ESTRATEGIA DE CUIDADOS EN PACIENTES COMPLEJOS HOSPITALIZADOS. AGS ÉSTE DE MÁLAGA-AXARQUIA. Vélez-Málaga, 05/ABRIL/2016

ESTRATEGIA DE CUIDADOS EN HOSPITAL  Definición de población Diana  Captación de Pacientes  Planificación de Cuidados  Planificación Precoz del Alta  Alta del Paciente  Propuestas de Mejora  Definición de población Diana  Captación de Pacientes  Planificación de Cuidados  Planificación Precoz del Alta  Alta del Paciente  Propuestas de Mejora

FRAGILES: INMOVILIZADOS, INSTITUCIONALIZADOS Y PALIATIVOS EPOC, ICC Y UPP CA DE PRÓSTATA, MAMA Y GINECOLÓGICO PACIENTES PEDIÁTRICOS PUÉRPERAS PACIENTES COMPLEJOS ARTROPLASTIA Y FX CADERA

CAPTACIÓN SUPERVISOR COMO GARANTE DE LOS CUIDADOS Listado Diario de pacientes ingresados de Población Diana Reunión Diaria del Equipo de Enfermería Identificación Inequívoca de Pacientes Diana Aquellos pacientes no incluidos en programas en AP y detectados en el momento de su ingreso en el hospital, son comunicados al coordinador de AP por los supervisores de las UGC para su inclusión, mediante correo. inclusión en listado Servicio de informática Tablón de unidades

PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS ENFERMERO REFERENTE Valora y planifica cuidados del paciente/cuidadora ENFERMERA GESTORA DE CASOS HOSPITALARIA Apoya durante el ingreso ampliando la valoración y el plan de cuidados

Planificación por NIVELES DE CUIDADOS PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS o nivel de dependencia y complejidad o amplios y específicos tratamientos o cuidados requeridos o presencia de cuidador o nivel de orientación

Desde el momento del ingreso comienzan a planificar el alta la enfermera asistencial referente junto con la Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria conocimientos, habilidades y actitudes necesarios para asumir su situación de salud y cuidados en el domicilio. PLANIFICACIÓN DEL ALTA complejidad Enfermera Gestora de Casos Comunitaria para preparación del alta y éste visita al usuario durante su hospitalización.

ALTA URGENCIAS Inclusión en la Aplicación de Telecontinuidad HOSPITALIZACIÓN Informe de Continuidad de Cuidados. Visible en H.Única de Salud. Impresión en papel del informe en pacientes Institucionalizados y comunicación a Enfermera de la Unidad de Residencias. Derivación a EGC Comunitario. Inclusión en la Aplicación de Telecontinuidad.

MEJORAS INCLUIDAS  Accesibilidad a la Htª de Salud Única del paciente por parte de todos los profesionales enfermeros  Accesibilidad a la base de datos del paciente Frágil del Área

PROPUESTAS DE MEJORAS Asegurar el registro de la evaluación periódica de los pacientes. Para ello se registrará en todos los casos al menos una valoración posterior semanal Accesibilidad del informe de alta de gestión de casos desde Atención Primaria. Fomentar y reforzar la planificación anticipada en la toma de decisiones, de forma multidisciplinar