascular Tratamiento

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Grupo de Trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

30-45% de la población general es hipertensa incremento con la edad. 90% Hipertensión Arterial Primaria Crónica Tratable 10% Hipertensión Arterial Secundaria Curable si se identifica y se trata su origen. 5

Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013)

Ambulatoria diurna ≥ 135 y/o ≥ 85 Nocturna (descanso) ≥ 120 y/o ≥ 70 Diagnóstico de HTA Pa ≥ 140/90 mmhg Consultorio Ambulatoria diurna ≥ 135 y/o ≥ 85 Nocturna (descanso) ≥ 120 y/o ≥ 70 PA de 24 h ≥ 130 y/o ≥ 80 PA en el domicilio ≥ 135 y/o ≥ 85mmhg Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013)

Toma de la presión arterial Toma de PA luego de descansar 2 mediciones ver promedio si es necesario Sentado Manguito estandar 12-13cm de ancho y 35 cm largo Puño a nivel del corazón En la 1er consulta medir PA ambos mmss Tomare el valor mas alto Hipotensión ortostáica medir al min y 3 min en bipedestación Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013)

DESCARTAR HTA SECUNDARIA EVALUAR RIESGO CARDIOVASCULAR EVALUACION DIAGNOSTICA DIAGNOSTICO DE HTA DESCARTAR HTA SECUNDARIA EVALUAR RIESGO CARDIOVASCULAR

Historia Clínica Edad: < 20 años > de 50 años Raza: más frecuente raza negra Sexo, ocupación. 10

Motivo de Consulta: Detección de PA elevada ≥ 140/90 mmHg. Hipertensión aislada o complicada Circunstancia detección. Cifras habituales. Cifras máximas. Controles. Internaciones. Estudios. Tratamientos. 11

Orientadores a HTA secundaria: Consumo de drogas / tóxicos Endocrinopatías Enfermedad renal Hipertensión renovascular Coartación aorta SAOS 10% Recordar que la hta secundaria constituye solo 10%, Secundaria adrogas como anfetaminas, cocaina, farmacos como los corticoides los antitinflamatorios, la sibutramina. Endocrinopatias como enfermedad de cushing, hiperaldosteronismo patologias tiroideas. Glomerulopatias, vasculopatia renal. 12

Repercusiones en órgano blanco: preclínica manifiesta Corazón Arterias Encéfalo Renal Retina 13

Insuficiencia Cardíaca Coronariopatía Infarto Arritmias 14

ERC La ERC es causa de HTA La HTA causa y acelera el daño renal. La nefropatía secundaria a HTA es la 2ª causa de diálisis crónica . ERC= Enfermedad Renal Crónica 15

Factores de Riesgo asociados Tabaquismo Sedentarismo Dislipemia Diabetes Mellitus Intolerancia a la glucosa Glicemia de ayuno alterada Obesidad Sobrepeso 16

Preeclampsia/Eclampsia. Ingesta de alcohol HTA en el embarazo. Preeclampsia/Eclampsia. Presencia de otras enfermedades que puedan condicionar el tratamiento antihipertensivo. Intolerancia a fármacos. 17

Antecedentes familiares HTA. Enfermedad cardiovascular antes de 65 años en hombres y 55 años en mujeres. 18

Hipertensión Arterial Examen Físico 19

Examen físico General: habito sugestivo enfermedad de fondo IMC: 20 -25 kg/m2 sobrepeso – obesidad Perímetro abdominal: Hombre < 92cm Mujer < 80cm Cuello: tiroides, soplo carotídeo. 20

Cardiovascular Central : Elementos orientadores a repercusión Remodelación/ Choque de punta Latido diagonal R2 aumentado R3/R4 FA Insuficiencia cardíaca ArterialPeriférico: Pulsos periféricos Toma de PA en ambos mmss. 21

ABD: aneurisma aórtico FFLL: tumoraciones nefromegalias soplo lumbar SNC: retinopatía hipertensiva ataque cerebrovascular 22

Medición de Presión Arterial en domicilio 3 medidas entre las 6 y las 9 hs antes de la toma de medicación. 3 en la tarde entre las 18 y 21 hs Calcular medias Valor normal hasta PA 135/85 mmHg 23

