Dr. Gustavo Meza Neurología UPAP 2015 CEFALEAS Dr. Gustavo Meza Neurología UPAP 2015

CEFALEAS DEFINICION CLASIFICACION CEFALEAS FRECUENTES

DEFINICION "cualquier proceso doloroso que afecte el segmento cefálico“ Speciali j hilton d, tratado de neurología clínica editorial medica panamericana 2002 9.45

EPIDEMIOLOGIA síntoma extraordinariamente frecuente, prácticamente todas las personas lo experimentan alguna vez en su vida. Como causa de consulta neurológica representa la mas prevalente (38 % de primera consulta en el Servicio de Neurología ) “ Registro de primera consulta neurologica en concepcion “ Soto p Fuentealba m 59 congreso chileno de Neurología , Psiquatría y Neurocirugía ( 21-23 octubre 2004,Hotel Gavina Iquique )

Estructuras craneales que producen dolor: Cuero cabelludo Arteria meníngea media Senos de la dura madre Hoz del cerebro Segmentos proximales de arterias gliales

DIAGNOSTICO ANAMNESIS Si tiene usted 10 minutos para diagnosticar a un paciente con cefalea dedíquele 9 minutos a la anamnesis aunque solo le quede uno para la exploración, el paciente con cefalea esta intentando ofrecerle el diagnostico. Se sugiere que el paciente responda a preguntas básicas.

DIAGNOSTICO • ¿Cuándo empezaron sus dolores de cabeza? • ¿Cada cuánto le duele? • ¿Qué características tiene el dolor? (intensidad, evolución) • ¿Cuál es su duración? • ¿Dónde le duele? • ¿Cómo definiría su dolor? • ¿Existen factores que producen, desencadenan o alivian el dolor? • ¿Tiene otros síntomas acompañantes? • ¿Qué medicamentos toma o ha tomado? • ¿Tiene más de un dolor de cabeza?

EXPLORACION FISICA Exploración general Signos Vitales. Auscultación cardiorrespiratoria Macizo craneofacial: boca, articulación temporomandibular, Palpación de pulsos temporales en mayores de 60 años.

EXPLORACION FISICA NIVEL DE CONCIENCIA, ATENCIÓN, ORIENTACIÓN, MEMORIA Y LENGUAJE. - PARES CRANEALES: • Fondo de ojo, campimetría por confrontación y motilidad ocular extrínseca e intrínseca. • Potencia muscular de maseteros y temporales. • Sensibilidad facial. Reflejo corneal. Motilidad facial. • Pares bajos: movilidad del velo del paladar, reflejo nauseoso, fuerza de esternocleidomastoideo y trapecio, motilidad lingual. . ASIMETRÍA DE HEMICUERPOS: • Fuerza muscular. • Reflejos osteotendinosos y cutáneo plantares. - SENSIBILIDAD DOLOROSA Y POSICIONAL. - MARCHA, PRUEBAS DE EQUILIBRIO Y COORDINACIÓN

CLASIFICACION CEFALEAS PRIMARIAS (problema intrinseco) CEFALEAS SECUNDARIAS (problema exógeno) El dolor primario suele originar incapacidad considerable y deterioro de la calidad de vida. La forma secundaria leve como la que surge con infecciones de vías respiratorias altas es frecuente, pero rara vez genera un problema preocupante. The international classification of headache disorders cephalagia volume 24 suppl 1 2004-05-25

CLASIFICACION CEFALEAS SECUNDARIAS: CEFALEAS PRIMARIAS: Peligrosas. Recidivantes, curso benigno. Frecuentes, 90-95%. Migraña: con-sin aura. Cefalea tensional. Cefalea en racimos CEFALEAS SECUNDARIAS: Peligrosas. Síntomas de patología subyacente. 10-15%. Traumatismo Craneal. Trastornos Vasculares. Alteraciones Metabólicas. Infecciones.

CEFALEAS PRIMARIAS MIGRAÑA CEFALEA TENSIONAL CEFALEA EN RACIMOS

MIGRAÑA Más frecuente en la mujer (15% M, 6% H) Componente genético: hª familiar CLÍNICA: Es una cefalea recurrente, de predominio hemicraneal y carácter pulsátil que puede acompañarse de nauseas, vomitos, fotofobia y sonofobia. Dura entre 4horas y 3 días. Con aura (20%): Síntomas focales progresivos antes del dolor de cabeza. Síntomas visuales 90%: escotomas centelleantes, fotopsias,… Clínica sensitiva: adormecimiento cherio-oral (distal en brazo y cara) Trastornos del lenguaje: afasia Aura atípica: Migraña prolongada: duración >1hora Migraña hemipléjica familiar: con hemiparesia/hemiplejia. AD. Sin aura (75%) Equivalente migrañoso: Aura sin cefalea posterior Desencadenantes: factores dietéticos: chocolate, derivados lácteos,… Ambientales: cambios en presión atmosférica Hormonales: periodo premenstrual Factores genéticos: migraña hemipléjica familiar (cromosomas 19 y 1), considerada canalopatía.

