1. Justificación 60 millones de personas afectas / 8 millones de ciegos irreversibles. Coste económico muy elevado. El único tratamiento efectivo es la disminución de la PIO. Tratamiento medico es insuficiente o intolerable. Tratamiento quirúrgico: Trabeculectomía vs EPNP. Modificaciones a la técnica convencional de la EPNP proponen actuar sobre el flujo uveoescleral para aumentar su efectividad. La Biomicroscopía ultrasónica (BMU) puede ayudarnos a entender sus mecanismos.

2. Hipótesis La EPNP con implante supraciliar es efectiva para controlar la presión intraocular (PIO) en pacientes con Glaucoma de ángulo abierto. Tasa de complicaciones baja. Existen factores asociados a la eficacia propios del paciente y derivados de la técnica quirúrgica detectables mediante BMU.

3. Objetivos Demostrar que la Esclerectomía Profunda no Perforante (EPNP) con implante supraciliar, es una técnica quirúrgica que provoca un descenso tensional significativo a los 12 y 24 meses. Demostrar que la EPNP con implante supraciliar disminuye significativamente la necesidad de tratamiento hipotensor tópico a los 12 y 24 meses. Describir las complicaciones asociadas a la técnica de la EPNP con implante supraciliar.

3. Objetivos 4. Determinar si son factores asociados a la eficacia de la técnica, a los 12 meses y a los 24 meses de la intervención: • Presión intraocular a las 24 horas de la intervención. • Edad. • Complicaciones en cualquier parte del proceso. • Paquimetría corneal. • Longitud axial ocular.

3. Objetivos 5. Determinar si los siguientes parámetros medidos mediante BMU están asociados a la eficacia de la técnica quirúrgica a los 24 meses de la intervención: • Grosor y longitud de la membrana trabeculodescemética (MBTD). • Altura del lago intraescleral. • Diámetro horizontal y vertical del lago intraescleral. • Volumen del lago intraescleral. • Presencia de ampolla conjuntival y vacío supraciliar.

4. Introducción Definición de Glaucoma. Vías de drenaje del humor acuoso. Epidemiología del Glaucoma. Costes de la enfermedad glaucomatosa. Efectos secundarios de la medicación antiglaucomatosa. ¿Cuándo intervenir un Glaucoma? Historia de la Cirugía filtrante. Esclerectomía Profunda no perforante. Implantes en cirugía no perforante. Nuevas opciones quirúrgicas. Biomicroscopía ultrasónica en el glaucoma.

4. Introducción Definición de Glaucoma. Vías de drenaje del humor acuoso. Epidemiología del Glaucoma. Costes de la enfermedad glaucomatosa. Efectos secundarios de la medicación antiglaucomatosa. ¿Cuándo intervenir un Glaucoma? Historia de la Cirugía filtrante. Esclerectomía Profunda no perforante. Implantes en cirugía no perforante. Nuevas opcíones quirúrgicas. Biomicroscopía ultrasónica (BMU) en el glaucoma.

4. Introducción Vías de drenaje del humor acuoso. Vía trabecular o convencional : 60-90% Vía uveoescleral : 20 –40 % Interfase vitreoretina. Vasos sanguineos iris, cuerpo ciliar y coroides.

4. Introducción Vías de drenaje del humor acuoso. Vía trabecular o convencional : 60-90% Vía uveoescleral : 20 –40 % Interfase vitreoretina. Vasos sanguineos iris, cuerpo ciliar y coroides.

4. Introducción Vías de drenaje del humor acuoso. Vía trabecular: 60-90% Vía uveoescleral: 20 –40 %

4. Introducción 11. Biomicroscopía ultrasónica (BMU) en el glaucoma.

5. Material y métodos Características de la muestra. Criterios de inclusión. Aspectos éticos. Cirugía de la EPNP con implante supraciliar. Exploración mediante BMU. Características del material. Protocolo de seguimiento. Criterios de éxito. Definición de complicaciones. Análisis estadístico.

