Diagnóstico Diferencial de Artritis Curso de Clínica Médica 2006

Paciente 1: Juan Y de 46 años, concurre por un dolor sumamente intenso en la rodilla Derecha. El dolor comenzó súbitamente hoy, y no puede soportar el roce de las sabanas sobre la zona inflamada. Ayer compartió una comida con sus amigos, consistente en un asado y parrillada. Refiere haber comido abundantemente y también haber tomado bastante vino. Refiere que varias veces le ha pasado esto de comer parrillada y luego tener este dolor ó en el pie. Es un paciente obeso (BMI 32), hipertenso en tratamiento con IECA y tiacidas. La rodilla se presenta muy roja en la zona externa, con aumento de volumen en ese receso articular, además de imposible movilización por el dolor

En el laboratorio presenta una leucocitosis de 18 En el laboratorio presenta una leucocitosis de 18.000 por mm cúbico, ERS de 48 mm en la primera hora, y uricemia es de 8,9 mg/dl.

Artritis Definiciones Artritis: dolor articular acompañado de inflamación Artralagia: dolor articular sin evidencias inflamatorias Poliartralgia: dolores difusos o no bien definidos

Artritis Definición Inflamatoria No inflamatoria

Artritis Bases para el Diagnóstico Anamnesis . Nº articulaciones comprometidas Evolución (Ag – Cr) Inicio Brusco Aditivo Migratorio

Artritis Bases para el Diagnóstico Grupos articulares más comprometidos (grandes/pequeñas) Tipo de compromiso Simétrico Asimétrico Dolor (corta y larga evolución) Rigidez: “torpeza”, “dificultad”, “incapacidad” Debilidad: “sensación de falta de fuerza” Impotencia Funcional Tiene otros compromisos?

Artritis Examen Físico Áreas de Inflamación Aumentos de volumen Deformidad Limitación de movimientos articulares Dolor

Artritis Definición ARTRITIS Monoartritis Oligoartritis Poliartritis (nº de articulaciones afectadas) Monoartritis Oligoartritis Poliartritis AGUDAS CRONICAS Semanas

- Degenerativas (artrosis) MONOARTRITIS INFLAMATORIAS POLIARTRITIS INFLAMATORIAS - Artritis Reumatoide - Enfermedad Reumática - Mesenquimopatías - Espondiloartropatías seronegativas - Por Cristales - Infecciosas - Postinfecciosas (reactivas) NO INFLAMATORIAS - Degenerativas (artrosis) - Osteoartropatía pulmonar - Hemofilia MONOARTRITIS INFLAMATORIAS 1.- Por Cristales Urato monosódico (Gota) Pirofosfato de Ca++ (Pseudogota) Apatita 2.- Infecciosas - Bacterianas - Virales - Micobacterias - Micóticas NO INFLAMATORIAS Degenerativas (artrosis) Necrosis ósea aséptica Tumorales Traumáticas Mecánicas (inestabilidad ligamentosa) Semiología Médica, 2ª ed, Dr. Alejandro Goic

LIQUIDO SINOVIAL Monoartritis o poliartritis sin diagnóstico claro Estudio citológico, bacteriológico, luz polarizada LIQUIDO Aspecto Leucocitos, No. PMN % Normal Claro <200 < 25 % PMN No Inflamatorio Amarillento Transparente 200 a 2000 < 25 % PMN Inflamatorio Amarillo Turbio 2000 a 50000 > 50 % PMN Séptico Opaco Purulento >50000 > 75 % PMN

Gota Patogenia GOTA Pool de Urato Soluble (1200 mg) Síntesis de Purinas Dieta Recambio Celular 1/3 2/3 Pool de Urato Soluble (1200 mg) Excreción Digestiva Excreción Renal DEPÓSITO TISULAR 200 mg 300-600mg GOTA Apuntes de Reumatología, Artritis Inducida por Cristales, Dr. S.Jacobelli

