Masculino 26 años de edad APF: madre con chillido de pecho recurrente APP: síntomas de rinitis persistente Chillido de pecho recurrente desde infancia, se incrementan síntomas con cambios climáticos, síntomas de predominio nocturno. Ya fue evaluado en tres consultas en los últimos dos meses, siendo medicado con Azitromicina, Amoxicilina y Levofloxacina respectivamente pero sin mejoría de síntomas, posterior a lo cual se automedicó con jarabe TG con mejoría parcial de síntomas EF: sin hallazgos llamativos Rx de tórax PA: normal

ASMA BRONQUIAL MEDICINA 2016 Catedra de Neumología Dr. Eduardo Cano Cubas ASMA BRONQUIAL MEDICINA 2016

DOMINAR LO BASICO CUADRO CLINICO SEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS CLASIFICACION TRATAMIENTO DOSIS DE CORTICOIDES INHALADOS USO DE DISPOSITIVOS PARA INHALACION DIAGNOSTICO DIFERENCIAL COMPLICACIONES

Que es el AB? Inflamación crónica de las vías aéreas, Se asocia a la presencia de hiperrespuesta bronquial Cursa de forma característica con episodios de obstrucción bronquial reversible, con o sin tratamiento.

Cuales son los datos epidemiológicos del AB? Inicio en edades tempranas (mayoría) Hijo de padres asmáticos – atópicos

Cual es el cuadro clínico típico de AB? Tos , sibilancias, falta de aire recurrentes El AB es una enfermedad con heterogeneidad en sus manifestaciones clínicas. Varia en intensidad y frecuencia a lo largo del tiempo

Cual es el cuadro clínico típico de AB? sibilancias 74,7% disnea 47,7% tos 21,5% opresión, 49,3%

Cuales son otras formas de presentación menos frecuentes? Síndrome de tos crónica disnea

Semiología Disminución expansibilidad torácica Vibraciones vocales disminuidas

Semiología Sonoridad conservada Murmullo vesicular conservado/disminuido Estertores secos

Cuales son los desencadenantes de una crisis de AB? Cada paciente tiene desencadenantes diferentes! Infecciones virales Alérgenos laborales Alérgenos domésticos Ácaros Cucarachas Humo de tabaco Ejercicio Stress Betabloqueantes AAS AINE Risas Cambio climático Embarazo Ciclo menstrual

Cuales son las patologías frecuentemente asociadas al AB? Rinitis Sinusitis Hipertrofia de adenoides Hipertrofia de amígdalas Obesidad ERGE SAOS Depresión

Como se realiza el diagnostico del AB? Síntomas respiratorios (disnea, tos, sibilancias, opresión torácica de predominio nocturno o al despertar) + Limitación del flujo aéreo espiratorio variable

Limitación del flujo aéreo espiratorio Medición del PEF Espirometria

Cual es la utilidad de la medición del PEF en el Diagnostico? La variabilidad diaria de mas del 10% FEM máximo–FEM mínimo / FEM máximo

Cuales son los hallazgos espirometricos en el AB? Cociente FEV1/FVC reducido El FEV1 aumenta mas de 12 % y 200 ml tras el test broncodilatador (BD) (reversibilidad) El FEV1 aumenta mas de 12% y 200 ml tras cuatro semanas de tratamiento antiinflamatorio (reversibilidad) Obs: los controles espirometricos se realizaran a los 3 y 6 meses posteriores al diagnostico y luego cada 1 año.

Cuales son los hallazgos espirometricos en el AB? Parámetros Predicho PreBD PostBD Dif CVF 80% 86% 87% 10 % FEV1 67% 66% 20% FEV1/FVC 72% 70% 71% 1% Obs: los controles espirometricos se realizaran a los 3 y 6 meses posteriores al diagnostico y luego cada 1 año.

