Convulsiones en Adultos y Niños Integrantes: Jorge Castillo Castro. Rodrigo Cortes Inostroza. Maricel Malebrán Rojas.

Objetivos de la clase: Recordar el funcionamiento del tejido nervioso. Conocer la fisiopatología de las convulsiones. Ser capaces de reconocer las manifestaciones clínicas de estos pacientes, para así entregar los cuidados de enfermería apropiados, tanto en el niño como en el adulto. Identificar los problemas de enfermería que se presentan en estos casos. Aplicar el PAE a las personas que se encuentren en esta situación.

Funcionamiento tejido nervioso El sistema nervioso esta subdividido en dos, SNC el cual esta compuesto por el encéfalo y medula espinal. El SNP, esta integrado por nervios craneales y espinales y a su vez en voluntario y involuntario. La función del Sistema Nervioso es controlar todas las actividades motoras, sensoriales, autónomas, cognoscitivas y conductuales.

Fisiología Neuronal Este sistema esta compuesto por cerca de 10 millones de neuronas sensoriales que alimentan de información al cerebro sobre ambiente interno y externo. 500.000 neuronas motoras encargadas del control muscular y endocrino.

Convulsiones: Son episodios de actividad motora, sensorial, autónoma o psíquica (o una combinación de ellas), que resulta de la descarga excesiva y repentina de las neuronas cerebrales. El cuadro puede comprender parte o todo el encéfalo. Casi todas las convulsiones son súbitas y transitorias. Pueden ser : Tónicas Clónicas Tónico clónicas

Epilepsia La epilepsia se define como una alteración que afecta al Sistema Nervioso Central, específicamente la corteza cerebral y que se manifiesta clínicamente por convulsiones recurrentes. Es una afección neurológica crónica, de alta frecuencia, de manifestación episódica y de diversa etiología. Sus manifestaciones clínicas, varían de un paciente a otro, según el área cerebral afectada por las descargas epilépticas.

Fase tónica: contracción muscular sostenida. Fase clónica: Movimientos Bruscos involuntarios. Tónico clónicas: Períodos alternantes de contracción y relajación.

Fisiopatología.

Las neuronas llevan el estimulo de diversas partes del cuerpo al encéfalo por medio de descargas de energía electroquímicas. En este caso las células siguen emitiendo descargas. 1. Alteraciones de la estructura neuronal y glial, especialmente en la corteza cerebral e hipo campo, cuando se forma una red anómala. 2. Alteraciones de la función neuronal y glial, con aumento de la excitabilidad.

Manifestaciones Clínicas: Las crisis convulsivas fluctúan entre episodios simples de mirada perdida y movimientos convulsivos prolongados con pérdida de la conciencia.

Clasificación internacional de convulsiones: Convulsiones parciales, que inician en una parte del encéfalo, en una o más regiones de uno de los hemisferios cerebrales Convulsiones generalizadas, que comprenden descargas eléctricas en la totalidad del encéfalo, afectan a ambos Hemisferios cerebrales. Hay pérdida del conocimiento y un período post ictal.

Período postictal Se produce después de la crisis convulsiva, el paciente esta confundido, agotado o somnoliento. Muchos se quejan de cefalea o mialgias.

1. Convulsiones parciales (de comienzo local). 1.1 Convulsiones parciales simples (con síntomas elementales y por lo general sin pérdida de la conciencia). Duran menos de un minuto. Con síntomas motores, sensoriales o somatosensoriales especiales. Formas mixtas. Puede experimentar sudor, náuseas o palidez.

1.2 Convulsiones parciales complejas (con síntomas complejos, por lo común con deterioro de la conciencia). Suele durar entre uno y dos minutos. Con síntomas cognoscitivos, afectivos, psicosensoriales y psicomotores. Formas mixtas. Conductas como por ej. deglutir, relamerse los labios, correr, gritar, llorar y/ o reírse. 1.3 Convulsiones parciales que se generalizan en forma secundaria.

