CANCER ASOCIADO A TABACO Dr. Mario Bruno Vicepresidente Sociedad Argentina de Cancerología Prof. Titular Cátedra de Comunicación de Salud. Facultad de Ciencia de la Salud. Univ. Maimónides

PATOLOGÍAS ORIGINADAS POR EL CONSUMO DE TABACO

Accidentes Cerebrovasculares Obstrucción arterial periférica EPOC ADULTO Infarto de Miocardio Accidentes Cerebrovasculares Obstrucción arterial periférica EPOC Cáncer de Pulmón Cáncer de cavidad oral Cáncer de labio Cáncer de faringe Cáncer de Laringe Cáncer de esófago Cáncer de estómago Cáncer de Páncreas Algunas leucemias Cáncer de Cuello Uterino Cáncer de riñón Cáncer de vejiga Envejecimiento prematuro de la piel Impotencia sexual. Periodontitis severas Halitosis NIÑO Aumenta de 2 a 5 veces el riesgo de muerte súbita del lactante Aumenta hasta un 40% el riesgo de padecer asma Aumenta un 70% los episodios de catarro de vías aéreas superiores, neumonía y otitis Aumenta las consultas a la guardia y el ausentismo en el colegio EMBARAZOS Abortos Espontáneos Partos Prematuros Labio Leporino Fisura Palatina

Mortalidad Atribuible al Tabaco Argentina 2000 40.000 argentinos mueren por año por enfermedades relacionadas con el tabaquismo Pitarque R, Perel P, Sanchez G WCTH Helsinki 2003 5

6.000 nunca han fumado Mortalidad Atribuible al Tabaco Argentina 2000 Adverse effects of smoking on health have been suspected for centuries and well documented over the last 50 years. For general coverage of active smoking and health there are many excellent references. References: International Agency for Research on Cancer. Tobacco Smoking, Vol.38 of IARC Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans. World Health Organization; 1986. Kluger R. Ashes to ashes: America's hundred-year cigarette war, the public health, and the unabashed triumph of Philip Morris. Knopf: 1996. UK Scientific Committee on Tobacco and Health. Report of the Scientific Committee on Tobacco and Health. The Stationery Office. March 1998; 0 11 322124X. US Department of Health, Education and Welfare. Smoking and Health: Report of the Advisory committee to the Surgeon General of the Public Health Service. Washington DC: US Government Printing Office; 1964 US Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: cancer. A Report of the US Surgeon General Washington, DC: US Government Printing Office; 1982. US Department of Health and Human Services. Reducing the health consequences of smoking. 25 years of progress. A Report of the Surgeon General Washington, DC: US Government Printing Office; 1989. US Department of Health and Human Services. The health benefits of smoking cessation. A Report of the Surgeon General Washington, DC: US Government Printing Office; 1990. Pitarque R, Perel P, Sanchez G WCTH Helsinki 2003 6

CADA CIGARRILLO REPRESENTA 8 MINUTOS MENOS DE VIDA Para quien lo fuma Para el fumador pasivo

Fumador Pasivo Humo de Segunda Mano

HUMO DE SEGUNDA MANO Contiene: mayor productos de desecho en partículas de menor tamaño.

PARTÍCULAS DE MENOR TAMAÑO flotan el aire al ser más pequeñas, alcanzan rincones más profundos del sistema broncopulmonar consecuencia: son más nocivas

¿Qué daños a la salud provoca la exposición al humo de tabaco ajeno? Los mismos del fumador activo

EL HUMO DE TABACO AJENO ES CAUSA DE ENFERMEDAD Y MUERTE

HUMO DE TERCERA MANO

Van Gogh 1885 y 1886

Tabaco y Cáncer Cáncer de pulmón Cáncer de cavidad oral Cáncer de labio Cáncer de faringe Cáncer de laringe Cáncer de esófago Cáncer de vejiga y rinón Cáncer de cuello uterino Alguna leucemias

¿Qué tiene el humo del cigarrillo? Nicotina amoníaco Cianuro Acido acético Plomo Polonio radiactivo Arsénico DDT 53 sustancia cancerígenas CO Alquitrán Y 5.000 sustancias mas 19 19

El butano, un liquido para los encendedores El monóxido de carbono, uno de los gases de escape de los autos El metanol, componente de la nafta para cohetes El arsénico, un veneno para exterminar ratas El cianuro de hidrógeno, un veneno que se usaba en las cámaras de gas para matar a los judíos durante la segunda guerra mundial El amonio, usado en el líquido para baterías El formaldehído, un líquido que se usa en los hospitales para conservar en buenas condiciones los tejidos del cuerpo.