Que estudios complementarios se debe solicitar ? Radiografía de tórax Normal Signos de hiperinsuflacion

Como se clasifica al paciente “nuevo“ con AB? Intermitente Persistente leve Persistente moderado Persistente severo

Mas de una vez por semana pero menos de dos veces por día Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente severa Síntomas diurnos Menos de 1 vez por semana Mas de una vez por semana pero menos de dos veces por día Diarios, afectan la actividad Diarios, limitan la actividad Síntomas nocturnos Menos de dos veces por mes Mas de dos veces por mes Mas de una vez por semana Frecuentes VEF1 o PEF Mas de 80% 80-60% Menos de 60% Variabilidad Menos de 20% 20-30% Mas de 30%

Como se clasifica al paciente “conocido“ con AB? Bien controlado Parcialmente controlado No controlado

Síntomas diurnos mas de dos veces por semana? Ultimas 4 semanas Si No Bien controlado Parcialmente controlado No controlado Síntomas diurnos mas de dos veces por semana? Despertar nocturno debido al asma? Uso de SABA mas de dos veces por semana? Limitación de actividad debido al asma? Ninguno de ellos 1-2 de ellos 3-4 de ellos

Como realizo el tratamiento no farmacológico ? Evitar exposición a alérgenos Educación del paciente (uso de dispositivos, medicamentos de rescate/mantenimiento) Actividades físicas

Como realizo el tratamiento farmacológico ? Tratamiento de síntomas (tratamiento de alivio o de rescate) Tratamiento de mantenimiento (tratamiento preventivo)

Como realizo el tratamiento farmacológico ? Tratamiento para aliviar los síntomas /de rescate: A) SABA (short-acting Beta agonists) Salbutamol Fenoterol B) SAAC (short-acting anticholinergics) Ipratropio

Salbutamol Agonista β2 adrenérgico del musculo liso bronquial Poca o ninguna acción sobre receptores β1 EA: temblores, palpitaciones, nerviosismo. CI: hipokalemia aguda sintomática

Salbutamol SPRAY: 100 microgramos por cada disparo/puff 100 microgramos = 0.1 miligramos GOTAS PARA NEBULIZAR: frasco de 15 ml (5 mg/ml) 2,5mg a 5mg por cada nebulización.

Ipratropio Reacciones adversas. Por lo general, con dosis terapéuticas no aparecen efectos adversos debido a las bajas concentraciones sanguíneas. Pueden aparecer tos o sequedad de garganta, cefaleas, mareos, nerviosismo, náuseas, visión borrosa, congestión nasal, temblor, cansancio o debilidad no habituales, rash cutáneo o urticaria y estomatitis.

Ipratropio Spray: 20 microgramos Gotas para nebulizar: por cada 100 ml : 25miligramos (10 ml: 2,5 mgs)

Como realizo el tratamiento farmacológico ? Tratamiento de mantenimiento /preventivo A) Corticoides inhalados Budesonide,fluticasona,beclometasona B) Broncodilatadores de acción prolongada Salmeterol, formoterol C) Antagonistas de leucotrienos Montelukast

Corticoides Inhalados CI Dosis Baja Dosis Media Dosis Alta Budesonide (a) 200-400 400-800 800-1000 Budesonide (p) 100-200 > 400 Fluticasona (a) 100-250 250-500 500-1000 Fluticasona (p) 200-500 > 500 Dosis ,tiempo de uso, efectos adversos

Corticoides Inhalados Mejoran síntomas Mejoran las pruebas funcionales respiratorias Reducen el número de exacerbaciones Mejoran la calidad de vida

LABA`S El uso combinado de estos fármacos con los CI demostró tener un efecto sinérgico permitiendo: controlar antes los síntoma normalizar la función pulmonar reducir aún más las exacerbaciones reducir uso de medicación de rescate, utilizando para ello menos dosis de CI que cuando se utilizaba un CI solo LABA`s + CI: salmeterol (25 mcg)/ Fluticasona (50/125/250)