Gota Patogenia Dieta Síntesis de Purinas Excreción renal = 90% Proteínas animales Levaduras Arvejas Espinacas/ lentejas Alcohol Síntesis de Purinas Déficit enzimáticos Enf mieloproliferativa Carcinomatosis Anemia hemolítica Psoriasis /Etilismo Excreción renal = 90% Insuficiencia renal Drogas Acidosis láctica Intoxicación por plomo Apuntes de Reumatología, Artritis Inducida por Cristales, Dr. S.Jacobelli

Gota Formas de Presentación Hiperuricemia Asintomática Artritis Gotosa Aguda Período Intercrítico Gota tofácea crónica Litiasis renal

Artritis Aguda Gotosa ARTRITIS GOTOSA AGUDA: inflamación articular asociada a depósitos de cristales de urato monosódico. Asociado a hiperuricemia. Más frecuente en hombres 3/1 Puede asociarse a diabetes – síndrome metabólico TOFOS: depósitos de uratos en tejidos blandos LITIASIS RENAL GOTA SECUNDARIA : diuréticos – mieloproliferativos insuficiencia renal –psoriasis (raro) HIPERURICEMIA por aumento de la producción (10%) anomalías metabólicas ingesta excesiva de purinas / alcohol disminución de la excreción de ácido úrico (90%) idiopática ó secundaria a nefropatía crónica

Gota Clínica

Gota Clínica

Gota Clínica

Clínica  Ataque típico de podagra Gota Diagnóstico Clínica  Ataque típico de podagra Respuesta eficaz a la administración de Colchicina Radiológicos  Poco útil Microscopio polarizado  Identificación de Cristales de urato monosódico Apuntes de Reumatología, Artritis Inducida por Cristales, Dr. S.Jacobelli

Gota Laboratorio Ácido úrico sérico > 7 mg/100 ml Exs actividad inflamatoria: VSG, PCR Hemograma: leucocitosis Excreción de ácido úrico (uricosuria) de 24 hr. Glicemia, colesterol, TG Líquido sinovial: inflamatorio cristales de urato monosódico intra y extraarticular. bacteriológico negativo

Gota Diagnóstico Microscopio polarizado Cristales de ácido úrico fotografiados bajo luz polarizada.

Artritis Aguda Gotosa Reposo - Dieta baja en purinas - Ingesta hídrica elevada Compresas frías Indometacina 75 mg cada 8 hs Colchicina 0.5 a 1 mg cada 6 hs : efectos digestivos!!!! Corticoides Allopurinol : nunca en agudo : Asintomáticos con > a 11 mg/dl Secundarias en mieloproliferativos Con uricosuria > a 750 mg en 24 hs Tofos - Más de 4 episodios por año Efectos secundarios : 10% hipersensibilidad : fiebre – urticaria – eosinofilia 10% : cefaleas, dispepsias, prurito, diarrea Uricosúricos : sulfinpirazona 50 mg cada 12 hs. en caso de intolerancia a allopurinol, sin litiasis renal, con uricosuria < a 600, sin insuficiencia renal y < de 60 años de edad.

Gota Tratamiento Reducción de la Uricemia Sintesis ácido úrico Excreción Renal Benzbromarona (100-200mg/día) Benciodarona (100-200 mg/día) Sulfinpirazona (100-200mg c/12hr) Probenecid Alopurinol 300 mg/día Gota + Litiasis Renal Excreción ac. Urico > 700mg/dl Gota tofácea extensa Apuntes de Reumatología, Artritis Inducida por Cristales, Dr. S.Jacobelli

Paciente con monoartralgia HISTORIA CLINICA derrame o traumatismo inflamación Rx SI NO Puntos dolorosos PUNCION SI NO ARTICULAR Tendinitis? ESPERAR Bursitis? Sangre Inflamatorio Cristales Bacteriol + Esteril E.R.?

