Ecografía de Antepie La ayuda de la Resonancia Magnética Dr. Rafael Barousse Departamento de Musculo Esquelético

Objetivos Sistemática de exploración ecográfica del antepie Reconocer los puntos anatómicos relevantes. La utilidad de la evaluación dinámica y dirigida en el estudio del antepie. Correlación ECO – RM de las distintas patologías del antepie.

Resonancia magnética Secuencia T1 T2 con supresión grasa Coronal del pie Sagital del pie Secuencia T1 T2 con supresión grasa Axial del pie

Correlación de planos ecográfica FP 2° MTT 1° MTT FP MTT Coronal Sagital Axial

Focalización del dolor Ecografía Transductores de alta frecuencia (10-15 Mhz). Interrogatorio Focalización del dolor

Sistemática de exploración Región dorsal Región plantar Tips Colocación del paciente Adecuada interface de gel Maniobras dinámicas

Plano coronal de cara dorsal Extensor del primer dedo El largo siempre es mas medial y el corto es lateral Reconocer los tendones extensores cortos mas profundos y largos superficiales de los dedos dificil de diferenciar uno de otro en antepie Metatarsianos Musculos interoseos dorsales y plantares Arco venoso dorsal del antepie Arterias y venas metatarsianas dorsales Hacia distal reconocer los espacios intermetatarsianos en busqueda de la bursa. Realizar flexo-extension. Ayuda a movilizar la bursa y los neuromas. MT MT MT

Plano sagital de cara dorsal Evaluamos la cortical del hueso metatarsiano y las falanges. Las interlineas articulares en busca de aumento de liquido, TENDONES EXTENSORES Y SUS INSERCIONES FP MT

Plano axial medial del hallux Buscamos el espacio articular metatarsofalangico y el ligamento colateral interno. Las partes blandas too se ven. Lesiones frecuentes en deportistas y en relacion al hallux

Plano axial medial del hallux MT Abd. 1°

Plano coronal de cara plantar PROXIMAL Abductor del hallux Interóseos dorsales y plantares Los lumbricales se dirigen hacia el lado interno de los dedos. Evaluo los musculos En relacion al quinto dedo. Oponente pegado al hueso, abductor mas externo y flexor en region plantar. Los tendones y musculos flexores cortos son los mas superficiales y largos profundos, estos presentan relacion directa con los lumnbricales Tambien vemos los componentes de la fascia plantar. Flexor corto hallux, tiene dos cabezas en las que se forman los sesamoideos. Aductor del hallux

Evaluo los musculos En relacion al quinto dedo. Oponente pegado al hueso, abductor mas externo y flexor en region plantar. Los tendones y musculos flexores cortos son los mas superficiales y largos profundos, estos presentan relacion directa con los lumnbricales Tambien vemos los componentes de la fascia plantar.

Colocación del transductor Exploración de cara plantar Colocación del transductor Exploración del 2° al 5° dedo Exploración del hallux

Plano coronal proximal a sesamoideos Abd. 1° FC1° MT

Plano coronal de cara plantar DISTAL Debo reconocer los tendones flexores, hasta su insercion los cortos se insertan en la base de la falange media, con excepcion de la insercion del hallux y quinto que lo hacen en la base de la falange proximal.,al igual que mano se desdoblan para que pase el tendon largopara inserctarse distal. SL SM SL SM

Plano sagital del Hallux FP MT TCS T PP FP MT

Plano sagital del Hallux

Maniobra de flexo - extensión Evaluación de los espacios inter-MTT dorsal-plantar

Plano coronal de cara plantar DISTAL TCS MT MT

Valoración en decúbito prono

Plano sagital en articulaciones MTF e interfalangica FP MT FD FM FP

Alteración biomecánica del pie Neuroma Morton Stress óseo Tenosinovitis Bursitis Artrosis Metatarsalgia Freiberg Turf Toe Sesamoiditis No toda metatarsalgia tiene expresión en las imágenes de ecografía Alteración biomecánica del pie

Neuroma de Morton Nervio interdigital plantar Degeneracion fibrosa del nervio digital plantar Se asocia generalmentea busrsitis intermetatarsiana Afecta a mujeres de edad adulta con dolor y parestesias en espacio interdigital Frecuentes en tercero y cuarto espacio y raros en primero y segundo y quinto. La exploracion se explica según yo lo realizo…. Las sintomaticas son mayores de 5 mm. Se dice que puede ser dificil de evaluar los neuromas en el espacio segundo debido a que estan muy juntas las cabezas eso es mentira no exixte ningun espacio dificil de evaluar. La tecnica de palpacion dorsal es obsoleta no es reproducible dificil de hacer con una mano se aprieta y la otra sostiene el tranductor con que mano sostiene el pie. Es mejor la conpresion transversa del antepie!!! Chasquido palpable no audible. Del moulder. Se puede infirltrar bajo via ecografica. MT MT 3° espacio inter MTT > 2° y 4°

N plantar lateral NTP N plantar medial

Es la ecografía suficiente para diagnosticarlo?

