Jaime marín cañada cs. Villarejo de salvanés ABRIL 2016 HELICOBACTER PYLORI Jaime marín cañada cs. Villarejo de salvanés ABRIL 2016

CASO CLINICO Varón 32 años. Epigastralgia y ardor que empeora con comidas Manejo puntual con Almax si transgresión Más frecuente último año

CASO CLINICO ¿Entidad? ¿y tratamiento? A. Gastroscopia B. Omeprazol diario 1 mes y luego a demanda C. EGD D. Test del aliento E. Ecografía abdominal

DISPEPSIA Criterios ROMA II Cualquier dolor o molestia localizado en la parte central del abdomen superior No mejora con defecación ni asocia cambios en características deposiciones (SII)

DISPEPSIA Criterios ROMA III Síntoma o conjunto de síntomas que la mayoría de médicos consideran tienen su origen en la región gastroduodenal… incluyendo los siguientes: pesadez postprandial, saciedad precoz y dolor o ardor epigástrico

DISPEPSIA Criterios ROMA III Énfasis en la diferenciación entre Ardor epigástrico (considerado como un síntoma dispéptico) Pirosis o ardor retroesternal (considerado síntoma de ERGE) Aunque ambas circunstancias pueden coincidir

dispepsia Dispepsia no investigada 1. Síntomas de dispepsia por primera vez 2. Síntomas recurrentes, no se ha realizado una endoscopia y no existe un diagnóstico concreto Dispepsia orgánica. La úlcera péptica no es la única causa de dispepsia orgánica. Dispepsia funcional. Cuando tras realizar pruebas (incluida la endoscopia) no se observa ninguna causa que justifique la sintomatología. Manejo del paciente con dispepsia. Guía de práctica clínica. AEG, SEMFYC y Centro Cochrane Iberoamericano; 2012.

DISPEPSIA

DISPEPSIA

DISPEPSIA orgánica Causas gastrointestinales más comunes Úlcera péptica (úlcera gástrica, úlcera duodenal) ERGE Diversos medicamentos: AINE, hierro, digoxina, teofilina, eritromicina, potasio, etc. Causas gastrointestinales poco comunes Cáncer gástrico Colelitiasis Pacientes diabéticos con gastroparesia y/o dismotilidad gástrica Isquemia mesentérica crónica Pancreatitis crónica Cáncer de páncreas Cirugía gástrica Patología del tracto digestivo inferior (p. ej., cáncer de colon) Obstrucción parcial del intestino delgado Enfermedades infiltrativas del estómago o del intestino grueso (EII,…) Enfermedad celíaca Cáncer de hígado Causas no gastrointestinales poco comunes Trastornos metabólicos (uremia, hipocalcemia, hipotiroidismo) Síndromes de la pared abdominal

dispepsia Endoscopias solicitadas por dispepsia: 30 % normales 30% gastritis – duodenitis – hernia hiato 10-17% esofagitis 10-15% úlcera duodenal 2% neoplasia British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer. London: BSG, 2002.

dispepsia Síntomas de alarma (que precisan endoscopia urgente: menos 15 días) Pérdida de peso no intencionada Vómitos importantes y recurrentes Sangrado digestivo (hematemesis, melenas, anemia) Disfagia Masa abdominal palpable Edad 55 años (y dispepsia inexplicada y “persistente” 4-6 semanas). Guía NICE 2005

dispepsia Dispepsia funcional: abordaje siempre debe valorar componente psicológico

CASO CLINICO ¿Entidad? ¿y tratamiento? A. Gastroscopia B. Omeprazol diario 1 mes y luego a demanda C. EGD D. Test del aliento E. Ecografía abdominal

CASO clinico DISPEPSIA NO INVESTIGADA

Una estrategia “test-and-treat” es adecuada para dispepsia no investigada en poblaciones donde la prevalencia H pylori es alta (>20%). Estrategia test and treat Búsqueda Hp con técnica no invasiva Si positivo, tratamiento directo Valoración local coste-beneficio No aplicable si síntomas de alarma o edad En países con baja riesgo Ca. gástrico

