Anomalías Congénitas y Diagnóstico Prenatal

Anomalías Congénitas Cabe destacar que el termino anomalías congénitas se utiliza para describir no solo los evidentes defectos estructurales, sino también defectos microscópicos, errores del metabolismo, trastornos fisiológicos y anomalías celulares y moleculares en un recién nacido.

Estudio de anomalías Teratología: Trata sobre las causas, desarrollo, descripción y clasificación de las desviaciones al desarrollo normal congénitas en el hombre, animales y plantas. Dismorfología: Estudia los defectos congénitos, es decir, las alteraciones corporales que se originan antes del nacimiento.

¿Por qué resulta importante hablar de anomalías congénitas? Las anomalías estructurales ocurren en aproximadamente el 3% de los niños nacidos vivos. Son un de las principales causas de mortalidad infantil. Estas enfermedades representan aproximadamente el 25% de las muertes de lactantes. Son la 5ta causa más importante de daños potenciales en la vida antes de los 65 años.

Causas de las anomalías Los factores genéticos, como anomalías cromosómicas y las mutaciones génicas explican cerca del 28% de los defectos. Los factores ambientales producen de un 3 a un 4%. Los factores multifactoriales generan entre un 20 y un 25%. Los embarazos gemelares causan entre un 0,5 y un 1%. En el 40 a 45% de los casos se desconoce la causa.

Clasificación de las anomalías Anomalías mayores Anomalías menores

Tipos de anomalías VACTERL Malformaciones Deformaciones Interrupciones Síndromes Asociaciones VACTERL

Factores ambientales Hasta el inicio de la década de 1940 se creía que los defectos congénitos estaban causados, principalmente por factores hereditarios. Luego de los observaciones de N. Gregg y W. Lenz se hizo evidente que agentes infecciosos y farmacológicos podían causar enfermedades. Desde entonces se han investigado todo los agentes teratogenos posibles. Agentes infecciosos Enfermedades maternas Hipertermia Obesidad Radiaciones Hipoxia Fármacos y agentes químicos Carencias nutricioales Hormonas Metales pesados

Principios de Teratología 1. La susceptibilidad a los teratógenos depende del genotipo del embrión y de la madre. Prevalencia de paladar hendido 100% hijos de padres A/Jax 68% hijos de padres C3H 12% hijos de padres CBA Gemelos dicigóticos Padre blanco Embriopatía por hidanteína Padre negro Normal Niebyl J, Simpson J, Glob. libr. women's med.,(ISSN: 1756-2228) 2008; DOI;10.3843/GLOWM.10096

2. La susceptibilidad a los teratógenos varía según la fase del desarrollo en que se produce la exposición. En ratas: 100 rad de radiación Día 8: Sin efectos Día 9: Múltiples efectos Día 10: Múltiples efectos Día 11: Sin efectos Fisura palatina Fase de blastocito (día 6) Gastrulación (día 14) Inicio de la fase de los primordios de las extremidades (5ta semana) Durante la formación de las crestas palatinas (7ma semana) Niebyl J, Simpson J, Glob. libr. women's med.,(ISSN: 1756-2228) 2008; DOI;10.3843/GLOWM.10096 Ninguna fase del desarrollo es completamente segura

3. La manera como se manifiesta un desarrollo anómalo depende de la dosis de teratógeno y del tiempo de exposición. Zhao M, Chen B, Tan J, Yang X, Huang J, Zhou Y, Chen R, Huang J. Determining the optimal teratogenic dosage of aspirin in Sprague Dawley rats. Carcinogenesis, Teratogenesis & Mutagenesis, 2010, 22(6): 469-472. Disponible en: http://goo.gl/nPrga2

4. Los teratógenos actúan de maneras específicas (mecanismos) sobre los tejidos y las células en desarrollo e inducen una embriogénesis anómala (patogénesis). Inhibición de un producto bioquímico Inhibición de un proceso molecular Patogénesis Muerte celular Disminución de la proliferación Alteración del funcionamiento celular Lou KJ. Unlocking thalidomide. SciBX 3(13), 2010; doi: 10.1038/scibx.2010.396

5. Un desarrollo anómalo puede manifestarse mediante la muerte, malformaciones, retrasos del crecimiento y enfermedades funcionales.

Agentes infecciosos Teratógeno Manifestaciones congénitas Virus de la rubeóla Cataratas, glaucoma, defectos cardíacos, sordera, anomalías dentales. Citomegalovirus Microcefalia, ceguera, retraso mental, muerte del feto. Virus del herpes simple Microftalmia, microcefalia, displasia retiniana. Virus de la varicela Cicatrización cutánea, hipoplasia de las extremidades, retraso mental, atrofia muscular. Toxoplasmosis Hidrocefalia, calcificaciones cerebrales, microftalmia.