Cáncer de Cabeza y Cuello

PACIENTE Sexo: Masculino Edad: 55 años Fumador de 40 cigarrillos diarios

Motivo de Consulta Disfonía de tres meses de evolución Concurrió a una guardia, donde con diagnóstico de laringitis viral, le indicaron desinflamatorios. Al no mejorar, vuelve a consultar en la misma guardia donde le agregan antibióticos Tos seca persisitente Dolor de garganta Hemóptisis muy leve hace 15 días

Endoscopía

Biopsia Carcinoma Escamoso

Posibles Localizaciones Tumorales

TUMORES PRIMITIVOS TUMORES METASTÁSICOS

Tumores Primitivos Carcinoma epitelial

CANCER DE LENGUA

Carcinoma Gingival de células escamosas zona canino

Etiología Tabaquismo Tabaquismo + Alcohol Prótesis o Piezas Dentarias en Mal Estado HPV

TABAQUISMO

LESIONES BENIGNAS

CÁNCER CAVIDAD ORAL

TABACO + ALCOHOL

PRÓTESIS EN MAL ESTADO

CÁNCER Y HPV

Tumores Primitivos Carcinoma epitelial Linfomas

LINFOMA CAVIDAD ORAL

Linfoma Maligno

Tumores Primitivos Carcinoma epitelial Linfomas Tumores óseos

OSTEOSARCOMA MAXILAR

Tumores Primitivos Carcinoma epitelial Linfomas Tumores óseos Sarcomas

Tumores Metastásicos

Metástasis de un sarcoma de Edwing de tibia

Sarcoma de Kaposi

CANCER DE CABEZA Y CUELLO EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD

CARACTERISTICAS TUMORES LOCALIZADOS TUMORES AVANZADOS

TUMORES LOCALIZADOS

Tumores Primitivos Por Tabaquismo Los carcinomas originados por el tabaquismo son todos de extirpe epitelial

Carcinoma Epidermoide de Labio

Carcinoma Epidermoide de Mejilla

HUMAN PAPILOMA VIRUS H P V

H P V más de 170 tipos conocidos 37 son transmitidos por contacto sexual

HPV CANCERÍGENOS 70 % HPV 16 y 18 mientras que el

H P V Cervix 100% Vulva y vagina 40% Ano 90% Cavidad oral 3% Orofaringe 12 % Pene 40% Pulmón ?

HPV EN LABIOS

HPV EN LENGUA

CANCER DE LENGUA

CARACTERISTICAS ESPECIALES Afecta gente joven No fumadores Responde a tratamientos convencionales

HPV Vía de Contagio: Sexo Oral Prevención: Uso de Profiláctico Monogamia

OTRAS CAUSAS PROTESIS PIEZAS DENTARIAS EN MAL ESTADO

Carcinoma Epidermoide de Lengua

Carcinoma Epidermoide de Mucosa Yugal

Localmente avanzado

Tumor avanzado metastásico

Tumor avanzado metastásico

SÍNTOMAS Lesión Mucosa la boca o labio que no curan Odinofagia permanente Sangrado o dolor en la boca Placa de eritroplasia o leucoplasia en encías, lengua o boca Adenapatías laterocervicales o submaxilares

TRATAMIENTOS

LOCALIZADOS FACTOR PRONÓSTICO DE RECAÍDA HPV

H.P.V HPV+, NO FUMADORES Tumor altamente sensible a QT y R HPV -, FUMADORES Mal Pronóstico y más resistente a los tratamientos

TUMORES LOCALIZADOS Tratamiento standard: QT +R PRESERVACIÓN DE ÓRGANOS Orofaringe Hipofaringe Laringe

