DIABETES. PAPEL DE LAS INCRETINAS Casos Clínicos con Vildagliptina

Fundamentos El efecto incretina es la liberación de insulina en respuesta a la ingesta de glucosa oral Las dos incretinas principales son: GLP-1 GIP

Sus acciones principales son: Estimular la secreción de insulina inducida por la ingesta de alimentos (liberación y síntesis) Inhibir la secreción de glucagon (efecto glucosa-dependiente) Efectos tróficos sobre la célula β Efecto sobre el tracto gastrointestinal (GLP- 1 enlentece la vaciado gástrico)

Son de vida media muy corta al ser inactivados por mediación de la enzima DPP- 4 Disponemos de dos grupos de fármacos para aumentar el efecto incretina: Análogos de GLP-1 Inhibidores de DPP-4

Efectos farmacológicos de los inhibidores de DPP-4

Papel de inhibidores de DPP-4. Guías Clínicas ADA/EASD. Contempladas en pacientes seleccionados Guía NICE. Uso como segundo fármaco asociado a Metformina o Sulfonilurea. Comtempla la triple terapia.

Papel de inhibidores de DPP-4. Guías Clínicas AACE. Fármaco de primer escalón. Recomiendan su uso según HBA1c. 6,5 a 7,5 % Monoterapia 7,6 a 9,9 % Asociados a Metformina

Papel de inhibidores de DPP-4. Guías Clínicas CDA. Doble terapia asociado a metformina. También en triple terapia GEDAPS. Doble terapia con metformina

CASO CLÍNICO 1 Varón de 51 años, transportista, diagnosticado de DM2 hace 6 años. A.P. Dislipemia, HTA, Obesidad, hiperuricemia Tratamiento inicial con cambios en el estilo de vida y en los últimos 4 años además con metformina 850 mg cada 8 horas (1-1-1). Tenía una HbA1c de 7,3%, por lo que se decidió insistir en estilos de vida y añadir un segundo fármaco oral.

CASO CLÍNICO 1 El paciente lo rechazó por no querer tomar más comprimidos. Se mantuvo el mismo tratamiento farmacológico y se acordó repetir la analítica al cabo de 4 meses. En el siguiente control presenta una HBA1c de 7,5 % y aumento de peso de 1 Kg. ¿Qué decisión se tomó y cómo está en estos momentos el paciente?

CASO CLÍNICO 1 Decisión terapéutica: El paciente continuaba con un control deficiente, se plantea cambio de escalón terapéutico sin aumentar el nº de comprimidos diarios. Combinación fija de vildagliptina/metformina 50/1000 mg /12 h Evolución: En la revisión actual, tras el cambio de tratamiento el paciente refería buena tolerancia al fármaco, había perdido 1 Kg de peso y en la analítica tenía una HbA1c de 6,8%.

CASO CLÍNICO 2 Mujer de 74 años, diagnosticada de DM2 hace 8 años. Obesidad, HTA, hipercolesterolemia, AIT hace 2 años, osteoporosis con fractura de Colles hace 4 años Tratada hace 6 años con metformina 850 mg 3 veces al día. Hace 1 año, debido al mal control metabólico (HbA1c de 7,8%) se añadió al tratamiento gliclazida, aumentando dosis hasta 90 mg/24 horas.

CASO CLÍNICO 2 Situación actual: La paciente refiere episodios en los últimos 6 meses de sudoración profusa, inestabilidad y temblores que se pasan cuando toma alguna bebida azucarada o azúcar. ¿Qué decisión tomó el médico y cómo está en estos momentos la paciente?:

CASO CLÍNICO 2 Decisión terapéutica: Por las hipoglucemias, que cada vez son más frecuentes, se decide cambiar la gliclazida por vildagliptina en combinación fija con la metformina. También inició un programa de adelgazamiento y un régimen de ejercicio físico regular adaptado a su edad Evolución: La paciente perdió 3 Kg, dejó de tener hipoglucemias y mantuvo a los 3 meses buen control metabólico (HbA1c 6,8%).

CASO CLÍNICO 3 Varón de 62 años, diagnosticado de DM2 hace 20 años. Tratado desde hace 15 años con glibenclamida. Hace 3 años cambió a glimepirida 4 mg/día por tener hipoglucemias. Hace 6 meses HbA1c de 7,4%, por lo que se decidió añadir metformina, que no toleró por aparición de diarrea. El paciente rechaza la insulinización y se replantea el objetivo de HbA1c en <7,5% al tratarse de un paciente con un gran riesgo de hipoglucemias (es corredor de maratón).

CASO CLÍNICO 3 Situación actual: El paciente se encuentra asintomático. Continúa entrenando a menudo para correr media maratón en un mes. Exploración: Peso: 58,8 Kg; Talla: 166 cm; IMC: 21,3 kg/m2; TA: 130/78 mmHg. Analítica: glucosa: 173 mg/dl ¿Qué decisión tomó el médico en este caso?

CASO CLÍNICO 3 Decisión terapéutica: Se planteó de nuevo el cambio de escalón terapéutico, añadiéndose al tratamiento vildagliptina 50 mg/día (dosis máxima indicada cuando se añade a sulfonilureas para evitar hipoglucemias) Actualmente tiene HBA1c 7 % sin hipoglucemias de importancia

CASO CLÍNICO 4 Mujer de 67 años, diagnosticada de DM2 hace 7 años y en tratamiento con cambios en el estilo de vida, metformina y pioglitazona y HBA1c 6,9 % Se modifica su tratamiento antihipertensivo debido a la presencia de valores de TA elevados. Se añadieron 5 mg de amlodipino al tratamiento que recibía (olmesartan 20 mg/día) consiguiendo control de TA Hubo un incremento del edema en EEII que tenía desde el inicio del tratamiento con pioglitazona hacía un año, por lo que se decide realizar nuevas modificaciones terapéuticas.

CASO CLÍNICO 4 Decisión terapéutica: Se sustituye la combinación de metformina/pioglitazona por la de metformina/vildagliptina Comentario/Alternativas: Se descartó el uso de sulfonilureas o metiglinidas por el riesgo de una hipoglucemia. Evolución: En la revisión actual la paciente refería una reducción importante de los edemas, sin otros efectos indeseables. Su TA era de 132/80 mm de Hg y en la analítica tenía una HbA1c de 6,9%

Vildagliptina Aspectos diferenciales Amplio espectro de ensayos clínicos que avalan seguridad y eficacia en ancianos Bajo riesgo de hipoglucemia. Estudios que informan del aumento de sensibilidad de las células α a los efectos supresores de la hiperglucemia a los efectos estimulantes de la hipoglucemia

Vildagliptina Aspectos diferenciales Bajo perfil de interacciones farmacológicas Vildagliptina y riesgo hepático. Ficha de producto indica la necesidad de monitorizar las transaminasas Un reciente metaanalisis con 8000 pacientes no ha encontrado datos de daño hepático