Diálisis y Trasplante Renal Generalidades Dr. Gervasio Soler Pujol Sección Nefrología CEMIC 1

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN UN INSUFICIENTE RENAL HEMODIÁLISIS DIÁLISIS PERITONEAL TRASPLANTE RENAL

Filtración glomerular 1.000.000 a 2.000.000 de nefronas(unidad estructural y funcional del riñon) Túbulo proximal Lado interno de la pared capilar - Lado sanguíneo - Capsula de Bowman Pared capilar - Filtro- Capilares Lado externo de la pared capilar - Lado de la orina - Arteriola eferente Arteriola aferente Detalle de la Pared Capilar Se ultrafiltran 180 l, para llegar finalmente a excretar el volumen de agua y solutos ingeridos, de tal modo de mantenerse en balance

Funciones del Riñón Productos finales del metabolismo proteico Remosión de urea, creatinina, etc. Remodelado óseo Activación de vitamina D Balance del calcio Eritropooyesis Síntesis de eritropoietina Renina-Angiotensina Aldosterona Presión sanguínea Balance hídrico Balance de sodio Ritmo cardiaco Balance del potasio Regulación del pH sanguíneo Eliminación de H+ Reabsorción de bicarbonato

Funciones del riñón normal El riñón humano: Insuficiencia renal crónica   Función Reguladora Regula pérdidas urinarias de H2O, Na, Cl, K, Ca, P, Mg de acuerdo a aportes Regula el pH Sobrecarga o déficit de líquidos y elementos. Hipertensión arterial Acidosis metabólica Osteodistrofia Función excretora Excreción de productos finales del metabolismo proteico: nitrogenados: urea Purínicos: acido úrico Muscular: creatinina Sustancias exógenas Acidos fijos Aumento de la urea, la creatinina y otros metabolitos de eliminación renal Función endocrina Renina, angiotensina Prostaglandinas, kalikreína Eritropoyetina Forma activa de la vitamina D o calcitriol Anemia Función metabólica Producción de NH4 y degrada péptidos (ej. PTH e insulina) y otras Hiperinsulinismo

Insuficiencia Renal Crónica Cuadro clínico secundario al deterioro progresivo e irreversible de la F.R No constituye propiamente una enfermedad, sino una forma de evolución que puede darse en el curso de la mayoría de las nefropatías y las enfermedades sistémicas.. Una vez instalada, suele determinar la clínica y el pronóstico para ese paciente Dado el desarrollo de mecanismos renales de adaptación, la clínica de la IRC es de aparición tardía.

ETIOLOGÍA DE LA IRC IRC Hipertensión arterial Enfermedad renal poliquística Nefropatía Diabetica Enfermedades autoinmunes Enfermedad renal isquémica IRC Uropatía obstructiva Misceláneas: NIC Amiloidosis MM Nefritis familiar hereditaria Nefronoptisis GNC

IRCT: CAUSAS

IRCT: Causas en Argentina Etiología ingresos Prevalentes Total Desconoc. 17.9 18.6 18.2 Diabetes 26.9 17.2 18.3 Nefroangios 20.6 21.4 21.3 PKR 5.7 7.5 7.1 G. nefritis 11.3 15.8 15.5 Otras FallaTrasp ??????? ?????? 19.5 18.6 19.6

Síndrome urémico Naúseas (sobre todo matinales), vómitos anorexia, mal gusto, asco a la carne Astenia, Malestar general Prurito Pericarditis urémica Encefalopatía urémica Neuropatía periférica motora Neuropatía periférica sensorial sintomática

¿ Cuando empezar a dializar ? Criterios absolutos Pericarditis Encefalopatía urémica Sobrecarga de volumen HTA refractaria Hiperpotasemia Indicaciones electivas GFR 5-8 ml/min (Diabéticos: 8-12 ml/min) Anorexia, nauseas, vómitos, astenia, palidez  ingesta de nutrientes

¿Qué tipo de tratamiento sustitutivo renal? Hemodiálisis Trasplante renal Diálisis peritoneal Cada tipo tiene sus ventajas y sus desventajas. La selección depende de una elección consensuada entre el paciente y el médico. Debe realizarse el mejor tratamiento posible con las condiciones de que se dispone

Diálisis Movimiento de agua y solutos a través de una membrana semipermeable que separa dos soluciones de diferente concentración.