5. Material y métodos Características de la muestra. Criterios de inclusión. Aspectos éticos. Cirugía de la EPNP con implante supraciliar. Exploración mediante BMU. Características del material. Protocolo de seguimiento. Criterios de éxito. Definición de complicaciones. Análisis estadístico.

5. Material y métodos Características de la muestra. Análisis descriptivo de pacientes por edad y sexo. (N=41)

5. Material y métodos Características de la muestra. 2. Análisis descriptivo de los ojos. (N=48)

5. Material y métodos Características de la muestra. 2. Análisis descriptivo de los ojos. (N=48)

5. Material y métodos Características de la muestra. Criterios de inclusión. Aspectos éticos. Cirugía de la EPNP con implante supraciliar. Exploración mediante BMU. Características del material. Protocolo de seguimiento. Criterios de éxito. Definición de complicaciones. Análisis estadístico.

5. Material y métodos 4. EPNP con implante supraciliar: Técnica quirúrgica.

5. Material y métodos 4. EPNP con implante supraciliar: Goniopuntura. Lente de Ritch / Magna View Porción más anterior de la MBTD Potencia: 4–5 mJ Tratamiento Pre:Mióticos Tratamiento Post: Mióticos (Fáquicos) AINES tópicos (Diclofenaco)

5. Material y métodos Características de la muestra. Criterios de inclusión. Aspectos éticos. Cirugía de la EPNP con implante supraciliar. Exploración mediante BMU. Características del material. Protocolo de seguimiento. Criterios de éxito. Definición de complicaciones. Análisis estadístico.

5. Material y métodos Exploración mediante BMU. A) Grosor de la membrana trabeculodescemética B) Altura y diámetro vertical del lago intraescleral. C) Longitud de la membrana trabeculodescemética D) Diámetro horizontal del lago intraescleral

5. Material y métodos Formula Semielipsoide : 1/6 x π x A x B x C Exploración mediante BMU. Formula Semielipsoide : 1/6 x π x A x B x C

5. Material y métodos Exploración mediante BMU. A) Ampolla conjuntival y vacío supraciliar . B) Ampolla conjuntival y vacío supraciliar.

5. Material y métodos Características de la muestra. Criterios de inclusión. Aspectos éticos. Cirugía de la EPNP con implante supraciliar. Exploración mediante BMU. Características del material. Protocolo de seguimiento. Criterios de éxito. Definición de complicaciones. Análisis estadístico.

5. Material y métodos 6. Características del material: Esnoper V-2000. Corte parafinado . Esnoper V-2000® (AJL Ophthalmics, Álava, España). Corte semifino teñido con Azul Alcian.

5. Material y métodos Características de la muestra. Criterios de inclusión. Aspectos éticos. Cirugía de la EPNP con implante supraciliar. Exploración mediante BMU. Características del material. Protocolo de seguimiento. Criterios de éxito. Definición de complicaciones. Análisis estadístico.

5. Material y métodos 7. Protocolo de seguimiento.

5. Material y métodos Características de la muestra. Criterios de inclusión. Aspectos éticos. Cirugía de la EPNP con implante supraciliar. Exploración mediante BMU. Características del material. Protocolo de seguimiento. Criterios de éxito. Definición de complicaciones. Análisis estadístico.

5. Material y métodos 8. Criterios de éxito.

5. Material y métodos Características de la muestra. Criterios de inclusión. Aspectos éticos. Cirugía de la EPNP con implante supraciliar. Exploración mediante BMU. Características del material. Protocolo de seguimiento. Criterios de éxito. Definición de complicaciones. Análisis estadístico.

5. Material y métodos 9. Definición de complicaciones.

5. Material y métodos Características de la muestra. Criterios de inclusión. Aspectos éticos. Cirugía de la EPNP con implante supraciliar. Exploración mediante BMU. Características del material. Protocolo de seguimiento. Criterios de éxito. Definición de complicaciones. Análisis estadístico.