MIGRAÑA COMUN (SIN AURA) Al menos 5 ataques que cumplan con los criterios B hasta el D Al menos 5 ataques Cefalea que dura de 4 a 72 horas (no tratada o incorrectamente tratada) Cefalea con al menos 2 de las siguientes características: 1-      Localización unilateral 2-      Calidad pulsátil 3-      Intensidad moderada a severa (Inhibe o prohíbe las actividades diarias) Durante la cefalea, al menos 1 de los siguientes síntomas: 1-      Náuseas o vómitos, o ambas. 2-      Fotofobia y fonofobia (intolerancia al ruido) No evidencia de enfermedad orgánica relacionada

MIGRAÑA CLASICA (CON AURA) Al menos 2 ataques que cumplan con los criterios B Al menos 3 de las siguientes características: 1-      Uno o más síntomas de aura que indique disfunción cerebral reversibles totalmente. 2-      Al menos uno de los síntomas de aura se desarrolle gradualmente >4 minutos, o 2 o más síntomas que ocurran en sucesión 3-      Ausencia de un único síntoma de aura que dure >60 minutos. 4-      Aura seguida de cefalea con un intervalo libre de <60 minutos. 5-      También comenzar antes o simultáneamente con el aura. No evidencia de una causa secundaria El aura consiste en síntomas de disfunción neurológica como fotopsias (luces brillantes y centelleantes) y escotomas fortificados, parestesias unilaterales, afasia, hemiparesia, efectos hemisensoriales, vértigo, ataxia, y diplopìa. Presentan la característica de que son reversibles totalmente.

Fisiopatología del dolor etiopatogenia de dolor se ha encontrado hiperactividad de las neuronas trigeminales que inervan vasos sanguíneos de craneo y meninges (sistema trigémino vascular) produciendose una inflamación de las paredes de los vasos sanguíneos producida por liberación masiva de sustancia P y otros peptidos vasoactivos a nivel neural

Diagnostico Ataques repetidos de dolor de cabeza que duran de 4 a 72 hrs. Datos de EF: normales No hay causa razonable del dolor. Dolor unilateral Dolor pulsátil Agravamiento con movimiento Intensidad moderada o grande Fotofobia Nausea vomito

Activación de la migraña en estudio de tomografía por emisión de positrones Región de la protuberancia dorso lateral activada en migraña crónica. Cefalea migrañosas aguda en los lados derecho e izquierdo.

CEFALEA TENSIONAL Es la más frecuente y predomina en la mujer (30-50 años). Dura entre 30 min y 7 días. Dolor opresivo, bilateral, de intensidad leve o moderada, no agravado por esfuerzos físicos. No se asocia a nauseas ni vómitos. EXPLORACIÓN: Rigurosamente normal Tensión en musculatura paracervical FISIOPATOLOGÍA: Tensión emocional o estrés excesivo --- tensión paracervical --- cefalea TRATAMIENTO: <8 días/mes: Analgésicos: Paracetamol AINEs >8 días/mes: Tratamiento preventivo: Amitriptilina a dosis bajas y únicas por la noche. La amitriptilina presenta complicaciones: - estreñimiento - problemas de próstata - glaucoma Por ello evitaremos superar los 3-6 meses

Cefalea aguda de nueva aparición Primera cefalea intensa. Aumenta gravedad causas Meningitis, hemorragia subaracnoidea, hematoma epidural, glaucoma y sinusitis purulenta Cefalea aguda de nueva aparición Síntomas Cefalalgia siempre “Peor” Empeora en el lapso de días o semanas Anormalidades del examen neurológico Fiebre o signos generalizados no explicados Vomito, dolor que interrumpe el sueño

CEFALEA EN RACIMOS Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B hasta el D Severo dolor unilateral orbitario, supraorbitario y/o temporal, que dure de 15 a 180 minutos sin tratamiento Cefalea asociada con al menos 1 de los siguientes signos en el lado del dolor: 1-      Inyección conjuntival. 2-      Lagrimeo 3-      Congestión nasal 4-      Rinorrea. 5-      Sudoración de la frente y facial 6-      Miosis 7-      Ptosis 8-      Edema palpebral D- Frecuencia de los ataques: desde 1 cada 2 días hasta 8 por día

Otras cefaleas primarias: Por frio Benigna por tos Benigna del ejercicio Asociada con la actividad sexual

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MIGRAÑA CEFALEA TENSIONAL EN RACIMOS LOCALIZACION UNILATERAL BILATERAL UNILATERAL ESTRICTAMENTE INTENSIDAD MODERADA-SEVERA MODERADA SEVERO DURACION 4 A 72 HRS 30 MIN A 7 DIAS 15 A 70 MIN SINTOMAS ASOCIADOS SI NO GENERO FEMENINO > MASCULINO MASCULINO > FEMENINO CALIDAD PULSATIL OPRESIVO QUEMANTE