Hemodiálisis Técnica de depuración sanguínea extracorpórea que suple parcialmente la función renal: -Excreción de solutos -Eliminación del liquido retenido -Regulación del estado acido base No suple las funciones endocrinas ni metabólicas del Riñón Esto se consigue poniendo en contacto a través de una M semipermeable (filtro) la sangre con liquido de diálisis 14

Membrana Semipermeable Eritrocitos Bacterias Albúmina Moléculas de tamaño medio, p. ej b2-Microglobulina Electrolitos Flujo de agua es posible fácilmente Membrana semipermeable: Es aquella que deja pasar algunas sustancias sí y otras no; básicamente, permite el paso de las moléculas pequeñas y no permite pasar las proteínas y las células 15

Conceptos Básicos Difusión: Ultrafiltración o convección: Transporte pasivo de solutos a través de la membrana del dializador (filtro) Ultrafiltración o convección: Paso a través de la membrana de diálisis del agua acompañado de solutos bajo un efecto de un gradiente de presión hidrostática

Sangre Dializado D HEMODIALISIS Transporte Difusivo Membranas de baja o alta permeabilidad No hay fluidos de restitución/Sí hay Baño de Diálisis Eficiencia: QB, QD, Tiempo, membrana 9

Hemodiálisis Tubuladura venosa Tubuladura arterial Anti-coagulación Bomba de sangre Dializador Sangre al paciente Entrada del Líquido de diálisis Acceso vasc. Sangre del paciente Salida del líquido de diálisis Tubuladura venosa Tubuladura arterial

¿Que corrige la diálisis? Sólo reemplaza en forma parcial la función excretora del riñón: agua y medio interno ¿Que no corrige? La anemia si es dependiente de la eritropoyetina Hiperparatiroidismo secundario Hipertensión arterial no volémico dependiente Dislipidemia

En Resumen Durante la diálisis se va a produccir: Eliminación de sustancias de deshecho del metabolismo (urea, ácido úrico, creatinina). Normalización de los niveles de electrolitos (Na, K, Mg) Adición de alcali. Tener siempre presente que el flujo de solutos es bidireccional. Por lo tanto, las sustancias presentes en el dializado y no en la sangre van a entrar al organismo.

Diálisis Peritoneal Bolsa con solución fresca Por medio de la infusión de la solución de diálisis, en la cavidad abdominal. La transferencia de solutos entre la sangre y la solución se da por difusión. La transferencia de agua ocurre por ósmosis, y se utiliza para generar presión osmótica la glucosa. Peritoneo Catéter implantado Solución de diálisis peritoneal Bolsa con solución utilizada

Peritoneo como Membrana Semipermeable Transporte de la sangre a la solución Peritoneo Capilar Tejido conectivo Solución de diálisis peritoneal Capa epitelial Transporte de la solución a la sangre El transporte de solutos a través del Peritoneo se da en las dos direcciones, p. ej. productos finales del metabolismo de la sangre a la solución y p. ej. Tampones (lactato) en la otra dirección. Debido a ésto, el gradiente osmótico se disipa a medida que la glucosa difunde desde el líquido peritonealhacia la sangre

La mortalidad en HD es bimodal: 6-16% primeros 90 días. Factores relacionadas con elevada MM precoz: Envío tardío del paciente al nefrólogo Duración de asistencia nefrológica en etapa prediálisis Presentación no planificada Ausencia de acceso vascular Comorbilidad Hipoalbuminemia 23

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Patología que agrega la diálisis: Osteopatía adinámica Osteopatía alumínica Amiloidosis osteoarticular Miocardiopatía dilatada Enfermedad cardiovascular Pese a lo cual: La diálisis crónica es el mayor experimento de sustitución de un órgano vital existente. Posibilitó el desarrollo del trasplante renal. Posibilita una larga sobrevida, útil y confortable.