Nuevas Direcciones ALTO RIESGO DE RECAÍDA Cetuximab + R vs. Cisplatino + R Inhibidores del erbB/HER Nimotuzumab Cetuximab + Cisplatino + R vs. Cetuximab + Docetaxel + R

HUMAN PAPILOMA VIRUS H P V

TRATAMIENTOS Criocirugía Laserterapia Excisión quirúrgica por medio del asa eléctrica (LEEP) Cirugía Convencional

TUMORES AVANZADOS Terapia Radiante LOCALMENTE Terapia Sistémica METASTÁSICO Terapia Sistémica

Prevención

PREVENCION No Fumar Arreglo de Piezas dentarias Evitar sexo oral Sexo oral protegido Monogamia

Cáncer de Pulmón

PACIENTE Sexo: masculino Edad: 62 años Fumador de 20 cigarrillos diarios desde los 15 años

Motivo de Consulta Fiebre persistente de 38º C Tos productiva Disnea Dolor costal

Rx de Torax

Internación ANTIBIOTICOTERAPIA con: Piperacilina-Tazobactam + Aminoglucósido

Rx. Post-antibiótico

TAC

PASOS A SEGUIR BIOPSIA (Broncoscopía o Punción) ESTUDIOS DE EXTENSIÓN

INCIDENCIA PRIMERO EN IFRECUENCIA EN EL HOMBRE. INCIDENCIA ENTRE 55 Y 65 AÑOS. RARO ANTES DE LOS 40 AÑOS. RESPONSABLE DE 1 DE CADA 4 MUERTES POR CANCER AUMENTO EN TODO EL MUNDO Y AUMENTO EN MUJERES PRINCIPAL AGENTE PRODUCTOR: TABACO

HISTOLOGÍA Carcinoma de Pequeñas Células Carcinoma de No Pequeñas Células Carcinoma Escamoso Adenocarcinoma De Células Grandes

CANCER de PULMÓN Incidencia tipos histológicos 33% 25% 25% 16% 1% ESCAMOSO CARCINOMA ADENOCARCINOMA GRANDES CELULAS PEQUEÑAS CELUAS OTROS (Bronchoalveolar mixed) Matthews MJ et al, 1977; Hinson KFW et al, 1975.

SECUNDARIOS AL CRECIMIENTO ENDOLUMINAL SIGNOS Y SÍNTOMAS SECUNDARIOS AL CRECIMIENTO ENDOLUMINAL 1) TOS 2) HEMOPTISIS 3) DISNEA 4) SIBILANCIA Y ESTRIDOR 5) NEUMONITIS OBSTRUCTIVA

SIGNOS Y SÍNTOMAS POR CRECIMIENTO PERIFÉRICO 1) TOS 2) DISNEA RESTRICTIVA 3) DOLOR PLEURAL 4) DERRAME PLEURAL

SIGNOS Y SÍNTOMAS POR DISEMINACIÓN REGIONAL OBSTRUCCIÓN TRAQUEAL COMPRESIÓN ESOFÁGICA SME VENA CAVA SUPERIOR PARÁLISIS DE NERVIOS LARINGEO-FRENICO

DIAGNÓSTICO Imágenes Endoscopía Biopsia Punción Quirúrgica

ESTUDIOS DE EXTENSIÓN Mediastino Pulmón contralateral Hueso Cerebro

ESTADIFICACIÓN

A) ESTÁNDAR PARA ESTADIO I y II CIRUGIA A) ESTÁNDAR PARA ESTADIO I y II B) SE PUEDE INTENTAR CON INTENCION CURATIVA EN ESTADIO IIIA POSTQUIMIORADIOTERAPIA

RADIOTERAPIA 1) DEBE INCLUIRSE COMO PARTE DEL TRATAMIENTO EN TUMORES LOCALMENTE AVANZADOS 2) SELECCIÓN DE PACIENTES A) E.C.O.G- 0-1-2 B) ENFERMEDAD CONFINADA A TORAX 3) DOSIS: APROPIADO 6000 RADS. 4) RADIOTERAPIA PALIATIVA (PARA CONTROL SINTOMATICO.) .