Caso 2

Paciente 2: Maria P de 38 años se presenta dolores en ambas manos, muñecas, codos, rodillas y tobillos de seis meses de evolución, acompañados de astenia, decaimiento, perdida de peso y anorexia. Sus manos las siente hinchadas por las mañanas con dificultad para movilizarlas. Su animo esta decaído, se siente triste y sin voluntad de encarar sus actividades y generar proyectos nuevos. En el examen clínico se evidencia inflamación de metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, muñecas, codos, rodillas y tobillos, todos simétricos, bilaterales.

El laboratorio muestra hemoglobina de 9 gr/dl El laboratorio muestra hemoglobina de 9 gr/dl., ERS de 78 mm en la primera hora, Artritest + 1/1280. La punción articular muestra un liquido amarillento, con 30.000 leucocitos por mm cúbico, 75% de nutrófilos con examen directo para bacterias negativo. Las radiografías de manos muestran osteoporosis periarticular y pequeñas erosiones lesiones subcondrales.

¿Qué pruebas son útiles para diagnosticar una enfermedad reumática? La evaluación con estudios complementarios constituye una ayuda eficaz en los pacientes con enfermedades reumáticas, pero.. No existe un conjunto de "pruebas reumáticas" que permitan realizar un diagnóstico definitivo de una enfermedad, sino que este debe basarse en la historia clínica y la exploración física. La exámenes complementarios son útiles para corroborar o excluir un diagnóstico, facilitar el seguimiento de una enfermedad, determinar la afectación de otros órganos o para valorar la eficacia de un tratamiento Individualice a cada paciente como si fuera único.

Artritis Reumatoide

Artritis Reumatoide Definición Enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por PROLIFERACION INCONTROLADA DEL TEJIDO acompañada de compromiso multisistémico. Enfermedad de etiología desconocida, predominantemente articular, que afecta sobre todo las pequeñas articulaciones de las manos y los pies de forma SIMETRICA. Factores genéticos y del medio ambiente El curso es variable

Artritis Reumatoide Epidemiología Prevalencia 0,2-1% Incidencia 0,2-0,4 por 1000 personas/año (aumenta con la edad) > Mujer (proporción 6-7:1 Chile) (proporción 1-3:1 en EEUU) Edad de Inicio 40 ± 10 años Acortamiento de la expectativa de vida

Problema Diagnóstico : No pruebas definitorias 60% discapacidad a 20 años 30% mueren en igual período Problema Diagnóstico : No pruebas definitorias Dificultad de los médicos para no “concretar diagnósticos” Cierto grado de incertidumbre

Artritis Reumatoide Cuadro Clínico Sitio Extraarticular Ojo Escleritis, queratoconjuntiviris Pericardio Derrame Pulmón Derrame Nódulos linfáticos Fibrosis Bazo Esplenomegalia MO Anemia Músculo Atrofia Piel Atrofia, adelgazamiento SNP Neuropatía periférica Sitio Articular MTCFs MCFs, IFPs Tobillo Rodilla Muñeca Hombro Cadera Codo Columna Cervical Esterno Clavicular TM Cricoaritenoídea % 90 80 60 50 40 30 10

Artritis Reumatoide Cuadro Clínico Nódulo Reumatoideo Granulomas ubicados en tejido subcutáneo olécranon, superficie dorsal de los dedos, rodilla, cara anterior de la tibia, zonas de roce y tendones. Presentes en 25-30% de los enfermos Seropositivos Tamaño variable Indoloros

Artritis Reumatoide Etiopatogenia Base genética Antígeno exógeno Respuesta inmunológica Reacción inflamatorio Sinovial: engrosada, edematosa Tj. Sinovial adherido a los bordes del cartílago hialino y se transforma en tj de granulación o pannus, que progresivamente destruye y reemplaza al cartílago.