Signo de Mulder ecográfico 4 4 3 3 3°E Reposo Compresión transversa

Evaluación dinámica del espacio intermetatarsiano

Bilateralidad y tamaño Mujer de 45 años metatarsalgia derecha. Estudio comparativo contralateral. DIAMETRO TRANSVERSO

El tamaño es importante Mujer 50 años , metatarsalgia focalizada 2° espacio interMTT. Sospecha de Morton. Reposo Maniobra de Mulder

Evaluación sagital de los neuromas Mi experiencia es que uno no se siente muy seguro en esta incidencia pues se puede confundir uno con el plano capsular facilmente. Plano capsular

Y la Resonancia Magnética ? Estudio convencional – FOV amplio- Bobina de pie Microbobina

Que agrega la RM? Bursitis intermetatarsiana Edema perineural Bursitis intermetatarsiana < 3 mm diámetro transverso normal

Morton y bursitis mujer de 50 años Utilidad de exploración dinámica y dorsal Dorsal Plantar Mulder ecográfico Flexión plantar Morton y bursitis mujer de 50 años

Localización en el espacio intermetatarsiano Bursitis - Neuroma

El neuroma justifica toda metatarsalgia ? Mujer de 25 años bailarina, dolor agudo en espacio inter MTT. Enfermedad de Freiberg MT MT Era un n euroma que muy grande no era por lo cual la duda fue si no exuitia otra cosa ademas de esta lesion, resulto la evolucion de un a osteonecrosis

Es necesaria una ecografía ? FP FP 2° MTT 2° MTT Izquierdo Derecho Vista longitudinal DORSAL de las articulaciones metatarsofalangicas del 2° dedo

Neuromas que no molestan !! Mujer 30 a, estudio de nódulo en región plantar de dedo. Sin dolor

Bursitis plantar del hallux DER IZQ Plano transverso Paciente femenino de 45 años Dolor plantar en primer MTS derecho. Obesidad

Evaluación del Hallux Lesión parcial del lig colateral int. P.M. 24 años dolor MTF Hallux. Jugador futbol Plano transversal del lado interno MTT FP Lesión parcial del lig colateral int.

Osteocondritis de falange proximal hallux Futbolista 20 años con dolor insidioso de 1 año de evolución en articulación interfalangica del hallux derecho. Los traumatologos se preguntaban si no tendria origen avulsivo esta lesion. Los ligamentos se encontraban normales. De la radiografia se planteo una tc era tan mala que aproveche a hacerle una rm y de ahí ina eco. No es la indicacion de un estudio ecografico es inespecifico puede srr cualquier cosa por eco.

Fractura de falange proximal de quinto dedo Evaluación ósea en ecografía Fractura de falange proximal de quinto dedo

F. 54 años con trauma de pie D dolor en 4° dedo, flogosis e hinchazon. Fractura oculta en Rx Dorsal Plantar F. 54 años con trauma de pie D dolor en 4° dedo, flogosis e hinchazon.

Evaluación ósea en ecografía P. M. 60 años dolor en antepie derivada para estudiar por posible Morton. Presenta una radiología previa normal. Alta sensibilidad en la detección de irregularidades en superficie cortical ósea.

En las lesiones musculares ? P.F. 33 años esguince de antepie derecho, piso mal al bajar de colectivo. Importante metatarsalgia. 2° dedo. MTS MTS Desgarro muscular de interóseos

Sinovitis hallux con cuerpo libre intraarticular Artrosis del Hallux y ganglión asociado

Derrame articular vs Hipertrofia sinovial Paciente de 56 años operada hace un año hallux pie izq comienza con dolor hace 30 dias al apoyo, se le inflamo el dedo el tornillo del metatarsiano distal se encuentra en el espacio articular produce sinovitis demostrado en eco con doppler power

FPH 1° MTT T SL SM 1° MTT

Complejo capsulo-ligamentario plantar CCLP COMPONENTES Huesos sesamoideos Ligamento intersesamoideo Ligamento sesamoideo falangico Ligamentos colaterales Tendón flexor largo del hallux Tendón flexor corto del hallux Abductor y aductor del hallux Plantar

Complejo capsulo-ligamentario plantar CCLP Dorsal Placa plantar Fija los huesos sesamoideos a la base de la falange proximal

Turf toe Lesión por hiperextension de la art MTF del 1° dedo Se acompaña de alteraciones capsuloligamentarias Se lo llamo asi porque originariamente slo presentaban los jugadoresd e futbol que practicaban en superficies artifuciales Inestabilidad MTF en hiperextension cronica. Produce sobrecarga de la placa plantar Se rompe y da inestabilidad con subluxacion articular. En mujeres que usan zapatos altos, en el hombre que practica deportes como carreras, futbol, basquet y mas si existe un pie cavo. Too puede estar relacionado a la artrosis articular Lesion por hiperextension de la art metatarsofalangica del primer dedo. Mas frecuente en futbolista que juegan sobre superficies duras y artificciales Ocasión ala hiperflexion lesion de la lamina plantar fibrocartilaginosa que se extiende hasta la zona plantar del dedo gordo. Se afectan mayormente primer y segundo metatarsiano La rotura completa de placa plantar puede estar dada por el aumento de la distancia entre el sesamoideo y la base del primer metatarsiano Tambien puede estar lesionado el ligamento inteersesamoideo.

Turf toe Lesión de la placa plantar y CCLP Clasificación en grados Grado I. Distensión del CCLP Grado II. Rotura parcial del CCLP Grado III. Rotura completa del CCLP. Luxación de sesamoideos Rx . normal RM. Es el gold standar. Evalúa el edema óseo de la región plantar del MTS DD: fractura oculta sesamoiditis tendinosis del flexor largo del hallux

Art metatarsofalangica del hallux cambios degenerativos con sinovitis Lesión CCPL grado II

Sindrome de hiperextension MTF Paciente de 42 años deportista dolor en Hallux

Degeneración de la placa plantar

Rotura de placa plantar

20 años dolor MTF Hallux. Dolor interno lesion LCI y lesion parcial de la placa plantar

Lesion parcial del lig colateral interno con edema y lesion de la placa plabntar MTT MTT FP FP Plano transversal del lado interno Plano longitudinal plantar

Fractura de sesamoideo lateral Masculino de 28 años polista profesional. Trauma por caída del caballo, cae con el pie en hiperextension Fractura de sesamoideo lateral

Fractura sesamoideo medial con bursitis Futbolista de 24 años, dolor plantar

Mujer 27 años. Dolor en base de primer dedo de pie der Mujer 27 años. Dolor en base de primer dedo de pie der. Jugadora de hockey. Comienza luego de una gira. Sesamoideo bipartito con inestabilidad y stress óseo

Fibromatosis plantar TFH Power doppler Plano coronal Adultos entre 30 – 50 años Multiples y bilaterales Afecta mayormente a la parte interna de la fascia plantar Gralmente son lesiones bien delimitadas y localizadas superficialmente con respecto a la fascia con la que muestran una relacion estrecha. La fascia puede aparecer deformada y desplazada por la lesion. Tamaño variable. Dd con reaccion a cuerpo extraño, implantes, quistes dermoides y necrosis grasa subcutanea. Masculino 36 años. Cocinero. Nódulo en planta del pie 2 años de evolución.

Cuerpo extraño Rx alta sensibilidad diagnostica. (madera y vidrio) La ecografia aca es mejor alternativa. FDH

Sesamoideom bipartito con edema

Sesamoideo medial bipartito Hallazgo incidental en un paciente con neuroma sin molestia en la zona explorada!!!

Paciente de 34 años, jugador futbol. Peso 100 kg Paciente de 34 años, jugador futbol. Peso 100 kg. Dolor al correr en el hallux, region plantar. Puedo ver por eco la morfologia de sesamoideo pero no puedo decir realmente si esta fracturado o es bipartito en este caso es bilateral sesamoideo por lo que se puede pemnsar que es fractura se pide una resonancia y este estudio e s mas sensible al diagnostico.

Osteonecrosis de sesamoideo

Conclusiones Sistemática propia. Dirigida - dinámica. Utilizar equipos adecuados. Pequeñas regiones. Conocimientos anatómicos. Conocer las ventajas y limitaciones del estudio ECO. No dudar de confirmación RM.

Muchas gracias