CEFALEAS SECUNDARIAS Hemorragia intracraneal Meningitis Arteritis de la temporal glaucoma Tumor cerebral

Hemorragia intracraneal secundarias Meningitis Hemorragia intracraneal Cefaleas agudas e intensas con rigidez Fiebre Fácil de confundir con la jaqueca (cefalea martilleante, fotofobia, nausea y vomito) Cefalea aguda e intensa con rigidez de nunca No hay fiebre Punción lumbar (para establecer diagnostico)

Arteritis de la temporal secundarias Tumor cerebral Arteritis de la temporal Cefalea intermitente, profunda, sorda y de intensidad moderada. Empeora con el ejercicio o cambio de posición. Nausea, vomito. Cefaleas después de inclinarse, o después de toser. Trastorno inflamatorio de las arterias temporales. Frecuente en ancianos (mujeres) Cefalalgia con dolor malestar y dolores musculares Dolor unilateral o bilateral y localización temporal

Glaucoma Cefalalgia postrante acompañada de nausea y vomito Dolor intenso ocular Ojo enrojecido y con pupila fija y dilatada

Ataques agudos de migraña Tratamiento

Terapia La seleccion del regimen optimo depende de la gravedad de la crisis. Los ataques leves son superados con agentes orales, y su indice probemio de eficacia es de 50-70%. Los ataques graves de migraña obligan a usar medidas parenterales. Muchos farmacos eficaces pertenecen a : Antiinflamatorios Agonistas del receptor 5HT Antagonistas del receptor de dopamina

AINES Tanto gravedad como duracion de las crisis de jaqueca pueden reducirse. Tratamiento aprobado en USA: Paracetamol, acido acitilsalicilico y cafeina, para el tratamiento leve y moderado.

Agonistas de 5-HT Oral Puede detener crisis aguda de jaqueca Ergotamina agonista no selectivo Triptanos (naratriptan, riztriptan). La monoterapia via oral proporciona alivio rapido, constante y completo de la jaqueca en todos los pacientes. Triptanos no son eficaces en la jaqueca con aura. Parenteral Alivio rapido de las crisis de jaqueca. Si la crisis no ha llegado a su nivel maimo, intramuscula o subcutanea.

Agonistas de la dopamina Oral Tratamiento coadyuvante en la jaqueca durante la crisis Absorcion de farmaco se altera por reduccion de movilidad GI Parenteral Clorpromazina, proclorperazina, metoclopramida Se administra en combinacion con agonistas de 5-HT

Otros farmacos para la jaqueca aguda Oral: Combinacion de paracetamol, dicloralfenazona e isometepteno Nasal: Butorfanol tratamiento del dolor agudo. Debe limitarse a un grupo concreto de pacientes con jaquevca. Parenteral: Narcotico son eficaces en el tratamiento a corto plazo Meperidina suele administrarce en urgencias

Cefalea por abuso de farmacos Farmacos utilizados en ataques agudo Codeina, analgesicos (barbituricos) Propension a agravar la frecuencia del dolor e inducir un estado de cefalea rebelde diaria o casi diaria. Problema consiste en una reaccion del paciente a un farmaco en particular Paciente con cefalea durante la semana dos o mas dias, debe evitar consumo frecuente de analgesicos

Tratamientos preventivos Personas con mayor frecuencia de ataques migrañosos o crisis que no mejoran. En un mes tiene 5 ataques o mas. Reacciones adversas importantes Calculo y ajuste de la dosis dificil Propranolol, timolol, valproato sodico, topiramato y metisergida Amitriptilina, nortriptilina, flunarizina, gabapentina.

Cefalea diaria cronica Tratamiento

Tratamiento de la cefalea cronica Dificil tratar la cefalea rebelde con meiddas medicas Estimulacion del nervio occipital (modula el procesamiento talamico en la migraña) Toxina botulinica

Cefalea por abuso de farmacos Estado de cefalea diaria o casi diaria rebelde al tratamiento Porcion importante de individuos que dejan de recibir analgesicos experimentan mejoria en la gravedad y frecuencia del dolor. En muchos individuos persiste, pero sienten mejoria clinica. Pacientes que han utilizado codeina o barbituricos.

Tratamiento de abuso de farmacos: pacientes ambulatorios Disminuir dosis 10% cada 1 a 2 semanas. Pacientes con interrupcion inmediata de analgesicos,, condicion de que no existan contraindicaciones Dosis pequeña de naproxen 500mg dos veces al dia, aliviara dolor residual. Productos preventivos no son utilis en presencia de abuso de analgesicos.

GRACIAS