Monitoreo Domiciliario de la PA la PA debe medirse diariamente durante al menos 3-4 días, preferiblemente durante 7 días consecutivos por la mañana y por la noche. La PA debe medirse en una habitación tranquila, con el paciente sentado y con la espalda y el brazo apoyados después de 5 min de reposo se realizarán dos mediciones cada vez, con 1-2 min de espera entre mediciones

Medición de Presión Arterial en domicilio Detectar hipertensión de bata blanca Confirmar diagnóstico de HTA leve Confirmar sospecha de HTA refractaria Valorar respuesta al tratamiento Seguimiento y control Descartar hipotensión arterial vinculada al tratamiento 25

Medición de Presión Arterial en domicilio 26

El control domiciliario de la Pa se relaciona con el daño orgánico producido/HVI

Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial Registro de 24 hs de Presión Arterial. Registro de actividad física, reposo. 28

normalmente en el brazo no dominante durante 24-25 h tensiómetro portátil normalmente en el brazo no dominante durante 24-25 h información sobre la PA durante las actividades diarias y por la noche durante el sueño las mediciones intervalos de 15 min durante el día cada 30 min durante la noche. Como mínimo, el 70% de las presiones diurnas y nocturnas deben ser satisfactorias.

Dipping: disminución de la pa durante la noche Caida nocturna es> 10% de la PA diurna: dippers Los sujetos con caídas de la PA nocturna muy acusadas (extreme dippers) tienen mayor riesgo de ictus Ausencia de dipping: SAHOS Obesidad ERC Hipotensión ortostática Disfunción autonómica Neuropatía periférica Consumo de Na en ptes Na sensibles

Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial Variabilidad en la PA controlada en consultorio en la misma consulta o en diferentes. Cifras muy elevadas de PA en paciente sin otro factor. Diferencias entre valores en domicilio y consultorio. Resistencia al tratamiento farmacológico. Sospecha de episodios de hipotensión arterial. Hipertensión en consultorio en embarazadas o sospecha de preeclampsia. 31

La pa ambulatoria es un predictor mas sensible de: RCV Eventos vasculares coronarios e ictus La pa nocturna es un predictor mayor En hombres y mujeres,hta tratados y no tratados en ites de alto riesgo cin enf cv o renal

Comparación Medición Domiciliaria de PA vs MAPA 33

10% 34

Paraclínica Fondo de ojo ECG RXTX Ecocardiograma Azoemia/Creatininemia Ex.Orina/ Microalbuminuria Ecografía de ap. urinario Valoración de otros FRCV

Hipertensión Arterial Tratamiento 36

Objetivo de reducción de la PA sistólica (PAS) se concreta en < 140 mmHg tanto en pacientes con alto como en los que tienen un menor riesgo cardiovascular (CV). Se aquí incluyen pacientes diabéticos y con enfermedad renal crónica (ERC).

No se ajusta según el control diario de PA. HTA Enfermedad crónica Tratamiento : Crónico No se ajusta según el control diario de PA. Educación y motivación del paciente. 50% pacientes al año abandonan el tratamiento. 38

RIESGO CARDIOVASCULAR Descenso de la Presión Arterial Disminuye mortalidad cardiovascular Disminuye tasa de ataque cerebrovascular 35-40% Eventos coronarios 20-25% Insuficiencia cardíaca 50% RIESGO CARDIOVASCULAR 39

ENFOQUE TERAPEÚTICO EN HTA CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL RIESGO CARDIOVASCULAR TOTAL 2003 JNC 7 ESH/ ESC OMS/ISH El enfoque terapeutico debe ajustarse un unicamente a las cifras tensionales si no al riesgo cardiovascular total, que es mas que sumar factores de riesgo por separado Probabilidad de sufrir un evento cardiovascular en los próximos 10 años. Factor de Riesgo: factor que aumenta la probabilidad de sufrir un daño. 43

Factores de Riesgo Cardiovascular HTA Diabetes Dislipemias Obesidad Tabaquismo Sedentarismo EDAD SEXO AF CARDIOPATiA 60% población tiene 2 o + FR mayores. FR: factor de riesgo 44