Tratamiento Asma Bronquial Intermitente Usar BAC según necesidad

Tratamiento Asma Bronquial Persistente Leve 1. Usar BAC según necesidad + Usar CIDB ALT (antileucotrienos): Montelukast: 10 mg/dia

Tratamiento Asma Bronquial Persistente Moderada 1. Usar BAC según necesidad + Usar CIDB / BAP Usar CIDM o CIDA Usar CIDB + ALT

Tratamiento Asma Bronquial Persistente Severa 1. Usar BAC según necesidad + Usar CIDM o CIDA / BAP ALT 4. Teofilina Retard Añadir al tratamiento previo uno o ambos si el control clínico no se ha conseguido: Glucocorticoides orales a la menor dosis posible. Anti-IgE - omalizumab

Tratamiento Step Up Paso1 ABI BAC Paso2 ABPL CIDB Paso3 ABPM CIDB /BAP Clasificación Paso1 ABI BAC Paso2 ABPL CIDB Paso3 ABPM CIDB /BAP Paso4 ABPS CIDM-CIDA/BAP ALT o TEOF Paso5 Agregar CSDB Agregar Omalizumab (Anti IgE)

Porque usar Aerocámara (cámara espaciadora)? Deposito es mayor en VAI que en orofaringe

Nebulización versus Spray + Aerocamara menor cantidad de medicación con mismos efectos terapéuticos menor cantidad de efectos adversos, Portabilidad economía higiene

CÁMARAS ESPACIADORAS VERSUS NEBULIZADORES PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA AGUDA CON BETAAGONISTAS Aerocamara Nebulizador Dosis Menor Mayor EA Costo Estancia en ER Prevencion de Ingresos En niños :mejor En adultos: igual PEF Igual Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 11. Art. No.: CD000052.

Controles del paciente Asmático 1) control del AB: control de síntomas, factores de riesgo, función pulmonar 2) tratamiento: uso de dispositivos, efectos adversos, adherencia, plan de acción escrito, actitudes y objetivos 3)Comorbilidades: rinitis,obesidad,ERGE,depresion,SAOS (identificar y tratar)

Cual es la utilidad de la medición del PEF en el seguimiento del AB? Gabriel Gonzalez 108666 COMBIVENT de forma continua <50 156 Salbutamol 80-50 Prednisona 50 mg via oral 250 156 >80 250 312 L/min

Cuales son las complicaciones del AB? Insuficiencia respiratoria Crónica Insuficiencia respiratoria Aguda Neumotórax Neumomediastino Infecciones respiratorias recurrentes

Que sucede si el paciente no mejora con el tratamiento inicial? Comprobar adhesión al tratamiento Comprobar buen uso de medicación (dosis, uso de dispositivos) Dudar del diagnostico (D/D)

AB en pacientes “especiales“? Tos crónica: Investigar ERGE, Enfermedades de VAS, indicar test de función pulmonar Asma ocupacional vs Asma agravada en el trabajo Ancianos Fumadores y ex fumadores

Diagnósticos Diferenciales Bronquitis aguda EPOC Bronquiectasias Tumores endobronquiales Cuerpo extraño en tráquea y bronquios Neumonitis por hipersensibilidad Disfunción de cuerdas vocales NO TODO LO QUE CHILLA ES ASMA

Diagnósticos Diferenciales Primera consulta Dos meses Tres meses

APF APP Cuadro Clínico 90% 90%

Masculino 26 años de edad APF: madre con chillido de pecho recurrente APP: síntomas de rinitis persistente Chillido de pecho recurrente desde infancia, se incrementan síntomas con cambios climáticos, síntomas de predominio nocturno. Ya fue evaluado en tres consultas en los últimos dos meses, siendo medicado con Azitromicina, Amoxicilina y Levofloxacina respectivamente pero sin mejoría de síntomas, posterior a lo cual se automedicó con jarabe TG con mejoría parcial de síntomas EF: sin hallazgos llamativos Rx de tórax PA: normal