Sarampión → Muerte fetal Paperas → Muerte fetal Al parecer no ocurren malformaciones después de infecciones maternas por: Sarampión → Muerte fetal Paperas → Muerte fetal Hepatitis → Transmisión al feto Poliomielitis Virus ECHO* Virus Coxsackie → Abortos expontáneos Influenza Son pirógenos La hipertermia es teratógena Anencefalia y espina bífida Afecta la neurulación *Virus huérfano citopático entérico humano

Radiaciones Ionizantes Son un agente mutageno que puede provocar alteraciones genéticas de las células germinales y mutaciones posteriores Matan con rapidez las células en proliferación. Potente teratógeno. Explosiones atómicas en Hiroshima y Nagasaki: 28% de abortos, 25% dieron a luz a niños que no sobrevivieron el primer año y otro 25% dieron a luz infantes que presentaban grabes anomalías congénitas que afectaban el S.N.C.

Fármacos y agentes químicos Pocos fármacos empleados durante el embarazo son teratógenos. Entre los fármacos que pueden llegar a poseer potencial teratógeno se encuentran: Antieméticos. Anticonvulsivos. Antipsicóticos y ansiolíticos. Antidepresivos. Inmunosupresores. Anticoagulantes, Antihipertensores.

Antiemetico y somnífero. Talidomida Antiemetico y somnífero. Consecuencias: Amelia y meromelia, Malformaciones cardiacas Hendiduras bucofaciales Retraso mental Autismo Defectos del sistema urogenital y aparato digestivo.

Difenilhidatoina, ácido valproico y trimetadiona Anticonvulsivos Consecuencias: Un amplio espectro de anomalías dismorfogenicas, “síndromes de hidantoina y trimetadiona fetales”. Las hendiduras faciales son comunes en estos síndromes. (Difenilhidatoina y trimetadiona). Asi tambien como: Defectos del tabique auricular Paladar hendidO Hipospadia Polidactilia y craniosinostosis. El defecto mayor corresponde al defecto del tubo neural denominado espina bífida. (ácido valproico).

Micofenolato de mofetilo (MMF). Antidepresivos que actúan como inhibidores selectivos de la receptación de serotonina (ISRS). Consecuencias: Defectos congénitos cardiacos, incremento de la tasa de abortos espontáneos. Micofenolato de mofetilo (MMF). Inmunodepresor Consecuencias: Abortos espontáneos y defectos congénitos. Warfarina Anticoagulante Consecuencias: Anomalias esqueléticas

Antihipertensores que inhiben la enzima de de conversión de la angiotensina Consecuencias: Retraso del crecimiento Disfunción renal Muerte fetal Oligohidramnios si la exposición ocurre durante el segundo y tercer trimestre.

Alcohol - Trastorno del espectro alcohólico fetal (FSAD) Consecuencias: Retraso menta Anomalías estructurales del encéfalo, cara y corazón. Fetopatía alcohólica. El alcohol es la primera causa de retraso mental. Tabaco Consecuencias: Mayor riesgo de hendiduras bucofaciales Retraso del crecimiento intrauterino Parto prematuro.

Hormonas Agentes Androgénicos Interferidores endocrinos Andrógenos : Hormonas masculinas Provocando anomalías: SNC & Tracto Reproductor Los gestágenos: Etisterona & Noretisterona Estrógeno sintético: Dietilestilbestrol Incidencia de carcinomas de vagina y de cérvix en las mujeres cuyo útero quedó expuesto al fármaco Masculinización de genitales en embriones femeninos

Anticonceptivos orales Cortisona Bajo potencial de Teratógenos Se debe abandonar si se sospecha de embarazo

Enfermedades Maternas Diabetes Tipo 1 Riesgos de madres diabéticas: 3 y 4 veces superior a las madres no diabéticas Riesgos de madres diabéticas hace mucho tiempo: 80% Diabetes Elevada incidencia: Mortinatos Muertes neonatales Niños anormalmente grandes Malformaciones congénitas. Sirenomelia o Disgenesia Caudal

Biguanidas y Sulfonilureas Diabetes Tipo 2 y Diabetes Gestacional Antidiabéticos: Biguanidas y Sulfonilureas Teratógenos Fenilcetonuria Riesgo más elevado Riesgos: Retraso mental Microcefalia Defectos cardíacos Madres con déficit de la enzima Fenilalanina Hidroxilasa

Carencias Nutritivas Signos y síntomas: Deficiencia de Yodo: - Macroglosia - Poco pelo y frágil. - El niño es "tranquilo", llorando poco. - Latido cardíaco lento, rápido o irregular - Voz ronca o profunda. - Hinchazón de piernas Deficiencia de Yodo: Cretinismo La mala nutrición de la madre antes y durante el embarazo favorece un bajo peso al nacer y anomalías congénitas.

Obesidad La obesidad gestacional se define como un índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2 Causas Alteraciones metabolicas de la madre que afectan la glucosa, la insulina u otros factores. La obesidad pregestacional tambien aumenta el riesgo de tener un nino con defecto cardiaco, onfalocele, anomalias multiples y obesidad

Hipoxia Estado de deficiencia de oxígeno en la sangre, células y tejidos del organismo Los niños nacidos a altitudes relativamente elevadas suelen ser mas pequeños y pesar algo menos que los nacidos cerca del nivel del mar Las muejres con una enfermedad cardiovascular cianotica a menudo dan a luz a bebes pequenos pero, generalmente, sin malformaciones congentas mayores.