1.3 Convulsiones parciales que se generalizan en forma secundaria. Son crisis parciales simples o parciales complejas que progresan hacia una crisis generalizada de tipo tónico-clónica, tónica o clónica. El electroencefalograma ictal puede evidenciar inicialmente manifestaciones correspondientes a la crisis parcial y que evoluciona a una descarga generalizada.

2. Convulsiones generalizadas (convulsivas o no convulsivas, simétricas bilaterales, sin inicio local). 2.1 Convulsiones tonicoclónicas generalizadas. Dura de 1 a 2 minutos. Se observa rigidez en todo el cuerpo El cuerpo, los brazos y las piernas se flexionan, se extienden, y tiemblan (sacudidas), seguido de un período clónico (contracción y relajación de los músculos) y período post ictal.

2.2 Convulsiones de ausencias. Se caracterizan por un cese súbito de la actividad motora o del habla, con aspecto facial inexpresivo y movimientos de parpadeo. Pocos frecuentes en menores de 5 años y son más prevalentes en niñas. Raramente duran más de 30 segundos y no se siguen de un estado postcrítico El paciente no pierde el tono corporal, pero la cabeza puede experimentar una ligera caída hacia adelante. Se pueden presentar numerosas crisis en un día.

2.3 Convulsiones mioclónicas Crisis repetitivas consistentes en contracciones musculares breves y en ocasiones simétricas con perdida del tono corporal y caída al suelo. Puede no presentar perdida del estado de consciencia. Sacudida brusca instantánea de los músculos.

2.4 Convulsiones Tónicas. Consiste en un repentino aumento del tono muscular de la musculatura axial, de las extremidades o de ambas. Hay compromiso parcial o total de conciencia, asociados a fenómenos autonómicos, retroversión ocular y cianosis peribucal. 2.5 Convulsiones Clónicas. Se presenta con movimientos lentos, bruscos y rítmicos, ubicados en cara, tronco y extremidades, acompañados de compromiso de conciencia.

2.6 Convulsiones atónicas: El paciente cae bruscamente por pérdida del tono muscular y de la conciencia durante muy pocos segundos y se recupera instantáneamente. También se puede presentar perdida de la tonicididad del cuello con caída de la cabeza sobre el pecho.

3. Convulsiones No clasificables. Son crisis que no es posible clasificar como focales, ni generalizadas por falta de elementos clínicos y electroencefalográficos.

Causas Idiopáticas: Genéticas, trastornos del desarrollo. Adquiridas: hipoxemia, insuficiencia vascular, fiebre, lesión cefálica, hipertensión, infecciones del sistema nervioso central, TEC, trastornos metabólicos y tóxicos, tumores cerebrales, supresión de drogas y alcohol y alergias.

Factores condicionantes o desencadenantes: Crisis previas Niveles plasmáticos de TTO medicamentoso bajo lo normal. Estrés emocional Hipo glicemia Fiebre (sobre todo en niños) Estreñimiento. Menstruación Embarazo Uso de Alcohol

Drogas: Sobre todo la cocaína Bebidas estimulantes ; café, chocolate. Sedentarismo Sueño Fatiga extrema Otros Olores, Ruidos. Ritmos Luces: Algunos pacientes no pueden ver TV

Seguimiento y diagnóstico Una buena historia anamnesis (personal y familiar). Un acucioso examen físico y neurológico. Exámenes de laboratorio: Electroencefalograma (EEG) TAC cerebral Resonancia nuclear magnética Punción lumbar

Tratamiento Médico ¿Cuándo debe iniciarse el tratamiento con FAE en el adulto? • Debe iniciase después de una segunda crisis no provocada y después de la primera crisis no provocada sólo si: − Existe lesión en la neuroimagen. − Existe déficit neurológico. − El EEG muestra actividad epiléptica inequívoca. − El riesgo de otra crisis es inaceptable.

Convulsiones Pediátricas En general, las convulsiones se identifican con epilepsia, por ser consecuencia de alteración neuronal del SNC, pero no todo lo que convulsiona es epilepsia. No existe una clasificación para los fenómenos paroxísticos de naturaleza no epileptiforme. 1. Apneas Emotivas: La edad de presentación es entre los 8 meses y los seis años. Los factores precipitantes son: golpes leves, miedo, frustración y angustia. En el tipo cianótico, el niño detiene su respiración al prolongar y retener el llanto. Luego de la cianosis, se desmaya (hipotonía) y pierde el conocimiento. Si el episodio se prolonga pueden haber convulsiones.