QUIMIOTERAPIA PEMETREXED PLATINOS TAXANOS GENCITABINE

NUEVO ENFOQUE TERAPÉUTICO Tipo Histológico Historia de Tabaquismo Mutaciones genéticas

TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS Amplificación/sobreexpresión/mutación Gen del EFGR Llave para obtener una importante respuesta Uso de agentes orales, basados en inhibidores de la Tirosin-Kinasa (TKI).

¿QUIENES TIENE EL GEN MUTADO?

60 % Adenocarcinomas No Fumadores o Fumadores leves (menos de 10 cigarrillos diarios)

6% Tumores escamosos Fumadores

GEFETINIB (IRESSA) Inhibidor Tirosin quinasa receptor EGFR NSCLC (2º linea). Vía Oral

ERLOTINIB (TARCEVA) Actúa sobre el EGFR. Vía Oral Prolonga sobrevida      Actúa sobre el EGFR. Vía Oral Prolonga sobrevida Retarda la aparición de síntomas Aumenta la calidad de vida

BEVACIZUMAB (AVASTIN) Aumenta la sobrevida en 1º y 2º linea NSCLC avanzado Sola o asociada a QT

Prevención Evitar que el niño comience a fumar Edad de inicio 9-10 años Educación paterna Educación escolar

DETECCION TEMPRANA SCREENING EL CRITERIO ES PARA ENCONTRAR FORMAS TEMPRANA CITOLOGIA DE ESPUTO y RX de TORAX (testeo por años) (Ayudo a Solo el 15%) TAC HELICOIDAL Detecta cánceres temprano. Recomendación de utilizar en pacientes de alto riesgo.

Novedades 2015 Trabajo IELCAP: 70.000 personas TAC en mayores de 50 años en riesgo (Consumo 20 cigarrillos/día x 30 años) RESULTADO: eleva 80% la supervivencia Los 2 programas de salud pública de EEUU MEDICARE y MEDICAID, lo están implementando

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA PARA PREVENIR RECURRENCIAS 1) CESACION DE FUMAR 2) NO EXPOSICION AMBIENTAL O LABORAL A SUSTANCIAS CANCERIGENAS

Cáncer de Vejiga

PACIENTE Sexo : Mujer Edad: 53 años Fumadora de 30 cigarrillos diarios desde los 16 años

Motivo de Consulta Hematuria esporádica de 20 días Disuria Polaquiuria

Motivo de Consulta 7 día de Ciprofloxacina sin mejoría Consulta con urólogo

Ecografía

Cistoscopía

FRECUENCIA Constituyen el 10% de los tumores del varón. Relación Hombre/mujer: 4:1 133

ETIOLOGIA Tabaquismo Productos Químicos (Enfermedad profesional). Aminas aromáticas: imprenta, fundición de metales, trabajadores del aluminio, industrias de pinturas Anilina (industria de colorante) Infecciones parasitarias (esquistosomiasis urinaria). 134

Forma de Presentación 70 a 80% : tumores superficiales

Histología Células transicionales: 90 % Cárcinomas escamosos y adenocarcionmas: 10%

SINTOMATOLOGIA Hematuria en un Fumador (activo o pasivo)

FACTORES PRONÓSTICOS Profundidad de la invasión en la pared de la vejiga Grado de diferenciación celular

FACTORES PRONOSTICOS Enfermedad Localizada RC con BCG: 20% de riesgo de recaída a cinco años RP 95% de riesgo de recaída a cinco años

FACTORES PRONOSTICOS Invasión limitada al músculo de la vejiga (cistectomía radical): supervivencia libre a 5 años 75% Invasión más profunda (cistectomía radical) supervivencia libre a 5 años: 30 a 50%

FACTORES PRONOSTICOS Tumor local extensivo que invade las vísceras pelvianas o con metástasis a los ganglios linfáticos o a sitios distantes: 0 % de supervivencia a cinco años

TRATAMIENTOS

Enfermedad Localizada a la capa superficial Resección transuretral seguida por BCG o quimioterapia intravesical. Cistectomía por segmentos (rara vez indicada) Cistectomía radical en pacientes seleccionados con tumor superficial extenso o refractario

Enfermedad Localmente Avanzada Cistectomía radical con disección de ganglios linfáticos o sin esta Quimioterapia de combinación neoadyuvante con base en el platino, seguida de cistectomía radical La radioterapia conjuntamente con la quimioterapia o sin esta Cistectomía por segmentos (en casos sumamente seleccionados).