Artritis Reumatoide Etiopatogenia Destrucción de cartílago Contacto entre superficies opuestas a través de fibrina Destrucción de epífisis Desviación y luxación

FACTOR REUMATOIDEO ¿Que es y qué significa?

FACTOR REUMATOIDEO Severidad clínica Erosiones Nódulos Inmunoglobulinas contra epitopes de la porción Fc de IgG Test del Látex AR 1/80 Rose Ragan 1/64 Individuos normales = 10% (20% en > 65 años) AR 15-30% negativos 30% de los seropositivos – A.R. Severidad clínica Erosiones Nódulos Manifestaciones extraarticulares = vasculitis Altos títulos

FACTOR REUMATOIDEO 10 5-10 20% Psoriasis A.R.J. A.R.J. Gota 10-25% Tuberculosis 40 25 Endocarditis bacteriana LES Lepra Enf hepáticas 80 90 Artritis reumatoidea Síndrome Sjögren % F. R. positivo ENFERMEDAD 101010 Normales 1 10

ENFERMEDADES REUMATICAS RADIOLOGIA De poca utilidad en diagnóstico temprano Poca correlación con la clínica - Tardía ARTRITIS REUMATOIDEA Aumento de partes blandas Osteopenia yuxtaarticular Disminución de interlínea Subluxaciones Erosiones marginales y geodas intraóseas ARTROSIS: evaluar daño Lesiones productivas óseas Pinzamiento articular

A.R. - CRITERIOS DIAGNOSTICOS A.R.A. - 1987 - revisados 1 - rigidez matinal de más de 1 hora 2 – artritis en 3 ó más áreas articulares 3 – artritis de las manos, al menos una 4 – artritis simétricas (no absoluto) 5 – nódulos reumatoideos 6 – factor reumatoideo 7 – hallazgos radiológicos : erosiones y/o zonas de descalcificación periarticular Sens : 94% 4/7 (+) Espec. 89% duración mínima de 6 semanas Arthritis Rheum 1988,31:315-324

A.R. Pronóstico DESFAVORABLES Altos títulos de FR   Altos títulos de FR Alto nivel de VSG o PCR Sinovitis agresivas  Erosiones tempranas  Nódulos reumatoideos  Compromiso visceral y sistémico  Prolongación de la etapa de actividad no controlada Bajo nivel socioeconómico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE POLIARTRALGIAS HISTORIA CLINICA SINOVITIS?? NO PUNTOS SENSIBLES?? SINTOMAS > 6 sem NO SI SI NO ENFERMEDAD ARTRITIS FIBROMIALGIA REUMATICA REACTIVA TENDINITIS SISTEMICA BURSITIS probable ESTUDIOS ESPECIFICOS Commitee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum 1996,39:1-8.

Artritis Reumatoide Tratamiento General Objetivo: Disminución del dolor Detener el proceso inflamatorio Evitar la progresión de la lesión articular Mejoría de la función Prevención de secuelas Reposo Articular: (ideal: alternar reposo-ejercicio) Ejercicio

Criterios de remisión Criterios de respuesta al tratamiento El objetivo del tratamiento de la AR es conseguir la remisión de la enfermedad. Rigidez matutina ausente o no mayor de 15 minutos Ausencia de cansancio Ausencia de dolor articular Ausencia de dolor articular a la exploración Ausencia de tumefacción sinovial o tenosinovitis VSG normal La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses se considera remisión completa de la enfermedad

Artritis Reumatoide Tratamiento AINES  Indometacina supositorio 100 mg/noche + cápsulas de 75mg durante el día Analgésicos  Paracetamol Esteroides  Prednisona 1-6 meses Antirreumáticos : modificadores de la evolución de la enfermedad _ Antimaláricos: Cloroquina, Hidroxicloroquina - Ciclofosfamida Sales de Oro - Metotrexate Leflunomida - Sulfasalazina Azatriopina - Ciclosporina Agentes biológicos Antagonistas TNF a Medidas Qx: artroplastía, artrodesis