2. Terrores Nocturnos: Se caracterizan por un brusco estado de agitación y miedo, gritos y falta de respuesta a los estímulos. El niño parece despierto, con los ojos abiertos, sentado, sudoroso, taquicárdico y no puede ser consolado. Los episodios duran uno o dos minutos y existe amnesia posterior. El EEG es normal. 3. Narcolepsia: se caracteriza por fenómenos de irresistibles deseos de dormir, cataplexia, alucinaciones hipnagógicas y parálisis del sueño.

Pseudoconvulsiones. En un 10% se asocian a epilepsia y generalmente se acompañan de trastornos psiquiátricos o del comportamiento. Son más frecuentes en mujeres y se caracterizan por ocurrir en momentos específicos o en la presencia de determinadas personas Suelen ser de comienzo gradual, sin lesiones o relajación de esfínteres, sin sueño post ictal y presencia de movimientos convulsivos atípicos. ECG NORMAL

Convulsión febril Se denomina convulsión febril a un evento de aparición en la infancia, habitualmente entre los 5 meses y los 6 años de edad, ocasionado por fiebre, sin evidencia de infección intracraneal o causa definida, por lo general en un niño con salud y desarrollo normales.

Evento clinico transitorio que resulta de una actividad anormal y excesiva de neuronas cerebrales, es impulsada por estados febriles superiores a 39 ºC No son comunes antes de los 9 meses ni después de los 5 años. Antecedentes familiares de convulsiones Crisis generalizadas de inicio con carácter tonico- clonicas Duración no superior a los 15 min, seguido de un breve periodo posictal, de somnolencia.

Causales teóricas de convulsión febril. Convulsiones Febriles Factores Químicos Virales/bacterianas. Genética Estructural

Tratamiento. Investigación exhaustiva de la causa de la fiebre, apoyo y educación de los padres. En crisis prolongadas utilización de Bendodiazepina. Profilaxis de estado convulsivos febriles con anticonvulsivantes no se recomienda.

Manejo en Urgencias en Niños a) Colocar al paciente sobre plano duro y resistente para evitar traumatismos. B) Retirar toda ropa ajustada del paciente que interfiera en la dinámica respiratoria para evitar asfixia y garantizar los cuidados adecuados. C) Medidas físicas para la disminución de la temperatura.

D) Observar y anotar las características de la crisis: tipo, tiempo de duración, lado de inicio, compromiso de conciencia, relajación de esfínteres. E) Asegurar el ABC del paciente: mantener la vía área permeable; colocar cánula orotraqueal para evitar caída de la lengua en la fase tónica inicial; realizar aspiración de secreciones nasofaríngeas si es necesario; valorar colocación de sonda nasogástrica.

F) Administrar oxígeno por mascarilla mientras el patrón respiratorio del paciente le permita una saturación de oxígeno adecuada; si no es suficiente, ventilar al paciente con ambú- válvula-máscara mientras se prepara el material de intubación para ayudar al médico a efectuar el procedimiento en caso de que el paciente no presente respiración espontánea. G) Canalizar vía venosa periférica con trocar de grueso calibre en miembros superiores e inferiores para la administración de los medicamentos anticonvulsivantes.

H) Proteger al paciente de lesiones: instalar barreras laterales para evitar caídas. I) Colocar al paciente en posición lateral de seguridad (decúbito lateral) para facilitar la expulsión de secreciones y evitar broncoaspiraciones y asfixia. J) Vigilancia hemodinámica estricta con monitorización constante de los signos vitales y realización de electrocardiograma para la premedicación y la posmedicación.