6. Resultados Descripción de los resultados de la muestra. Éxito a las 24 horas, al mes, a los 12, 18 y 24 meses.

6. Resultados Descripción de los resultados de la muestra. Éxito a las 24 horas, al mes, a los 12, 18 y 24 meses.

6. Resultados Descripción de los resultados de la muestra. Éxito a las 24 horas, al mes, a los 12, 18 y 24 meses.

6. Resultados Descripción de los resultados de la muestra. 2. Complicaciones de la técnica quirúrgica.

6. Resultados 2. Eficacia de la técnica quirúrgica. 1. PIO pre y postoperatoria

6. Resultados 2. Eficacia de la técnica quirúrgica. 2. Goniopuntura

6. Resultados Eficacia de la técnica quirúrgica. 3. Necesidad de tratamiento en ojos intervenidos. Ojos

6. Resultados 2. Eficacia de la técnica quirúrgica.. 3. Necesidad de tratamiento en ojos intervenidos. Ojos

6. Resultados 2. Eficacia de la técnica quirúrgica.. 3. Necesidad de tratamiento en ojos intervenidos. Ojos

6. Resultados 2. Eficacia de la técnica quirúrgica. 4. Análisis de la agudeza visual pre y postoperatoria. 12 meses 24 meses

6. Resultados Factores asociados a la eficacia.

6. Resultados 3. Factores asociados a la eficacia. 5. Complicaciones en cualquier parte del proceso. 1. Seidel: 12 y 24 meses 2. Hiphema: 12 meses p=0.111

6. Resultados 3. Factores asociados a la eficacia. 5. Complicaciones en cualquier parte del proceso. 1. Seidel: 12 y 24 meses 2. Hiphema: 24 meses p=0.048

6. Resultados Estudio mediante BMU.

6. Resultados Estudio mediante BMU.

6. Resultados Estudio mediante BMU.

7. Discusión Resultados tensionales y necesidad de tratamiento. Goniopuntura. Complicaciones. Relación entre la PIO a las 24 horas y el éxito. Relación entre la PIO intraocular y la edad. Relación entre la PIO y la paquimetría corneal. Relación entre la PIO y la longitud axial. Relación entre la PIO y los hallazgos mediante BMU.

7. Discusión Resultados tensionales y necesidad de tratamiento.

7. Discusión 2. Goniopuntura

7. Discusión Resultados tensionales y necesidad de tratamiento. Goniopuntura. Complicaciones. Relación entre la PIO a las 24 horas y el éxito. Relación entre la PIO intraocular y la edad. Relación entre la PIO y la paquimetría corneal. Relación entre la PIO y la longitud axial. Relación entre la PIO y los hallazgos mediante BMU.

7. Discusión Resultados tensionales y necesidad de tratamiento. Goniopuntura. Complicaciones. Hiphema : La reabsorción de la sangre a través del humor acuoso favorece la fibrosis conjuntival. Relación entre la PIO a las 24 horas y el éxito. Relación entre la PIO intraocular y la edad. Relación entre la PIO y la paquimetría corneal. Relación entre la PIO y la longitud axial. Relación entre la PIO y los hallazgos mediante BMU.

7. Discusión Resultados tensionales y necesidad de tratamiento. Goniopuntura. Complicaciones. Relación entre la PIO a las 24 horas y el éxito. Relación entre la PIO intraocular y la edad. Relación entre la PIO y la paquimetría corneal. Relación entre la PIO y la longitud axial. Relación entre la PIO y los hallazgos mediante BMU.

7. Discusión Resultados tensionales y necesidad de tratamiento. Goniopuntura. Complicaciones. Relación entre la PIO a las 24 horas y el éxito. Aquellos ojos que estaban sin tratamiento, tanto a los 12 como a los 24 meses presentaban una PIO media inferior a las 24 horas. Relación entre la PIO intraocular y la edad. Relación entre la PIO y la paquimetría corneal. Relación entre la PIO y la longitud axial. Relación entre la PIO y los hallazgos mediante BMU.