“En los pacientes con dispepsia no investigada menores de 55 años y sin síntomas ni signos de alarma se recomienda la estrategia test and treat como primera opción, por delante del tratamiento antisecretor empírico o la Endoscopia” (2013. III Consenso español sobre Hp)

La erradicación de H pylori produce una mejoría a largo plazo de la dispepsia funcional en 1 de cada 12 pacientes Es mejor que cualquier otro tratamiento

HELICOBACTER PYLORI Bacilo curvo Gram negativo que coloniza mucosa gástrica del hombre. Catalasa, oxidasa y ureasa positivo. Urea: NH4 + CO2

HELICOBACTER PYLORI Se adquiere en infancia. Transmisión Países vías desarrollo: fecal-oral (agua contaminada) Países desarrollados: oral-oral (regurgitación) Principal factor de riesgo: bajo nivel económico –sanitario (pobreza, hacinamiento,…) Otros factores: Grupo sanguíneo O HLA DQA1*0301 Reinfección no es habitual: <5% en países desarrollados Hp +: 30% sintomáticos; 70% gastritis crónica asintomática.

Helicobacter pylori Prevalencia aproximada 50-60% población: 53 % Madrid (Martin de Argila, 1996) 60,3% Madrid (Sánchez Ceballos, 2007) 36% Valencia (Alfonso, 1995) 69.1% Ourense (Macenlle, 2006) Relación prevalencia - edad (Sánchez Ceballos, 2007)

Helicobacter pylori

DISPEPSIA HP Y REFLUJO GASTROESOFÁGICO Erradicación Hp no influye en los síntomas ni en la eficacia del tratamiento para ERGE Asociación epidemiológica inversa entre ERGE y presencia Hp (39% vs. 50% en controles)

HELICOBACTER PYLORI Am Fam Physician 2007 Update on Helicobacter pylori Treatment

Helicobacter pylori NO INVASIVO: test del aliento con urea marcada C13 (con administración previa de solución ácido cítrico) Antígeno en heces (ELISA monoclonal). Disponible en Madrid. Parecida fiabilidad Serología IgG. No se afecta por situación local estómago. No útil para ver erradicación. No test validados en España. Podría usarse en sangrado local, atrofia, Ca. gástrico. INVASIVO: endoscopia + test ureasa rápido

HELICOBACTER PYLORI Diagnóstico de infección Diagnóstico de erradicación: 4 semanas después de finalizar tratamiento No usar antibióticos durante 4 semanas previas ni IBP 2 semanas previas

Más sobre hp INDICACIONES DE TRATAMIENTO HP Enfermedades gástricas no malignas Úlcera péptica Dispepsia no investigada < 55 años y sin síntomas/signos de alarma (estrategia test and treat) Dispepsia funcional Antecedentes de úlcera que van a requerir tratamiento con AINE o AAS de manera continuada Atrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal* 1 Enfermedad ulcerosa péptica: incuido dudodenitis erosiva 2 Dispepsia no investigada 3 Dispepsia funcional 4 Usuario aspirina bajas dosis o AINES. Beneficio demostrado en pacientes naïve. III Conferencia Española: sólo si historia de enfermedad ulcerosa previa 5 IBP. Se asocia a gastritis del cuerpo que lleva a la aparición de gastritis atrófica. III Conferencia Española: no recomendación. Valorar en paciente joven que usa indefinidamente. 6 ERGE. Tratar solo Hp si clínica / endoscopia compatible (dispepsia; gastritis en endoscopia). Tratamiento Hp no mejora ni exacerba ERGE. 7 Gastritis atrófica. Se considera última lesión potencialmente reversible tras erradicación. La metaplasia intestinal no regresa tras erradicación y puede progresar a Adenoma/Displasia  Ca gástrico tipo intestinal.

