HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA Dra. Liliana Graciela Costilla Cátedra Medicina Familiar Htal. Parmenio Piñero Departamento de Medicina Familiar UBA 2013

HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA (HCOP) Es un instrumento fundamental y necesario en la práctica de la Medicina familiar. Permite el acceso de manera rápida y exacta a los datos de los pacientes y provee un registro continuo de la evolución de las enfermedades. La clasificación de los problemas permite realizar importantes actividades de educación e investigación, así como también es una herramienta imprescindible para la aplicación de un sistema de garantía de calidad.

Problema ? NO ES PROBLEMA: TIPO DE PROBLEMA EJEMPLOS: DIAGNOSTICO O ENFERMEDAD TUBERCULOSIS, DIABETES DEFICIENCIA, INCAPACIDAD O MINUSVALIA HEMIPLEJIA, HIPOVITAMINOSIS D SINTOMA DOLOR ABDOMINAL, TOS SIGNO SOPLO CARDIACO, EDEMA EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL GLUCEMIA ELEVADA ALERGIA/EFECTO ADVERSO MEDICAMENTOS ALERGIA A LA PENICILINA SINDROME SINDROME NEFROTICO INTERVENCION QUIRURGICA APENDICECTOMIA EFECTO DE UN TRAUMATISMO HEMATOMA, FRACTURA FACTOR DE RIESGO TABAQUISMO, CA.COLON PADRE TRASTORNO PSICOLOGICO/FAMILIAR DEPRESION, CRISIS FAMILIAR ESTRUCTURAL ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL NIÑO RECIEN NACIDO, DESOCUPACION SITUACION NO PATOLOGICA QUE PUEDE CONTROL DE SALUD, EMBARAZO, DETERMINAR UN A ACCION ANTICONCEPCION NO ES PROBLEMA: UN TERMINO VAGO O NO CONCRETO PROCESO RESPIRATORIO ALGO A DESCARTAR DESCARTAR HIPOTIROIDISMO UNA SOSPECHA O DIAGNOSTICO PROBABLE PROBABLE HEPATITIS

ESTRUCTURA DE LA HCOP 1 – BASE DE DATOS Datos de filiación del paciente: Nro. de H.C, apellido y nombres, domicilio, teléfono, ocupación, estado civil, etc. Antecedentes familiares y personales : médicos y quirúrgicos, hábitos. Genograma: representación gráfica de la estructura y dinámica familiar. Problema de salud actual, exploración física y exámenes complementarios previos.

CRONICOS O PERMANENTES 2 – LISTA DE PROBLEMAS Clasificación de los problemas: CRONICOS O PERMANENTES (Duración mayor a 6 meses – se identifican con número) ACTIVOS: Generan una acción o influyen activamente en el momento actual. INACTIVOS: No requieren acción inmediata. Su conocimiento influye en el manejo de otros. AGUDOS O TEMPORARIOS (Duración menor a 6 meses – se identifican con letra) La confección de la lista de problemas permite evaluar rápidamente el perfil clínico del paciente en forma “dinámica”

3 – NOTAS DE EVOLUCION SOAP S - SUBJETIVO (subjective ): Datos del interrogatorio e impresiones subjetivas expresadas por el paciente. O – OBJETIVO (objective) : Registro de datos positivos del examen físico y/o exámenes complementarios. A - APRECIACION DIAGNOSTICA (assessement) : Enunciado del problema. P - PLAN (plan): Planificación de las conductas que se tomarán. 1) diagnóstico: pruebas solicitadas o a solicitar. 2) terapéutico: indicaciones terapéuticas planteadas (dieta, medicamentos, cambio de hábitos, etc.) 3) de seguimiento: planes ideados para controlar la evolución de cada problema. 4) de educación: Breve descripción de la información que se brinda al paciente sobre su problema.

4 – HOJAS DE FLUJO Son apartados de la Historia Clínica donde se registran los resultados complementarios, registros de crecimiento ( percentilos ), calendario de vacunas, medicación prescripta, etc. “Nos permiten ver rápidamente la evolución de un dato de interés sin tener que revisar toda la historia.”

Caso clínico: 22/04/2013 Mario, 42 años consulta para realizarse un control de salud. Es hipertenso, medicado con enalapril 10 mg/ 2 veces al día. Fuma 10 Cig /día. Trae un laboratorio previo con Colesterol 280 mg. Actualmente con dolor Lumbar leve, tras un esfuerzo. Alérgico a la Penicilina. Al examen físico: Peso: 89 kg Talla: 1,69 IMC: 31,2 Maniobras de Lasegue ipsi/contralateral negativas. TA: 130/80 mmHg.

Listado de Problemas: Crónicos Activos Inactivos 1 22/04/2013 BDI 2 EPS 3 TABAQUISMO 4 OBESIDAD 5 HIPERTENSION ARTERIAL 6 COLEST. ELEVADO 7 ALERGIA A LA PENICILINA Agudos Fecha A Dolor lumbar 22/04/2013 B

Nota de Evolución: S: Control Salud. Hipertenso medicado. Tabaquista 1 atado/día. Trae laboratorio. O: Peso: 89 kg Talla: 1,69 IMC: 31,2 TA: 130/ 80 mmHg Maniobras de Lasegue ipsi /contralateral negativas. A: EPS HTA TABAQUISMO OBESIDAD COLESTEROL ELEVADO DOLOR LUMBAR P: D: Solicitud de estudios laboratorio acorde a edad y FRCV. T: pautas dietéticas (sin sal), medicamentos (continuar Enalapril,), AINES según necesidad. S: Cito con resultados. Evaluar dolor: si empeora: pautas. Evaluar vacunas próxima consulta. E: Consejería acorde a FRCV, sobre cigarrillo, actividad física, pautas dietéticas, maniobras posturales para evitar nuevo dolor lumbar.

Hojas de Flujo: Laboratorio: Colesterol: 280 mg/ (8/09/2012) Medicamentos: Enalapril 20 mg/día. Vacunas: