PROTOCOLO DE ASISTENCIA EN LA AGRESIÓN SEXUAL E. VILLARROYA SERVICIO OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS

CONCEPTOS JURÍDICOS (I) DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL: Código Penal Español AGRESIONES SEXUALES · Artíc. 178: atentado contra la libertad sexual de otra persona con violencia o intimidación · Artíc. 179: acceso carnal, introducción de objetos o penetración vaginal, anal o bucal (violación)

CONCEPTOS JURÍDICOS (II) - AGRESIÓN SEXUAL · Artíc. 180: circunstancias agravantes . violencia particularmente vejatoria . agresión en grupo . víctima vulnerable . relación de parentesco . uso de medios lesivos o mortales - ABUSO SEXUAL · Artíc. 181: sin violencia o intimidación y sin consentimiento.

EPIDEMIOLOGÍA INCIDENCIA: desconocida. Sólo denuncia el 10-20% (miedo, vergüenza, desconocimiento derechos legales, dependencia económica) SEXO: 90-97% mujeres. Cualquier edad, sexo, raza, estado civil, económico o social. 30-50% en domicilio (familiares, conocidos) 50-70% premeditada. 30-40% bajo efecto de alcohol o drogas.

CONSIDERACIONES PREVIAS 1- Explicarle el protocolo, invitarle a preguntar, participe en decisiones. 2- Ambiente: adecuado grado de privacidad, testigo femenino, tono respetuoso, amable y objetivo, sin prejuicios y sin prisas. 3- Anamnesis y examen en condiciones que no constituyan una nueva agresión. 4- Lo ideal es hacer cuestionario y exploración de una sola vez.

OBJETIVOS Enfoque MULTIDISCIPLINAR: Asistencia integral a la víctima en tres esferas. 1- Médica: urgencias, ginecólogo, preventiva, internista, microbiólogo. 2- Legal: forense, policía judicial. 3- Psicológica: psicólogo, psiquiatra

CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE ATENCIÓN EN URGENCIAS 1- Agresión reciente, < 72 horas. 2- Abuso crónico con última agresión <72 h. 3- Signos o síntomas sospechosos de abusos. 4- Riesgo de pérdida de pruebas. 5- Necesidad de tratamiento urgente.

EXPLORACIÓN GENERAL Se realiza en URGENCIAS Antecedentes personales y Motivo de consulta: sospecha o denuncia de AS. Toma de constantes vitales. Valoración del nivel de conciencia y estado emocional. Se avisa al Ginecólogo y al Forense (evitar exploraciones repetitivas).

EL GINECÓLOGO COMO PERITO Aunque la exploración de la víctima de la AS compete al Forense, según la Ley de Enjuiciamiento Criminal (artíc. 346-368) y la Ley Orgánica del Poder Judicial, “cualquier facultativo puede ser designado como perito por el Juez (ya sea como cooperador del Forense, o en sustitución del mismo)”.

FUNCIONES DEL FORENSE 1- Realizar el INFORME MÉDICO LEGAL. 2- OBTENER PRUEBAS medicolegales (muestras, fotografías de lesiones). 3- Confeccionar el mapa anatómico de las lesiones (ESQUEMAS CORPORALES). 4- Ordenar la PROTECCIÓN DE PRUEBAS con la policía judicial (cadena de custodia).

FUNCIONES DEL GINECÓLOGO 1- Toma de muestras de valor médico y legal. 2- Tratamiento de lesiones. 3- Prevención de ETS. 4- Prevención de embarazo. 5- Informe médico preciso y detallado (copia archivada) que incluya: motivo de consulta (sospecha de AS), descripción lesiones, procedimientos (toma muestras), ttos., autorización escrita de la paciente para entregar a la Autoridad copia del informe y resultados de las muestras y nombre de los testigos. 6- Comunicar al juzgado la sospecha de AS. 7- Declarar en juicio si es requerido.

HISTORIA CLÍNICA 1- ANTECEDENTES PERSONALES: alergias, tóxicos, enfermedades, cirugías, tratamientos, estado inmunitario frente a tétanos y VHB. 2- ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: menarquia, FM, FO, anticonceptivos, ETS previas, FUR. 3- MOTIVO CONSULTA:”sospecha o denuncia de agresión sexual”. · Quién, cuándo y dónde. · Uso de fuerza, armas o intimidación. · Tipo de agresión: si hubo penetración, eyaculación, uso de preservativo. · Si hubo relaciones sexuales consentidas en las 72 previas a la agresión. · Actitud posterior a la AS: lavado, micción o deposición, cambio de ropa, toma de fármacos.

NIVELES DE EXPLORACIÓN Y TOMA DE MUESTRAS (MEDICINA LEGAL) Recogida sincrónica de muestras para estudio clínico y legal. 1º NIVEL: Sin actuación directa sobre el cuerpo de la víctima. La realiza la auxiliar. 2º NIVEL: Directamente sobre el cuerpo de la persona. Ginecólogo y forense. 3º NIVEL: Zona genital y anal. Ginecólogo y forense.

PRIMER NIVEL DE TOMA DE MUESTRAS 1- Sin actuación directa sobre el cuerpo 2- La realiza la auxiliar, provista de bata, gorro, guantes y calzas. 3- Desplegar una sábana sobre la que se coloca la víctima descalza y recoger TODA la ropa: zapatos, ropa gruesa, ropa media, panties y ropa interior (determinante para identificar al agresor). 4- Al finalizar recoger la sábana para investigación criminalística.

SEGUNDO NIVEL DE EXPLORACIÓN Y TOMA DE MUESTRAS 1- EXPLORACIÓN GENÉRICA: · Raspado o cortado de uñas (piel agresor), inspección de manos y brazos (lesiones de agarre) · En decúbito lateral izq. revisar zona post. de hemicuerpo derecho y viceversa. · En decúbito supino revisar rostro, cabello (frente, sienes), párpados, orejas, cuello, tórax, mamas, muslos (lesiones de separación o abordaje sexual). 2- EXPLORACIÓN ESPECÍFICA: En caso de penetración oral, revisar la cavidad bucal y tomar frotis gingivolabial (estudio microbiológico y ADN)

TERCER NIVEL DE EXPLORACIÓN Y TOMA DE MUESTRAS. 1- Peinado púbico. 2- Revisión exhaustiva antes de usar espéculo para evitar F+ por microtraumas. 3- Revisión sistémica de periné , vulva, horquilla post. Usar medios de revelado de lesiones (toluidina). Hay traumatismos de himen no debidos a la AS (tampones, deporte). 4- Describir la lesión: aspecto, tamaño, forma, localización anatómica y horaria. 5- En caso de niñas o himen íntegro, el tacto rectal puede ayudar a verlo. 6- Toma de muestras VAGINALES: a ciegas y con espéculo (fórnix post. y cérvix). 7- EXPLORACIÓN ANAL: ver, muestras y tacto.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Grupo y RH. Test gestación: inicial y repetir a las 6 sem. Serología: sífilis (RPR), VIH, VHB, VHC. Basal, a las 6 sem. y a los 6 meses.

TRATAMIENTO 1- QUIRÚRGICO: sutura de desgarros. 2- TÉTANOS (heridas, mordeduras): vacunar y gammaglob. Si se vacunó hace más de 10 años poner una dosis recuerdo. 3- PROFILAXIS DE ETS. 4- PROFILAXIS DE VPH: no hay estudios. 5- PROFILAXIS DE HIV. 6- PROFILAXIS DE VHB. 7- CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA. 8- APOYO PSICOLÓGICO: 30% estrés postraumático

TRATAMIENTO DE ETS El riesgo de ETS por Clamidia es del 3-16%. El de vaginosis y EPI del 11% y de Tricomonas del 7%. Asociar 4 ATB: GONOCOCO: Ceftriaxona, 250mg IM, en monodosis CLAMIDIA: Azitromicina 1 g vo, 1 dosis GARDNERELLA o TRICHOMONAS: Metronidazol, 2g vo, 1 dosis SÍFILIS: Penicilina G Benzatina, 2.4 millones IM, 1 dosis

CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA Si han pasado <72 h: LEVONORGESTREL 1500 mcg vo monodosis (Norlevo o Postinor 1500). Si han pasado >72 h y <1 semana: DIU postcoital, mantenerlo 2-3 sem. hasta despues de la aparición de la regla.

DOCUMENTO DE CONSENSO Recomendaciones sobre profilaxis postexposición frente al VIH,VHB y VHC en adultos y niños PANEL DE EXPERTOS DE LA SECRETARÍA DEL PLAN NACIONAL SOBRE EL SIDA (SPNS), GRUPO DE ESTUDIO DE SIDA (GESIDA), CENTRO DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS SOBRE ITS Y EL SIDA EN CATALUÑA (CEEISCAT),SOCIEDAD ESPAÑOLA DE INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA (SEIP) Y ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA (AEP)

Tabla 4. Riesgo de transmisión de VIH tras exposición a una fuente infectada Transfusión de sangre (una unidad) 90 – 100% Recepción anal 0,1 - 3.0% Recepción vaginal 0,1 - 0,2% Penetración vaginal 0,03 - 0,09% Penetración anal 0,06% Sexo oral-genital receptivo 0 - 0,04% Pinchazo percutáneo con aguja 0,3 (0,2 - 0,5 IC 95%) Compartir material de inyección 0,67% Exposición mucosa 0,09 (0,006 - 0,5 IC 95%)

Tabla 7. Riesgo de infección por VIH según estado de la infección en persona fuente - No infección por VIH…………………….No riesgo - Estado VIH desconocido o fuente no conocida…………………………R. no cuantificado - Estado VIH desconocido, pero fuente conocida sin factores de riesgo para infección VIH………………………………….........Riesgo bajo - Estado VIH desconocido, pero fuente conocida con factores de riesgo para infección VIH…………………………………Riesgo intermedio - Infección VIH conocida…………..Riesgo elevado

PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN A HIV (I) 1- Solo está indicada en exposiciones esporádicas. 2- Decisión individualizada y consensuada con la paciente. 3- Debe recomendarse en exposiciones de riesgo elevado: relación anal receptiva con eyaculación, pinchazo jeringa recién usada. 4- Debe considerarse en exposiciones de riesgo apreciable: relación vaginal receptiva y relación anal receptiva sin eyaculación.

PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN A HIV (II) 5- Combinación de 3 fármacos: . análogos nucleóxido: ZIDOVUDINA (AZT) 300 mg/12h y LAMIVUDINA (3TC) 300 mg/24 h . inhibidor proteasa: LOPINAVIR-RITONAVIR 400/100 mg/12 h 6- Iniciar el tto lo antes posible, en las primeras 6 h tras la AS y antes de 72 h. Mantenerlo durante 28 días. 7- No es eficaz al 100%: instruir a la paciente para reconocer el s. retroviral agudo, cuadro de primoinfección por HIV.