Más sobre hp INDICACIONES DE TRATAMIENTO HP Enfermedades gástricas malignas Linfoma MALT gástrico de bajo grado Resección quirúrgica o endoscópica de un cáncer gástrico Familiares 1ºgrado de pacientes con cáncer gástrico Ca estómago: Hp + Predisposición individual Familiares 1º grado: predisposición y probablemente comparten desde infancia cepa Hp más oncogénica. No cónyuge ni otros convivientes: bajo riesgo de transmisión en el adulto (tampoco de padres a hijos)

Más sobre hp INDICACIONES DE TRATAMIENTO HP Otras circunstancias Anemia ferropénica de causa no aclarada Déficit de vitamina B12 no explicable por otras causas Púrpura trombocitopénica idiopática Ofrecer a todo paciente diagnosticado de infección por Hp

¡DUDAS! ¿A todo paciente con Hp? Dispepsia funcional y no investigada ¿Resistencias, ef2º?

Caso clinico Test aliento: Helicobacter pylori positivo ¿Y ahora?

TRATAMIENTO Pauta clásica OCA: Omeprazol 20 mg/ 12 horas Claritromicina 500 mg / 12 horas Amoxicilina 1000 mg / 12 horas ¿7 vs 10 vs 14 días? Cumplimiento vs. erradicación ¿Sigue siendo terapia de elección?

tratamiento

tratamiento Aboga por usar combinaciones que a nivel local aseguren una erradicación >90-95% La terapia clásica OCA/M cada vez es menos efectiva y debe abandonarse Usar nuevas combinaciones antibióticas Evitar claritromicina o fluorquinolonas si uso reciente en el paciente por otro motivo

tratamiento Fracaso tratamiento relacionado con resistencias antibióticas: CLARITROMICINA Relación con consumo total antibióticos poblacional para cualquier indicación Madrid 2002-2006 (biopsia gástrica niños) Rev Esp Quimioter 2009; 22(2) Metronidazol 35.7% Claritromicina 56.6%

Tratamiento Endoscopias realizadas en pacientes que no habían recibido tratamiento para Hp

Outpatient use of (A) macrolides and (B) quinolones in 2005.

Primary rate of (A) clarithromycin resistance and (B) levofloxacin resistance in Helicobacter pylori in Europe (2008–9) in adult patients.

Tasa Resistencia pacientes “naïve” en 6 hospitales de Andalucía Claritromicina: 17,9% Levofloxacino: 13,9%

TRATAMIENTO 7

TRATAMIENTO Tendencias: No nuevos antibióticos para Hp pero nuevas combinaciones de antibióticos (el uso de varios antibióticos vence las resistencias individuales). Mayores dosis de IBP Más días de tratamiento (actúan sobre un mayor número de cepas en replicación) ¿Probióticos? Probablemente no una Primera Elección “única” Prebióticos: Lactoferrina no parece aumentar eficacia Probióticos. Lactobacillus; Sacharomyces boulardii. Quizá disminuyen EF2 pero no datos de mejor eficacia erradicación.

tratamiento 1º elecc: Terapia cuádruple concomitante *10-14d IBP Dosis estándar / 12h Amoxicilina 1g / 12h Claritromicina 500 mg /12h Metronidazol 500 mg / 12h También llamada terapia cuádruple sin bismuto

tratamiento Terapia triple clásica OCA *10-14d IBP Dosis doble / 12h Amoxicilina 1g / 12h Claritromicina 500 mg /12h Solo en zonas donde se espera eficacia >80% casos

tratamiento 2º línea: Levofloxacino IBP Dosis estándar / 12h Amoxicilina 1g / 12h Levofloxacino 500 mg /12-24h (4º Consenso: Bismuto 2cp 120 mg cada 12h) ¿Pylera? 3º línea: Terapia cúadruple con bismuto Maastricht IV recomienda antibiograma en 3º línea

tratamiento IBP dosis estándar Omeprazol 20 mg Esomeprazol 20 mg Rabeprazol 20 mg Lansoprazol 30 mg Pantoprazol 40 mg ¿Mayor eficacia nuevos IBP? ¿Más estudios financiados?

tratamiento 1º elección alérgicos penicilinas: Terapia cuádruple con bismuto *10-14d IBP Dosis estándar /12h Subcitrato de bismuto 120mg /6h (Gastrodenol) Tetraciclina 500 mg/ 6h Metronidazol 500 mg /8h Terapia triple con metronidazol *10-14d IBP Dosis doble / 12h Claritromicina 500 mg /12h Metronidazol 500 mg / 12h

tratamiento 2ª línea alérgicos penicilinas: levofloxacino *10-14d IBP Dosis estándar / 12h Claritromicina 500 mg /12h Levofloxacino 500 mg / 12-24h Pauta con baja eficacia