Manejo CC en Urgencias. Si el paciente se encuentra en la fase aguda es decir en plena actividad convulsiva, los objetivos prioritarios son: 1.-Mantenimiento de la vía aérea, oxigenación, ventilación y circulación adecuadas (ABC). 2.-Supresión de la actividad convulsiva y prevención de las recurrencias 3.-Diagnóstico y tratamiento de la causa si es posible La estabilización de la vía aérea es el objetivo inicial, esto implica:

a) realizar maniobra de tracción mandibular, aspiración de secreciones y administración de oxígeno (100%) con mascarilla si existe respiración espontánea o si no fuese así, ventilación con bolsa. b) Puede usarse cánula orofaríngea, pero no debe forzarse su colocación y es preciso retirarla en cuanto el paciente recupere conciencia, porque puede inducir el vómito y complicaciones aspirativas.

c) El Paciente será inmediatamente monitorizado con SaO2 de pulso, ECG y frecuencia cardiaca, respiratoria, temperatura central y tensión arterial con objeto de detectar la presencia de hipotensión, bradicardia o una posible arritmia que requiera tratamiento inmediato. d) Debe efectuarse una determinación rápida de glicemia a todos los pacientes, porque la hipoglucemia es una causa frecuente de CC en los pacientes pediátricos y debe ser tratada sin demora.

Problemas o respuestas humanas en las convulsiones: Temor r/c la posibilidad de presentar convulsiones. Angustia r/c perdida de la memoria. Ansiedad r/c preocupación respecto al control de las convulsiones. Deterioro de la memoria r/c alteración neurológica, actividad convulsiva. Afrontamiento individual ineficaz r/c el estrés impuesto por la epilepsia.

Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución. Confusión aguda r/c estado pos convulsivo. Riesgo de caídas r/c actividad convulsiva no controlada. Manejo inefectivo de la salud r/c desconocimientos de las convulsiones y el control de estas. Riesgo de lesiones r/c movimientos incontrolados durante las convulsiones. Riesgo de aislamiento social r/c preocupación por la aparición de convulsiones.

Intervenciones de enfermería: Durante la crisis convulsiva: Resguardar la privacidad del paciente. Si esta consiente proporcionarle apoyo y tranquilidad. Colocar al individuo en el suelo (lugar seguro), si hay tiempo suficiente. Proteger la cabeza del sujeto. Aflojar ropa ajustada. Retirar cualquier objeto contra el cual el paciente pudiera golpearse.

Si el paciente esta en cama retirar las almohadas y elevar las barandas y alcolchar. Si un aura precede a la crisis, y paciente no ha cerrado las mandíbulas, introducir un objeto blando entre los dientes para reducir la posibilidad de morder la lengua. No intentar abrir los maxilares para introducir algo, ya que, puede romperse algún diente y lesionar los labios y lengua. Retirar dentadura postiza para tener acceso a la cavidad bucal. No tratar de sujetar al individuo durante la crisis, pues puede producirle lesión.

De ser posible, colocarlo en posición de seguridad (SIMS), para favorecer el drenaje de secreciones faríngeas. No abandonar nunca al paciente durante la crisis. Aspiración de secreciones SOS. Administración de Soporte de oxígeno. En convulsión febril aplicar medidas mecánicas. Monitorización de signos vitales con énfasis en la PA y sato2. Administración de medicamentos según indicación medica. Observar y registrar la sucesión de síntomas.

Post-crisis: Mantener al paciente en posición sims, para evitar la aspiración. Cuando el paciente recupera la conciencia proporcionarle tranquilidad y reorientarlo. Mantención de barandas en alto. Proporcionar comodidad.

Bibliografía Brunner y Suddarth, Enfermería Medico Quirúrgica, 10ª edición, vol. II, editorial Mc Graw Hill Interamericana, año 2005. Kliegman, Nelson Tratado de Pediatría, 18ª edición, volumen II, editorial Elsevier, año 2009. Meneghello.J, Pediatría práctica en diálogo, 1ª edición, editorial panamericana, año 2002. Betty J. Ackley et all., Manual de Diagnósticos de Enfermería. 7° edición ; editorial Elsevier, año 2007. Contreras. R, Clase Síndromes convulsivos - Epilepsia. Guía Clínica EPILEPSIA EN EL ADULTO, Santiago: Minsal, 2009. Guía Clínica EPILEPSIA EN EL NIÑO, Santiago: Minsal, 2008.

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