Examen físico y químico Materia Electiva Unidad N° 4 Química y citología aplicada a otros líquidos biológicos La orina Examen físico y químico Primera parte Mg. Inés Demaría 2016

Historia Las referencias de estudio de la orina pueden encontrarse en los dibujos de los cavernícolas y en los jeroglíficos egipcios, como el papiro quirúrgico de Edwin Smith. Hipócrates en el siglo V a C escribió un libro sobre uroscopía. En la Edad Media los médicos concentraron sus esfuerzos en la uroscopía y recibían información en el examen de orina como parte de su formación. Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Gráfico utilizado para el análisis de orina (National Library of Medicine)

Características de la muestra de orina que explica su continua popularidad Es de fácil acceso y recolección. Contiene información, que puede obtenerse por pruebas de laboratorio de bajo costo, sobre muchas de las principales funciones metabólicas del organismo. Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Tipos de colectores

Tipos de colectores

Tipos de colectores

Tipos de Muestra de Orina Tipo de muestra Propósito Al azar Cribado Primera de la mañana Pruebas de embarazo Proteína ortostática En ayunas (segunda de la mañana) Detección y control de diabéticos Posprandial a las 2 horas Control de diabéticos Prueba de tolerencia a la glucosa Opcional con muestras de sangre en la prueba de tolerancia a la glucosa 24hs. o tiempo establecido Pruebas químicas cuantitativas Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Tipos de Muestra de Orina Tipo de muestra Propósito Por cateterismo Cultivo bacteriano Muestra limpia de chorro medio Cribado Aspiración suprapúbica Orina vesical para cultivo bacteriano Citología Recolección en tres frascos Infección prostática Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Conservación El más habitualmente utilizado es la refrigera- ción entre 2 y 8°C. Los conservantes son bactericidas, que inhiben la ureasa y preservan los elementos, que no interfieren en las determinaciones químicas. No existe conservante ideal. Se elige el que mejor se adapte a las necesidades del análisis (refrigeración, timol, ác. bórico, tolueno, etc.). Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Análisis de orina Análisis físico: aspecto, color, olor, densidad. Análisis químico: pH, glucosa, cuerpos cetónicos, proteínas, pigmentos biliares, urobilina. Análisis microscópico Células, leucocitos, piocitos, hematíes, cristales: se informa semicuantificados como aislados, escasos, regular, abundante, campo cubierto. Los cilindros: se informan según aparecen por campo del mayor aumento, discriminando entre los distintos tipos. Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Examen físico Aspecto

Aspecto

Aspecto

Ligeramente opalescente Aspecto Turbia Ligeramente opalescente Límpida

¿Por qué puede ser turbia una orina? ¿?

Aspecto habitual La orina recién emitida es generalmente de aspecto límpido, en especial si es una muestra de chorro medio. Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Turbiedad no patológico Precipitación de fosfatos amorfos y carbonatos. Precipitación de ácido úrico amorfo (uroeritrina). Presencia de células epiteliales escamosas y de mucus. Semen, contaminación fecal, medio de contraste, talco y cremas vaginales. Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Turbiedad patológica En muestra recién emitida: Las más frecuentes: presencia de eritrocitos, leucocitos y bacterias y cristales anormales. Las menos frecuentes: células no escamosas, levaduras, linfa y lípidos. La magnitud de la turbiedad se debe corresponder con la cantidad de material observado en el análisis microscópico. Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Una orina límpida no es siempre no patológica. Para recordar Una orina límpida no es siempre no patológica. Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Examen físico Color

Color de la orina Amarillo muy claro Negro Consumo reciente de líquido Metahemoglobina Melanina Metildopa o levodopa Metronidazol Negro Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Colores de la orina

Color normal de la orina El informe del color puede diferir entre los laboratorios: amarillo pálido, amarillo, amarillo oscuro, ámbar. El color de la orina se debe al pigmento urocromo que se excreta a tasa constante. La intensidad del color amarillo en una muestra reciente puede dar una estimación grosera de la concentración de la orina. Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Colores anormales más frecuentes Amarillo oscuro, ámbar o anaranjado Pig. Amarillo (anormal) Normal Pig. Bil. Urobil/a Interferencia Fenazopiridina Espuma amarilla Espuma no amarilla Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Colores anormales más frecuentes Rojo, rosado o marrón Límpida Mioglobinuria Hemoglobinuria Nebulosa Eritrocitos (hematuria) Plasma rojo Plasma límpido Diferenciación de la orina roja que por pruebas químicas es positiva para sangre. Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Colores anormales más frecuentes Rojo, rosado o marrón Otras causas Patológicas No Patológicas Porfirinas Menstruación. Alimentos muy coloreados. Medicamentos (rifampicina, fenoftaleína). Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Orina roja

Colores anormales más frecuentes Azul y verde Patológicas Otras Pastillas para halitosis Medicamentos (azul de metileno, metrocarbamol, etc.) Derivados del fenol Aumento del indicán Infecciones con Ps. spp. (intestinal y urinaria) Infecciones Klebsiella y Providencia (en bolsas) Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Orina verdosa