Enfermedad Diseminada Desviación urinaria o cistectomía para paliación. Quimioterapia RT como paliativo.

CONTROL Cistoscopia Ecografía vesical TAC/RMN

PREVENCIÓN No Fumar (Activo y pasivo) Protección y seguridad laboral (trabajos relacionados con la industria química y textil) 147

Cáncer de Próstata

Paciente Sexo: masculino Edad: 67 años Hipertenso Diabético

Motivo de consulta Dolor al caminar, referido a la cadera derecha de un mes de evolución Automedicado con aines: Sin mejoría Tratamiento kinésico por presunta artrosis de cadera: Sin mejoría

Estudios Rx: Lesión osteolítica en 1/3 superior de fémur derecho Tacto prostático: Nódulo duro, doloroso en el lóbulo derecho Centellograma óseo: Metastasis múltiples Punción Biopsia Prostática: Adenocarcinoma

Población en riesgo Hombres mayores de 50 años

Factor Desencadenante Testosterona

Anatomía Patológica Adenocarcinoma 99% Sarcomas 1%

Vías de diseminación Sanguíneas: metástasis óseas Linfática: Metástasis ganglionares

Estadificación Estadío I (A) Limitado a próstata Estadío II (B) Estadío III ( C) Localmente avanzado Estadío IV (D) Metastásico

Diagnóstico Oportuno Por Screening Hombres mayores de 50 años Una vez al año

Screening Examen prostático PSA Ecografía prostática

Importancia del Diagnostico Oportuno Cáncer limitado a Próstata: Cura 80% Cáncer fuera de la Próstata: Cura 0%

Sintomatología Inicial: asintomático

Sintomatología Localmente avanzado Disuria Nicturia Hematuria Obstrucción Urinaria

Sintomatología Metastásico Algias óseas Fractura patológica Edema marcado de miembros inferiores

Diagnóstico Biopsia prostática seriada

Estudio de extensión Ecografía prostática TAC de abdomen y Pelvis Centellograma óseo

Excepcionalmente se propaga a Hígado Pulmón

Tratamiento Enfermedad localizada Prostatectomía Terapia radiante Acelerador lineal de electrodos Braquiterapia Radioterapia tridimensional conformada Intensidad modulada

Radioterapia Externa

Braquiterapia

Enfermedad Avanzada Hormonoterapia

PRINCIPIOS DE HORMONOTERAPIA LHRH Análogos Hypotálamo Hipófisis Brain Gonadotrofinas (FSH, LH) Testis Ovario Antiestrogeno Testosterona Estrógeno Progesterona Antiandrógenos Castración

Hormonoterapia Neoadyuvancia Adyuvancia Paliativa

Hormonoterapia Bloqueo hormonal completo Análogos LHRH: Luprolide_Goserelin_Buserelin Antiandrógenos: Flutamida_Ciproterona_Bicalutamida

AGENTES HORMONALES DE 2º Y 3º GENERACIÓN

ABIRATERONA Bloqueante de la Enzima CYP17 (Sintetiza testosterona y otras hormonas, a partir del colesterol) Ventajas: Vía oral Desventaja: Hipertensión Arterial Deben asociarse corticoides

ENZALUTAMIDA Tiene efecto antagónico sobre los receptores androgénicos celulares (efecto antiandrogénico). Ventajas: Vía oral No requiere corticoides No produce hipertensión

Hormonoresistentes Fosfato de Estramustine Docetaxel Mitoxantrona+ Deltisona

Nuevos Agentes Quimioterápicos

Cabazitaxel Nueva Generación de Taxanos Indicado en recaídos a Docetaxel Asociado a Prednisona

Seguimiento Etapa Inicial PSA Examen prostático Ecografía prostática

Seguimiento Estadio Avanzado PSA Imágenes Centellograma Óseo TAC

Efectos Colaterales Hormonoterapia Cirugía Radioterapia

Impotencia Sexual Reducción de la Libido Disfunción Erectil

Puede Mitigarse Sildenafil Tadalafilo Vardenafilo