Lesión preclínica de órgano blanco 45

Riesgo Cardiovascular absoluto Tabla SCORE MORTALIDAD A 10 AÑOS <1% 1% 2% 3 a 4 % 5 a 9 % 10 a 15% 15% o + Riesgo Cardiovascular absoluto Tabla SCORE % mortalidad a 10 años eventos cardiovasculares 46

Abordaje terapéutico CUANDO INICIAR TRATAMIENTO? La decisión debe basarse en 2 criterios: CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL (PAS/PAD) GRADO DE RIESGO CV TOTAL 51

From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults:  Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) Recomendaciones 1 En la Población general ≥ de 60 años iniciar tratamiento con cifras de 150/90 o mayores con objetivo menor de 150/90. Grado A

From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults:  Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) Recomendaciones 2 En los menores de 60 años iniciar tto con PAD mayor de 90 mmhg 30-59 años recomendación Grado A 18-29 años Opinión de expertos Grado E 3 En los menores de 60 años iniciar tto para descender PAS < 140 mmhg Opinión de expertos Grado E

From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults:  Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) Recomendaciones 4 Mayores de 18 años y ERC iniciar tto farmacológico con PA 140/90mmhg Grado E 5 Mayores de 18 años diabéticos iniciar tto para lograr PA menor de 140/90mmhg Grado E

From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults:  Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) Recomendaciones 6 En HTA no raza negra incluyendo diabéticos en tto inicial debiera incluir una tiazida, calcio antagonista, IECA o ARA II. Moderada-Grado B 7 En pacientes de raza negra el tratamiento inicial debiera incluir una tiazida o un calcio antagonista 8 Mayor de 18 años con ERC el tto debe incluir un IECA o ARA II

o asociar segundo de los recomendados en punto 6 From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults:  Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) Recomendación 9 Si no se alcanzar objetivos terapéuticos aumenta la dosis del 1er fármaco o asociar segundo de los recomendados en punto 6

Metas del tratamiento Intentar valores inferiores (óptimos) siempre que sean bien tolerados. El riesgo de hipoperfusión de órganos vitales es bajo A pesar del empleo de tratamiento combinado lograr una PAS < 140 puede ser difícil (aún más en diabéticos y ancianos) Costo-Efectividad: la reducción de enfermedades CV y muertes compensa el costo del tratamiento en una enfermedad crónica Recordar que el tratamiento intensivo no produjo un aumento del riesgo CV y que el riesgo muestra una relación lineal directa con los episodios CV en valores de PA tan bajos como 115/75 La reducción menor de 130/80 también estaría indicada en pac. Con enf. Clínica (ACV, infarto, disf. Renal, proteinuria) 57

Hipertensión Arterial TRATAMIENTO 58

MODIFICACIÓN DE HÁBITOS DE VIDA Todos los pacientes Objetivos Reducir la PA (o riesgo de desarrollar) Control de otros factores de riesgo Reducir número y dosis de fármacos que es posible tengan que utilizarse (costo/efectos colaterales) La mayor dificultad es lograr la adhesión del paciente (asintomático) a los cambios en forma sostenida Equipo multidisciplinario Reducir la PA o el riesgo de desarrollar HTA en pacientes con múltiples FR y cifras normales o en limite superior Facilita la respuesta a los fármacos y supone un ahorro en costos y efectos secundarios Equipo multidisciplinario, con apoyo conductual y de expertos adecuados, con refuerzo de forma periódica (En la última) Vigilancia estrecha y no demorar el inicio del tratamiento farmacológico 59

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Enfermedad crónica / Recaidas Mortalidad 5000000/año Mundial MODIFICACIÓN DE HÁBITOS DE VIDA Abandono del tabaco Enfermedad crónica / Recaidas Mortalidad 5000000/año Mundial Mortalidad 5650/año Nacional -Aumenta PA -Potente factor de riesgo CV. RCV cae al 50% al año de cesación Iguala al del no fumador a los 10 años de abstinencia El abandono del tabaco es probablemente la medida aislada relacionada con los hábitos de vida más eficaz para prevenir un Nº importante de enfermedades CV La relación entre consumo de alcohol, cifras de PA y prevalencia de HTA es lineal en las poblaciones. Acoholismo intenso se acompaña de riesgo alto de ictus (especialmente en casos de borrachera). El alcohol atenúa los efectos de los fármacos (reversible) 61