Colores anormales más frecuentes Marrón y negro Melanina Homogentísico derivado de la fenilalanina Medicamentos como fenildopa, levodopa, derivados del fenol y nitronidazol Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Examen físico Densidad Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Densidad Es la gravedad específica de una solución comparada con la de un volumen similar de agua destilada a una temperatura parecida. Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Densidad La reabsorción suele la primera función renal que se ve afectada. Esta evaluación puede realizarse a través de la medida de la densidad la cual propor-ciona información preliminar valiosa. Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Densidad La orina es agua con sustancias químicas disueltas, la densidad de la orina da una idea de las sustancias químicas disueltas. También es influenciada por el tamaño de las partículas disueltas. Puede realizarse a través de métodos directos (densímetro) o indirectos (tiras reactivas, refractómetro). Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Densímetros

Densidad Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Densidad

Densímetro Es el menos exacto de los métodos. Se necesita un volumen importante de orina para determinar la densidad. Se tiene que corregir la medición con la temperatura. También con respecto a la glucosa y la proteínas (no relacionadas con el proceso de concentración renal). Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Correcciones de la densidad Ejemplo Una muestra que contiene un 1g/dL de proteína y 1 g/dL de glucosa tiene una lectura de densidad 1,030. Calcular la lectura corregida. 1,030 – 3 (proteína) =1,027 1,027 – 4 (glucosa) = 1,023 Rta: La densidad corregida es de 1,023. Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Correlaciones clínicas Densidad Correlaciones clínicas Densidad del filtrado plasmático que entra a glomérulo: 1,010 Densidad 1,010: isostenuria Densidad menores a 1,010: hipostenuria Densidad mayores a 1,010: hiperestenuria Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Densidad Muestras al azar Valores hallados: 1,003 a 1,035 de acuerdo a la hidratación del paciente. Probablemente no patológicas: densidades 1,023-1,035. Mayores de 1,035: sustancia extraña, glucosa o proteínas. Correcciones. Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Examen químico Tiras reactivas

Tiras reactivas Las tiras reactivas constan de almohadillas impregnadas en sustancias químicas adhe-ridas a una tira plástica. Se produce una reacción química cuando la almohadilla to-ma contacto con la orina. Las reacciones se interpretan mediante la comparación me-diante la comparación del color producido sobre la almohadilla con una escala cromá-tica provista por el fabricante. Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Marcas comerciales

Técnica de la tira reactiva Dejar que las muestras refrigeradas alcancen la temperatura ambiente. Homogeneizar la muestra. Introducir la tira en la muestra por poco tiempo. Eliminar el exceso de orina apoyando la tira contra el borde. Comparar con la escala cromática al tiempo recomendado usando buena luz. Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Técnicas de las tiras reactivas Si se utiliza una técni-ca incorrecta se pue-den producir errores. Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Procedimiento

Técnica de la tira reactiva Realizar pruebas de reserva cuando estén indicadas. Estar alerta de la presencia de sustancias interferentes. Comprender los principios y la importancia de la prueba: leer los prospectos. Relacionar con datos clínicos y con el análisis físico y microscópico. Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Examen químico pH

pH en tira reactiva

Resumen de pH en tira reactiva Sensibilidad 5 (4,5)- 9 (8,5) Fuentes de error /interferencia No se conocen sustancias interferentes. Rebosamiento desde las almohadillas adyacentes. Muestras viejas Correlaciones con otras pruebas Nitrito Leucocitos Microscopía Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

pH en muestras de orina primera de la mañana 5-6 post-ingesta pH>7 al azar 4,5-8 Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

en orina recién emitida pH > 9 en orina recién emitida nueva muestra Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Importancia clínica del pH Ayuda a determinar trastornos sistémicos del equilibrio ácido ba- se metabólicos o respiratorios. Ayuda al manejo de altera-ciones urinarias que requie-ren se mantenga un pH es-pecífico. Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Importancia clínica del pH urinario Orina ácida (pH< 4,5) Acidosis metabólica Diarrea crónica Dieta cárnica Insuficiencia respiratoria crónica Orina alcalina (pH>8) Acidosis tubular renal Alcalosis metabólica Alcalosis respiratoria Infecciones urinarias por gérmenes productores de ureasa Dieta vegetariana Prieto Valtueña, Balcells, 2006

Examen químico GLUCOSA

Glucosa en tira reactiva

GLUCOSA EN ORINA Habitualmente no se detecta Aparece cuando la concentración en plasma supera el umbral renal Prieto Valtueña, Balcells, 2006

Detección ocasional Glucosa orina (sospecha de DBT) Dosaje en sangre Semicuantificar en orina Criterios diagnósticos Cuantificar en orina

Causas de glucosa en orina Con hiperglicemia Sin hiperglicemia Diabetes mellitus Otras endocrinopatías Enfermedad pancreática Alteraciones del SNC (hipotál.) Alteraciones metabólicas graves Fármacos Tubulopatías (Sme. Fanconi). Embarazo. Prieto Valtueña, Balcells, 2006