TRATAMIENTO Establece dos tipos de recomendaciones: Regiones baja resistencia claritromicina Regiones alta resistencia claritromicina (>15-20%) España “preferible” seguir recomendaciones alta resistencia

TRATAMIENTO Elección: terapia cuádruple con bismuto Si no disponible: Terapia secuencial ó Terapia cuádruple sin bismuto (IBP + amoxicilina + claritromicina + metronidazol) 2ª línea: terapia con levofloxacino 3ª línea: endoscopia y antibiograma

TRATAMIENTO Pylera : 3 cp/6 h * 10 días (después comidas) 140 mg Subcitrato de Bismuto 125 mg Metronidazol 125 mg Tetraciclina Se añade IBP mañana y noche Solo 1,5 g tetraciclinas (vs. 2g) Terapias bismuto. 30% EF2º. 5% abandono Heces negras; Disgeusia / sabor metálico; diarrea; dispepsia

Caso clinico Test aliento: Helicobacter pylori positivo ¿Y ahora?

Caso clinico Terapia cúadruple “concomitante” *14d IBP Dosis estándar / 12h Amoxicilina 1g / 12h Claritromicina 500 mg /12h Metronidazol 500 mg / 12h Control erradicación al mes

Más sobre hp INDICACIONES DE TRATAMIENTO HP Enfermedades gástricas no malignas Úlcera péptica Dispepsia no investigada < 55 años y sin síntomas/signos de alarma (estrategia test and treat) Dispepsia funcional Antecedentes de úlcera que van a requerir tratamiento con AINE o AAS de manera continuada Atrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal* 1 Enfermedad ulcerosa péptica: incuido dudodenitis erosiva 2 Dispepsia no investigada 3 Dispepsia funcional 4 Usuario aspirina bajas dosis o AINES. Beneficio demostrado en pacientes naïve. III Conferencia Española: sólo si historia de enfermedad ulcerosa previa 5 IBP. Se asocia a gastritis del cuerpo que lleva a la aparición de gastritis atrófica. III Conferencia Española: no recomendación. Valorar en paciente joven que usa indefinidamente. 6 ERGE. Tratar solo Hp si clínica / endoscopia compatible (dispepsia; gastritis en endoscopia). Tratamiento Hp no mejora ni exacerba ERGE. 7 Gastritis atrófica. Se considera última lesión potencialmente reversible tras erradicación. La metaplasia intestinal no regresa tras erradicación y puede progresar a Adenoma/Displasia  Ca gástrico tipo intestinal.

Más sobre hp INDICACIONES DE TRATAMIENTO HP Enfermedades gástricas malignas Linfoma MALT gástrico de bajo grado Resección quirúrgica o endoscópica de un cáncer gástrico Familiares 1ºgrado de pacientes con cáncer gástrico Ca estómago: Hp + Predisposición individual Familiares 1º grado: predisposición y probablemente cepa Hp más oncogénica. No cónyuge ni otros convivientes: bajo riesgo de transmisión en el adulto (tampoco de padres a hijos)

Más sobre hp INDICACIONES DE TRATAMIENTO HP Otras circunstancias Anemia ferropénica de causa no aclarada Déficit de vitamina B12 no explicable por otras causas Púrpura trombocitopénica idiopática Ofrecer a todo paciente diagnosticado de infección por Hp

Resumen básico Dispepsia: dolor /ardor epigástrico (no retroesternal) Test and treat en dispepsias < 55 años sin síntomas de alarma (“no investigada”) Test del aliento: No antibióticos 4 semanas antes y después tratamiento; No IBP 2 semanas

Resumen básico Erradicación si Hp+ en dispepsias no investigadas e investigadas – funcionales. 1ª elec: Terapia cuádruple “concomitante” *10d (14d) IBP Dosis estándar / 12h Amoxicilina 1g / 12h Claritromicina 500 mg /12h Metronidazol 500 mg / 12h 2ª elección: Levofloxacino