Consumo de alcohol 30% HTA esta relacionada al consumo de alcohol -Limitado a 20-30g/día hombres; 10-20g/día mujeres -Mayor riesgo de ictus en episodios de borrachera. -Atenúa efecto farmacológico. Wine and Your Heart A Science Advisory for Healthcare Professionals From the Nutrition Committee, Council on Epidemiology and Prevention, and Council on Cardiovascular Nursing of the American Heart Association Ira J. Goldberg, MD; Lori Mosca, MD, PhD Circulation. 2001;103:472-475. Alcohol and Heart Disease Thomas A. Pearson, MD, PhD; From the Nutrition Committee of the American Heart Association Circulation. 1996;94:3023-3025 62

Reducción de peso La obesidad es una epidemia mundial y debido a ello se ha incrementado el número de pacientes hipertensos. IMC: 25-29.9 sobrepeso : >30 obesidad Por cada 10kg PA 5 a10 mmHG 63

Dieta Sal 9-12gr/día 3-6gr/día Dieta Dash Rica vegetales-frutas PAS 8 -11,4 mmHg PAD 5,5 mmHg PAS 8 -14mmHg Sal 9-12gr/día 3-6gr/día Dieta Dash Rica vegetales-frutas consumo de grasa total y % saturadas Lácteos descremados Rica en Ca y K Dietary Approaches to Prevent and Treat Hypertension A Scientific Statement From the American Heart Association Lawrence J. Appel, MD, MPH; Michael W. Brands, et al. Effects of Dietary Patterns on Blood Pressure Subgroup Analysis of the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Randomized Clinical TrialLaura P. Svetkey, MD, for the DASH Research Group 64

65

Individualizar metas/ Motivar al paciente Tratamiento farmacológico Gradual. Iniciar con 1 o más fármacos. 60% de los pacientes según OMS requerirán más de un fármaco. Fármacos de fácil posología. Individualizar metas/ Motivar al paciente ERC: enfermedad renal crónica 66

Copyright © 2016 American Medical Association. All rights reserved. From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults:  Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427 2014 Hypertension Guideline Management AlgorithmSBP indicates systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; ACEI, angiotensin-converting enzyme; ARB, angiotensin receptor blocker; and CCB, calcium channel blocker.aACEIs and ARBs should not be used in combination.bIf blood pressure fails to be maintained at goal, reenter the algorithm where appropriate based on the current individual therapeutic plan. Copyright © 2016 American Medical Association. All rights reserved.

Copyright © 2016 American Medical Association. All rights reserved. From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults:  Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427 Evidence-Based Dosing for Antihypertensive Drugs Date of download: 3/24/2016 Copyright © 2016 American Medical Association. All rights reserved.

Elección del fármaco debe ser ajustada al paciente Furosemide Atenolol Losartán Alfa metildopa Amlodipina Enalapril Elección del fármaco debe ser ajustada al paciente 70

Hipertensión arterial secundaria 71

Hipertensión arterial secundaria Prevalencia: 10-15 % del total de hipertensos. 72

Hechos inapropiados de Kaplan: Edad de inicio < 20 (F) ó > 50 años (M) PA > 180/110 mmHg Daño de órgano blanco (retinopatía hipertensiva, creatininemia > 1,5 mg/dl, cardiomegalia) Datos indicativos de HTA 2ª (hipopotasemia, soplo lumbar, presión variable c/ temblor, sudor y taquicardia, historia familiar de nefropatía) Pobre respuesta a la terapia. 3er Consenso Uruguayo sobre Hipertensión arterial 73