Pescados contenían alto nivel de mercurio orgánico Metales Pesados Estados Unidos Japón Semillas de maíz rociadas con fungicida que contenía mercurio se dieron a comer a los cerdos y su carne la consumieron mujeres embarazadas Mujeres con dieta basada principalmente en el pescado habían dado a luz a niños con múltiples síntomas neurológicos parecidos a los de la parálisis cerebral. Iraq miles de bebes quedaron afectados después que sus madres comieran ganado tratado con fungicidas que contenían mercurio. Pescados contenían alto nivel de mercurio orgánico El plomo se ha asociado con un aumento de los abortos, a retrasos del crecimiento y enfermedades neurológicas.

Teratogénesis mediada por el varón La exposición a sustancias químicas y otros agentes, como etilnitrosourea y radiaciones puede causar mutaciones en células germinales masculinas. la ocupación de los padres La exposición al mercurio ambiental El plomo Los disolventes El alcohol El humo del tabaco y otros componentes Relación con abortos espontáneos, el bajo peso al nacer y las anomalías congénitas Padres en edad avanzada - defectos de las extremidades y el tubo neural, de síndrome de down y nuevas mutaciones autosómicas dominantes.

Transmisión de toxicidad Vía paterna a través del semen Hombres menores de 20 años también corren un riesgo relativamente elevado de tener un hijo con alguna anomalía congénita Transmisión de toxicidad Vía paterna a través del semen A partir de contaminación domestica de productos químicos que llegan a casa con la ropa de trabajo del padre Los estudios también han demostrado que los padres que presentan anomalías congénitas corren riesgo dos veces mayor de tener un niño afectado.

Diagnostico prenatal Ecografía Pruebas sueros maternos Amniocentesis Muestreo vellosidades coriónicas

Pruebas sueros materno Ecografía Relativamente no invasiva. Transabdominal / Transvaginal. Decada ´50. Determinar edad- crecimiento- anomalías del feto. Translucidez nucal. Pruebas sueros materno α-fetoproteína

Amniocentesis Se inserta una aguja por vía transabdominal. Se extraen entre 20 y 30 ml de líquido amniótico. Re realiza después de las 14 semanas de gestación. Riesgo de perdida fetal 1%

Se analizan factores bioquimicos. Alfafetoproteina Acetilcolinesterasa Celulas fetales Cultivos requieren de 8-14 dias Demoran el diagnóstico Tincion Giemsa PCR

Muestra de vellosidades coriónicas Inserta una aguja via transabdominal o transvaginal Aspiración de la masa placentaria entre 5 y 30 mg de tejido vellositario Analizadas inmediatamente Se cultiva y se aíslan cels del centro mesenquimático por tripsinización del trofoblasto esterno Dos o tres diás de cultivo para análisis genetico Mas riesgoso

Indicaciones para uso de estos procedimientos Edad materna avanzada Historia familiar geneticamente Presencia de una enfermedad materna Detección de suero materno anormal

Prevención de los defectos congénitos Suplemetos de sal o agua yodada previenen cretinismo Control metabolico de la mujer diabética o fenilcetonúrica antes de la concepción Suplementos de folato (tubo neural) Espina bífida Anencefalia Anomalias inducidas por hipertermia Evitar uso de alcohol o drogas Comenzar las intervenciones antes de la concepción El medico debe tomar en cuenta medicamentos recetados a mujer embarazada Vitamina A puede causar defectos craneofaciales, cardiácos y del tubo neural graves (causados por retinoides)

Tratamiento Fetal Uno de cada diez fetos presentarán algún tipo de problema durante su vida en el útero materno. Muchos de estos problemas son leves pero, lamentablemente otros son graves y pueden comprometer la supervivencia fetal o la calidad de vida después del nacimiento. En caso de anemia fetal producida por los anticuerpos maternos o debida a otras causas, es necesario realizar una transfusión al feto.

Síndrome de Transfusión Feto Fetal 10% a 15% de las gestaciones gemelares monocoriales. Uno de los fetos pasa sangre al otro, a través de comunicaciones vasculares anormales (anastomosis) que tienen en su placenta compartida. El gemelo donante cae en anemia severa y gemelo receptor en fallo cardíaco.

Tratamiento del Síndrome de TFF Cirugía Fetoscópica Láser Supervivencia en un 85-90%. Se destruyen las comunicaciones vasculares anómalas. Amniodrenaje Seriado Supervivencia en un 60%. Se extrae el exceso de líquido amniótico para prolongar la gestación.

Tratamiento Médico Fetal El tratamiento de las infecciones, las arritmias cardiacas fetales y otros problemas médicos es habitual que se aplique a la madre y llegue al compartimiento fetal después de cruzar la placenta. En algunos casos, sin embargo, hay que administrar los fármacos directamente al feto, mediante inyecciones intramusculares en la región glútea o a través de la vena umbilical.

Cirugía Fetal

Trasplante de células madres y tratamiento génico