Los Modificadores más relevantes atendiendo a su rapidez de acción, eficacia clínica, influencia sobre la evolución de las lesiones radiográficas y tolerancia son: Metotrexate(MTX) hidroxicloroquina, sulfasalazina (SSZ) Leflunomida (LFN) Varios nuevos modificadores promisorios están disponibles : biológicos * Inhibidores de TNF : etanercept – infliximab - adalimumab * Inhibidores de >IL-1 - AnakinRa

Se recomiendan las siguientes pautas para conseguir el objetivo terapéutico Metotrexate, desde 10 mg/semana durante el 1er mes. Si al mes persiste actividad se aumentará a 15 mg semanales el 2º mes y a 20 mg/ semanales el 3er mes. Si no se ha obtenido el objetivo terapéutico es indicación de cambio de tratamiento. Hidroxicloroquina 200 mg dos veces al día Sulfasalazina 3 gr. al día durante 3 meses. Leflunomida, 20 mgr/día durante 3 meses. No es necesaria la dosis inicial de carga de 100 mg/ día durante 3 días. En caso de intolerancia o efectos adversos se puede disminuir a 10 mgr/día

Si estos fármacos resultan efectivos debe continuarse el tratamiento durante años, aunque ajustando las dosis. Si con estos fármacos en monoterapia no se consigue el objetivo terapéutico el siguiente paso es utilizar una combinación de ellos. Antes de considerar fracasado un agente se pueden ensayar varias asociaciones que han demostrado eficacia en ensayos clínicos: MTX/HCQ, MTXLFN, MTX/HCQ/SSZ. La elección de una u otra asociación dependerá de la experiencia del médico y la respuesta individual de cada paciente. Finalmente, si persiste la actividad se iniciaría una terapia biológica.

Hidroxicloroquina - Indicadas tanto en la AR como en el L.E.S. Su mecanismo de acción es desconocido. Se acumulan en los lisosomas y aparato de Golgi celulares, pudiendo inhibir la acción de ciertas enzimas, implicadas en la quimiotaxis y fagocitosis. comprimidos 200 mg por vía oral, 2 veces al día El fármaco se absorbe rápidamente por el tracto gastrointestinal y se acumula en algunos tejidos (riñón, bazo, hígado y pulmón), uniéndose fuertemente a las células que contienen melanina (ojos y piel). Se metaboliza por el hígado y se elimina por la orina. También se excreta por la leche materna. Su acción terapéutica se manifiesta al cabo de 3 a 6 meses de iniciar el tratamiento. Pueden presentar interacciones con fenilbutazona, fármacos hepatotóxicos, aminoglucósidos, digoxina y fármacos que puedan provocar lesión ocular. Entre los efectos secundarios más frecuentes encontramos los digestivos (dolor epigástrico, diarrea, y dolor abdominal…), dermatológicos (erupciones, alopecia, alteraciones de la pigmentación…), neuromusculares (debilidad muscular, cefalea, polineuropatía, insomnio…), hematológicos (leucopenia, anemia…), y los más importantes, los oftalmológicos con depósitos en córnea y más raramente la retinopatía. Constituyen uno de los fármacos más empleados en tratamientos combinados. Instrucciones de monitorización: Analítica inicial y anual, incluyendo hemograma, función hepática y renal, sistemático de orina. Control oftalmológico inicial y cada seis meses.