TRASPLANTE RENAL:

Trasplante Renal DEFINICIÓN: REEMPLAZO DE LA FUNCIÓN DE LOS RIÑONES MEDIANTE UN NUEVO RIÑÓN PROVINIENTE DE OTRO INDIVIDUO. ALOTRASPLANTE

El Trasplante es la mejor opción MEJOR CALIDAD DE VIDA – INDEPENDENCIA DE UNA “MÁQUINA”. – REEMPLAZO COMPLETO DE LAS FUNCIONES • MANTENIMIENTO DE LOS HUESOS • ANEMIA • MANEJO DEL AGUA – MENOS RESTRICCIONES DE LA DIETA, DE EJERCICIOS – REINTEGRO AL TRABAJO – ETC.

BENEFICIOS DEL TRASPLANTE Expectativa de vida Beneficio cardiovascular Beneficio socio económico 30

Mejor Supervivencia

Expectativa de Vida Ojo, J Am Soc Neph, 2001;12:589 32

Beneficio Cardiovascular Foley, Am J Kidney Dis, 1998;32(S1):8 33

Calidad de Vida Numerosos estudios han demostrado mejoría en la calidad de vida Existe una mayor satisfacción de vida en general con sensación de bienestar físico y psíquico Mayor re inserción laboral Reversión de complicaciones uremicas Regreso de la fertilidad 34

Beneficio Socio Económico Mayor tasa de reinserción laboral. Costo a la Sociedad: Costo anual de la hemodialsis: $60,000-$80,000 Costo del primer año de trasplante: >$100,000 Costo luego del 1º año de Tx: $10,000 por año. El costo medio acumulado de la diálisis y el trasplante son similares durante los primero 3-4 años y luego son inferiores para el trasplante 35

Beneficio Socio Económico 36

Problemas del Trasplante Renal Rechazo Compatibilidad de tejidos Inmunosupresión Desventajas del trasplante renal Susceptibilidad del receptor Poca cantidad de donantes de órganos

Trasplante en Argentina Tasa de Donantes PMN: 1999-2011 15.06 10.57 6.95 6.42 SINTRA- CRESI 2011

Trasplante en Argentina SINTRA- CRESI 2011

Trasplante en Argentina Trasplante de Órganos: 1999- 2011 SINTRA- CRESI 2011

Aloantígenos Moléculas cuyo polimorfismo interindividual es responsable de respuestas inmunitarias alogénicas Los Antígenos de histocompatibilidad determinan el resultado de aloinjertos entre los diferentes miembros de la misma especie.  En todas las especies de vertebrados, los antígenos de histocompatibilidad se pueden dividir en un MHC y numerosos sistemas menores de histocompatibilidad (miH).  La incompatibilidad, ya sea para antígenos MHC o miH entre donante y receptor conduce a una respuesta inmune contra el injerto, pero los rechazos más vigorosos se dan ante las diferencias en el MHC 42 42

Los diferentes sistemas aloantigéncos grupos sanguíneos (ABO, Rh) y otros Complejo mayor de histocompatibilidad Antígenos menores de histocompatibilidad 5% de los aloinjertos renales idénticos son rechazados Todo lo que no es CMH (o ABO Rh) y que puede provocar un rechazo. Ej : Ac anti endotelio 43 43

Complejo Mayor de Histocompatibilidad (HLA) Son las moléculas distintivas de “lo propio” Son diferentes de un individuo a otro Clase I : Presentes en todas las células nucleadas A-B-C Clase II: Presentes en los fagocitos, linfocitos y células epiteliales del timo. DR-DQ-DP 44

Transmisión de genes HLA(haplotipos) a A1 B8 DR3 b A2 B18 DR7 c A3 B27 DR2 d A2 B40 DR11 a/c a/d b/c b/d b/cd 1/4 1/4 1/4 1/100 1/4 Si un individuo tiene n hermanos y hermanas, la probabilidad de que tenga al menos uno HLA idéntico entre ellos es 25%.

Histocompatibilidad CUÁN PARECIDO ES EL DONANTE Y EL RECEPTOR. • SE BUSCAN 6 ANTÍGENOS. • MIENTRAS MÁS PARECIDOS (0 DISTINTOS) MEJOR LA SOBREVIDA Y MENOS RECHAZO.