Sustancias interferentes con gluo Falsos negativos Falsos positivos Muestra Muestra cc, ascórbico, densidad elevada Otros azúcares del recipiente de la temperatura H2O2, detergentes, azúcares Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Examen químico PROTEÍNAS

Proteínas en tira reactiva

Resumen de las tiras reactivas Detecta fundamentalmente albúmina (Alb). Sensibilidad a la Alb Multistix 15-30 mg/dL Chemstrip 6 mg/dL. Se considera trazas cuando la concentración es menor de 30 mg/dL. Ante el informe de trazas se debe considerar la densidad de la orina. Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Acerca de las proteinurias prerrenal posrrenal renal Que afectan al plasma Generalmente transitorias Proteínas bajo PM Hemoglobina Mioglobina Prot. Fase aguda Proteínas que se agregan de vías bajas Infecciones e inflamaciones Menstruación Líquido prostático/ inflamaciones Glomerular Tubular Ortostática Microalbuminuria Strasinger y Di Lorenzo; 2010. OTRAS TÉCNICAS

Proteínas en orina Habitualmente no se detecta/ mín Ante la presencia de proteinuria Valores esperados Adultos < 150 mg/día Niños < 140 mg/m2/día Investigar origen semicuantificar 60% filtradas Cuantificar proteínas y, en orinas aisladas, tam-bién creatinina Índice < 200mg/g 40% por el urotelio Aranalde y col., 2010 Strasinger y Di Lorenzo; 2010. Prieto Valtueña, Balcells, 2006

Investigar el origen Conviene investigar: Si se asocia con procesos o a síntomas/signos de enfermedad sistémica. La cantidad de proteínas que se eliminan en 24hs para determinar su magnitud. Carácter transitorio o permanente (con al menos dos determinaciones). . Prieto Valtueña, Balcells,2006

Investigar el origen Influencia de la postura. Una medición después de 24 hs. de reposo y luego de vida normal. La composición de la proteinuria y la presen-cia de proteínas anómalas: proteinograma o inmunoelectroforesis en orina. Prieto Valtueña, Balcells, 2006

Investigar el origen Según la clínica se realizará: Analítica general (hemograma, VES, función renal, función hepática). Inmunología (complemento, ANA, AntiDNA, ENA, FR, etc). Radiología ( radiografía tórax, ecografía). En niños se debe incluir antiestreptolisina. Alteraciones sedimento: más determinaciones. Prieto Valtueña, Balcells, 2006

Interferencias de la determinación Falsos negativos Falsos positivos externo muestra Proteínas distintas a la albúmina Microalbuminuria Orina alcalina muy amortiguada Muestras pigmentadas Alta densidad Detergentes Antisépticos Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

OTRAS DETERMINACIONES Examen químico OTRAS DETERMINACIONES

Bibliografía para completar Balcells Gorina A. (2001). La Clínica y el Laboratorio. Interpretación de análisis y pruebas funcionales. Exploración de síndromes. Cuadro biológico de las enfermedades. 18° Ed. 2° Reimp. Barcelona, España: Masson o versión superior. Examen general de orina http://www.youtube.com/watch?v=bgQme8Stgr4

CASOS PARA ESTUDIAR

Caso 1 Un hombre deportista preocupado lleva una muestra de orina límpida y roja al consultorio médico: A.- ¿Esperaría encontrar eritrocitos en el examen microscópico? Justifique la respuesta. B.- Mencione dos causas patológicas de orina roja y límpida. Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Caso 1 C.- El paciente informó que la orina aparecía turbia cuando la recolectó la noche anterior, pero que a la mañana era límpida ¿Es esto posible? D.-Si la prueba química de sangre es negativa ¿qué preguntas debe hacerle el médico al paciente? Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Caso 2 El paciente ingresado en la sala de urgencias tras un episodio de síncope tiene una glicemia en ayunas de 450 mg/dL. Los resultados del examen de orina son: Color: amarillo pálido Claridad: límpida Densidad: 1,020 pH: 5 Proteína: 1+ Glucosa: 250 mg/dL Cetonas: negativo Sangre: negativo Bilirrubina: negativo Urobilinógeno: negativo Nitritos: negativos Leucocitos: negativo Strasinger y Di Lorenzo; 2010.

Caso 2 A.- Explicar la correlación entre los resultados en sangre y en orina. B.- ¿Cuál es el trastorno metabólico que con más probabilidad sufre el paciente? C.- Si se considera la enfermedad del paciente, ¿cuál es la importancia del resultado de sus proteínas? D.- ¿Qué podría haberse hecho para retrasar el comienzo de la proteinuria en este paciente? E.- Si el paciente en este estudio tuviera una glu-cemia normal ¿a qué podría atribuirse la Gluo? Strasinger y Di Lorenzo; 2010.