7. Discusión Resultados tensionales y necesidad de tratamiento. Goniopuntura. Complicaciones. Relación entre la PIO a las 24 horas y el éxito. Relación entre la PIO intraocular y la edad. Relación entre la PIO y la paquimetría corneal. Relación entre la PIO y la longitud axial. Relación entre la PIO y los hallazgos mediante BMU.

7. Discusión Resultados tensionales y necesidad de tratamiento. Goniopuntura. Complicaciones. Relación entre la PIO a las 24 horas y el éxito. Relación entre la PIO intraocular y la edad. Edad media de 69.2 años (Cuatro ojos < 50 ). Los cuatro casos han llegado a los 24 meses y están sin tratamiento. Relación entre la PIO y la paquimetría corneal. Relación entre la PIO y la longitud axial. Relación entre la PIO y los hallazgos mediante BMU.

7. Discusión Resultados tensionales y necesidad de tratamiento. Goniopuntura. Complicaciones. Relación entre la PIO a las 24 horas y el éxito. Relación entre la PIO intraocular y la edad. Relación entre la PIO y la paquimetría corneal. Relación entre la PIO y la longitud axial. Relación entre la PIO y los hallazgos mediante BMU.

7. Discusión Resultados tensionales y necesidad de tratamiento. Goniopuntura. Complicaciones. Relación entre la PIO a las 24 horas y el éxito. Relación entre la PIO intraocular y la edad. Relación entre la PIO y la paquimetría corneal. Relación entre la PIO y la longitud axial. Relación entre la PIO y los hallazgos mediante BMU.

7. Discusión Resultados tensionales y necesidad de tratamiento. Goniopuntura. Complicaciones. Relación entre la PIO a las 24 horas y el éxito. Relación entre la PIO intraocular y la edad. Relación entre la PIO y la paquimetría corneal. Relación entre la PIO y la longitud axial. 4 ojos < 22 mm. Los cuatro casos han llegado a los 24 meses y están sin tratamiento. Relación entre la PIO y los hallazgos mediante BMU.

7. Discusión 8. Relación entre la PIO y los hallazgos mediante BMU.

8. Conclusiones La EPNP con implante supraciliar, es una técnica quirúrgica que provoca un descenso tensional significativo a los 12 (p<0.001) y 24 meses (p<0.001). La EPNP con implante supraciliar disminuye significativamente la necesidad de tratamiento hipotensor tópico a los 12 (p<0.001) y 24 meses (p<0.001). La EPNP con implante supraciliar presenta complicaciones poco frecuentes siendo la más relevante la aparición de hiphema (14.58%) y seidel (22.91%) ambas en el postoperatorio inmediato.

8. Conclusiones La PIO a las 24 horas, la edad del paciente, la paquimetría, la longitud axial no tienen una relación lineal con la PIO final y no están relacionadas con el éxito de la técnica quirúrgica ni a los 12, ni a los 24 meses. La presencia de hiphema no tiene una relación significativa con la PIO a los 12 (p=0.111), pero si que existe una relación estadísticamente significativa a los 24 meses (p=0.048)

8. Conclusiones A los 24 meses y determinados mediante BMU: El grosor y la longitud de la MBTD, la altura, el diámetro vertical y horizontal, el volumen del lago intraescleral, la presencia de ampolla conjuntival y el vacío supraciliar no tienen una relación lineal, ni estadísticamente significativa con la PIO final.

Cirugía del glaucoma mediante esclerectomía profunda no Tesis doctoral Cirugía del glaucoma mediante esclerectomía profunda no perforante con implante supraciliar: resultados a 24 meses, factores asociados a la eficacia y estudio mediante Biomicroscopía ultrasónica AUTOR Jordi Loscos Arenas DIRECTORES Dr. Julio de la Cámara Hermoso Dr. Xavier Valldeperas Belmonte Departament de Cirurgia Universitat Autònoma de Barcelona 2012-2013