Metotrexate Es el fármaco de 1ª elección una vez que se establece el diagnóstico de AR. Es un antagonista del ácido fólico que inhibe la enzima dihidrofolato reductasa. En la AR, su mecanismo de acción permanece desconocido, pero se cree que tiene propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras. Los efectos secundarios más relevantes son la toxicidad hematológica, hepática y pulmonar ("neumonitis"). Otros son: infecciones, toxicidad gastrointestinal, mucocutánea y neurológica. El uso asociado de Ácido fólico puede atenuar la toxicidad hematológica y probablemente la hepática. Las interacciones del MTX con otros fármacos son múltiples, pero carecen de significado clínico. Sólo el trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) no se debe coadministrar con el MTX. La eficacia del MTX viene avalada por multitud de estudios clínicos tanto a corto plazo (controlados y no controlados) como a largo plazo o comparativos con otros fármacos. Hay también múltiples estudios que avalan la eficacia del MTX en combinación con otros fármacos (sales de oro, antipalúdicos, sulfasalazina, otros inmunosupresores como ciclosporina,Leflunomida y antagonistas del TNF). No se puede tomar alcohol ni tener hijos durante su consumo. Se administra en una sola dosis semanal, oral en dosis única el mismo día de la semana (o como mucho en 2 en el mismo día) o IM (en este caso, las ampollas una vez abiertas sólo duran 2 semanas; el resto se desecha. Hay disponibles ampollas precargadas de 10, 15, 20 y 25 mg). Se realizará hemograma, bioquímica hemática con función renal, hepática y albúmina cada 2 meses. Si leucopenia (< 4.000), trombopenia (<100.000), pancitopenia, elevación de las transaminasas 3 veces por encima del límite superior de la normalidad en una sola ocasión o repetidas elevaciones de las mismas por encima del límite superior de la normalidad, o hipoalbuminemia mantenida se recomienda reducir la dosis o valorar otra terapia alternativa El paciente no debe tomar alcohol (hepatotoxicidad) y debe evitar el embarazo (teratógeno y abortivo). Se recomienda mantener la contracepción hasta 6 meses después de interrumpir el tratamiento con MTX en la mujer y, al menos, 3, en el hombre. No administrar conjuntamente con cotrimoxazol Se recomienda suspender el MTX una semana antes y otra después de una intervención quirúrgica para disminuir riesgo de infecciones. Contraindicaciones absolutas: embarazo, alcoholismo, hepatitis B o C y cirrosis. Contraindicaciones relativas: insuficiencia renal, enfermedad pulmonar crónica e infección activa.

Leflunomida (Arava) Indicado en pacientes con AR que no responden al MTX o que presentan toxicidad a éste. Puede utilizarse como primera elección. Inhibe la enzima dihidroorotato-deshidrogenasa impidiendo la síntesis de pirimidina. Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales, infecciones respiratorias, erupciones cutáneas y elevación de las transaminasas. Menos frecuentes son hipertensión, pérdida de peso y alopecia. No se conocen Interacciones La eficacia de la Leflunomida viene avalada por varios ensayos clínicos randomizados controlados con placebo o comparativos con otros fármacos (MTXo sulfasalazina). También hay estudios que demuestran la eficacia de la Leflunomida en combinación con MTX. Este fármaco se utiliza en el tratamiento de la AR a dosis de 100 mg / día durante 3 días y luego 20 mg / día de forma indefinida (La dosis inicial de "carga" no es imprescindible aunque puede adelantar la respuesta terapéutica). Se debe evitar el embarazo y realizar análisis de sangre periódicamente. Se recomienda realizar una bioquímica con función hepática y hemograma cada mes los 6 primeros meses y luego cada 2 meses. Si las transaminasas se elevan 2 veces por encima de su valor normal se recomienda reducir la dosis de Leflunomida a 10 mg/día, pero si persisten elevadas consultar con Reumatología. Contraindicaciones: embarazo y lactancia, infecciones graves, hepatopatía crónica e insuficiencia renal moderada o severa.