Estudios pre Tx Laboratorios RX Ecografias Endoscopias CUG Compatibilidad Grupo Sanguíneo Cross Match

Trasplante Renal Donante Vivo Relacionado Fallecido Vivo no relacionado (Ley TX)  Par Donante Receptor Isogrupo Sanguíneo o grupo compatible Compatibilidad HLA A-B-DR Cross Match negativo Ausencia de anticuerpos en suero del receptor contra los antígenos de histocompatibilidad del donante 48 48

Objetivo Conocer estado clínico del paciente Corregir trastornos que podrían generar complicaciones a futuro Valorar aptitud del paciente 49 49

Estudios Pre Tx SI NO HAY COMPATIBILIDAD DE GRUPO SANGUÍNEO O EL CROSS MATCH ES POSITIVO NO SE PUEDE HACER EL TRASPLANTE

Contraindicaciones ABSOLUTAS Cáncer en evolución Enfermedad infecciosa evolutiva Cirrosis alcohólica o hepatitis alcohólica. Enfermedad cardiovascular severa Psicosis aguda 51 51

Contraindicaciones RELATIVAS Enfermedad cardiovascular mayor riesgo quirúrgico y/ o que la misma se agrave después del trasplante. Recidiva de la enfermedad de base. 52 52

Operativo de Trasplante DISTRUBUCION SEGÚN GRUPO ABO CON PRIORIDAD LOCAL , PROVINCIAL Y REGIONAL. PUNTAJE DE ACUERDO A: • COMPATIBILIDAD •TIEMPO EN DIALISIS • EDAD • CASOS ESPECIALES – URGENCIAS – SENSIBILIZADOS

Trasplante Renal Tecnica quirurgica Riñón trasplantado en la Fosa Iliaca, no en la posición de un riñón sano Anastomosis de la arteria y la vena renal a los vasos pélvicos Anastomosis del Ureter a la vejiga del receptor

Rechazo del injerto Siempre ha sido el mayor obstaculo para el alotrasplante: El trasplante de tejidos o células a un receptor genéticamente distinto  respuesta inmune  destrucción del injerto En el ultimo medio siglo la ciencia ha avanzado considerablemente en: El rol del sistema inmune en el rechazo Los mecanismos moleculares que subyacen al fallo del injerto Mejor manejo de la inmunosupresión

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Inmunomoduladores Proteínas de fusión Esteroides Inhibidores de la Calcinuerina Ciclosporina Tacrolimus Antimetabolitos Azatioprina Micofenolato Mofetil Micofenolato Sódico Inhibidores de la mTOR Sirolimus Everolimus Proteínas de fusión Belatacept Anticuerpos Biológicos Monoclonales (OKT3 - Basiliximab – Daclizumab-Rituximab, Alemtuzumab) Policlonales (Timoglobulina – Linfoglobulina – IVIG) 58

EFICACIA Dr. Meier-Kriesche 59 59

Los dos tipos de alo respuesta 60 60

Rechazo : clasificación Temporalidad luego del Trasplante Hiperagudo ( en minutos) Agudo ( días o semanas) Agudo tardío ( > de tres meses) Crónico ( meses o años) Cambios fisiopatológicos Celular-intersticial Vascular Anticuerpo-endotelial Severidad : clasificación de BANFF Respuesta al Tratamiento: Cortico-sensible Cortico-resistente Función renal Rechazo Agudo: con disfunción Rechazo sub-clínico: sin disfunción Mecanismos Inmunológicos Respuesta adaptativa Respuesta innata

Tratamiento del rechazo Agudo Pulsos de esteroides ATG, OKT3. MMF, Tacrolimus. IVIG. 5.Plasmaferesis 6. Rituximab 7. Bortezomib ( proteosome Inhibitor) 8. Eculizumab ( anti C5) Mas del 90% de los episodios de RA que ocurren durante los primeros 6 meses son reversibles. 62

Complicaciones por los medicamentos DBT HTA DLP Proteinuria Nefrotoxicidad ETC

Infecciones asociadas al TX CMV TBC Micosis ITU a repetición Neumonias

Tiempo de aparición de infecciones pos Tx OS Infecciones Nosocomiales Inf. Virales y Oportunistas Inf. de la comunidad Inf. Oportunistas Infecciones Máxima Imunosupresión Tx 1 er. Mes 6to. Mes

Muchas Gracias G. Soler Pujol '15