Nefrológicas (5 - 10 % del total): parenquimatosas y renovasculares. Etiologías de la HTA 2ª Nefrológicas (5 - 10 % del total): parenquimatosas y renovasculares. Endocrinológicas 5% Exógena ( ACO, corticoides, simpaticomiméticos, antidepresivos tricíclicos) Coartación de aorta, aortitis Hipertensión inducida por el embarazo Neurógena (SAOS, encefalitis, tumor cerebral) Otras (policitemia, quemados, abuso de alcohol) 74

feocromocitoma 0,2-0,4% hta Incidencia 2-8/1000000 hab/año 70% ptes HTA Crisis: palidez, cefalea, temblor, piloerección, palpitaciones, HTA. Diagnóstico: Catecolaminas en orina/ plasma Ac.Vanidilmandélico. Eco/Tac abdominal Bbloq/ quirurgico. 75

Hiperaldosteronismo primario Sospechar: HTA severa con hipopotasemia Causa: 30% adenoma suprarrenal 70% hiperplasia adrenal Estudios: Aldosterona pl y actividad de renina pl. Ionograma K sérico y urinario. TAC/RNM abdominal. 76

Cushing <0,1% 80% HTA 50% niños/adolescentes Causa: tumor hipofisario tumor productor de simil acth tumor suprarrenal Biotipo característico: Habito Vergetures rojo vinosas Distribución grasa Giba Hirsutismo Estudios: CLU, prueba de Nuguent y cortisol salival a la medianoche. ACTH.TAC/RNM craneo/abdomen 77

78

Soplo mesosistólico AP Ausencia de pulso femoral y retardo del radial Coartación de aorta Soplo mesosistólico AP Ausencia de pulso femoral y retardo del radial HTA detectada en MMSS 79

Displasia fibromuscular 25% jovenes ERC HTA renovascular 2% Displasia fibromuscular 25% jovenes 80

Renal Nefroangioesclerosis Glomerulopatías Nefropatía tubulointersticial Poliquistosis renal Vasculorrenales 81

Vasculorrenales Estenosis ateromatosa Displasia fibromuscular Menos frecuentes: Aortitis, Takayasu, neurofibromatosis, Pan 82

soplo abdominal o lumbar HTA con hipopotasemia asimetría renal Sospechar: inicio antes 30 años hta resistente al administrar ieca o ara II respuesta hipotensora o agravación de la FR soplo abdominal o lumbar HTA con hipopotasemia asimetría renal HTA acelerada o maligna 83

SAHOS Causa frecuente dado su prevalencia Causa frecuente de HTA nocturna y resistencia al tto. Clínica: Biotipo Mallampati Roncador Somnolencia diurna Descanso no reparador Alt. Concentración/carácter/libido Determina desaturación, activación simpática, stress oxidativo, disf.endotelial. 84

Diagnóstico: Polisomnografía Indice de apneas/hipopneas 5-15 leve 15-30 moderado +30 severo Descenso de peso CPAP 85

Fármacos y drogas: glucocorticoides mineralocorticoides AINES ACO simpaticomiméticos Antidepresivos IMAO Litio Eritropoyetina Tacrolimus Ciclosporina Ergotamínicos abuso de OH Anfetaminas cocaína. 86

HTA refractaria 10 a 15% Aquella que requiere al menos 3 drogas e incluya un diurético a dosis adecuadas 87

Se asocia Obesidad Exceso de consumo de Na Diabetes ERC Afroamericanos Dietas ricas en grasas y bajas en fibras Consumo de alcohol

Confirmar la adhesión adecuada del TTO Descartar causas secundarias Documentar lesión en órgano blanco VS Verificar adecuado método de control de PA Verificar cumplimiento adecuado HTA de bata blanca

Tratamiento Bajar de peso Ejercicio regular (al -30 min diario) Bajar consumo de Na a menos de 100meq/dia Bajar consumo de alcohol Tiazida mas: Ieca 0 ARA II calcioantagonista considerar antagonista mineralocorticoide si clearence crea menor de 30 ml/min considerar diuréticos de asa

Hipertensión en fase acelerada HTA severa Hemorragias y exudados /edema de papila Insuficiencia renal Anemia hemolítica microangiopática Insuficiencia cardiaca Trast. neurológicos

Emergencia hipertensiva HTA con repercusión aguda en órgano blanco Conducta:descenso inmediato de la PA Urgencia hipertensiva Pas mayores de 180/120mmhg asintomático o síntomas inespecíficos Descenso de la PA en 24-48 hs 92