Agentes biológicos: Los antagonistas del TNF (Infliximab, Etanercept, Adalimumab) son la primera opción de terapias biológicas en la AR refractaria. Algunos principios sobre su uso: No ha sido demostrada superioridad de uno sobre otro Pacientes que no responden a uno pueden hacerlo a otro Todos son más eficaces si se asocian a MTX Infliximab se administra por vía intravenosa, asociado a un FAME Etanercept y Adalimumab se administran por vía subcutánea, solos o asociados a un FAME La ausencia de respuesta a uno de ellos no implica la falta de respuesta a los otros Los antagonista de IL 1 (Anakinra) pueden estar indicados en pacientes refractarios al tratamiento con antagonistas del TNF, en los que existe contraindicación al tratamiento con aTNF y en pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva y Enfermedades Desmielinizantes

Caso 3

Paciente 3: Una paciente de 24 años consulta por dolor de las muñecas, manos y rodillas. Ella no se siente bien desde hace aproximadamente cuatro meses, en que empezó a notar que al exponerse al sol aumentaban los dolores articulares, aparecía erupción cutánea en cara, antebrazos y parte superior del tórax por delante, tenia fiebre y una gran astenia, que duraba dos o tres días. Comenzó a perder peso, y presentar anorexia. Hace dos días, por una cefalea que no es común en ella, fue a controlarse la TA, que resultó ser de 180/110. Por este motivo, concurre al medico. En el examen clínico presenta las lesiones cutáneas, de carácter eritematoescamoso, no hay inflamación de las articulaciones doloridas, TA 168/98, frote pericárdico, y edemas en Miembros inferiores.

El laboratorio muestra: hematocrito 30%, reticulocitos 6,8%, leucocitos 3200 mm cúbico, con 10% de linfocitos, ERS 123, creatinina 2,3 mg/dl., orina con proteínas +++ y sangre +++, Artritest negativo, VDRL positiva 1/64, FAN +++, y Anti DNA negativo. Prueba de Coombs directa positiva. Radiografías normales

L.E.S. Criterios diagnósticos: 4/11 1 - Eritema malar 2 - Erupción discoide 3 - Fotosensibilidad 4 - Ulceras orales 5 - Artritis no erosivas, más de 2 6 - Serositis 7 - Afección renal : Proteinuria> 500 mg/día Cilindros celulares 8 - Enfermedad neurológica : convulsiones - psicosis 9 - Trastornos hematológicos (1): anemia hemolítica Leucopenia < 4000 - Linfopenia <1500 Trombocitopenia <100.000 10 - Alteraciones inmunológicas : Anti-ADN nativo - Anti-SM – Anticoagulante lúpico - (células LE, VDRL) 11 - Anticuerpos nucleares positivos Sensibilidad 97% Especificidad 98% Arthritis Rheum 1997, 40;1725

D.D. – L.E.S. primario vs. farmacológico Autoanticuerpo L.E.S. (Sens.) L.E.S. (Esp.) Fármacos FAN > 95 80 100 Células L.E. 75 baja 90 Antihistona 60 Baja Anti ADN 95 < 5 Anti SM 25 99 Anti RNP 35 87 Anti Ro 30 Anti La 15

FACTORES ANTINUCLEARES Nucleoproteinas Antigenos nucleares extraibles macromoléculas no histonas Patrones en IF Auto Anticuerpo Patologías Comentarios Homogéneo AntiHistonas LES por drogas 5-10% normales Moteado Anti-DNA nativo Anti SM Anti RNP Anti Ro Anti La LES EMTC SS – LES SS - LES Nucleolar Anti-Sclero70 ESP Periférico Anti-centrómero CREST

CONDICIONES ASOCIADAS A FAN Enfermedades reumáticas LES, AR, SS, ES, PM, VASCULITIS Normal- sano Enfermedad inducida por drogas Enfermedad hepática Enfermedad pulmonar Infecciones crónicas Enfermedades malignas

FAN en las enfermedades autoinmunes Frecuencia EMTC 100% LES 95% LID S. SJÖGREN 70% ESCLERODERMIA 60% A. REUMATOIDEA 20% DM/PM

Autoanticuerpos y enfermedades asociadas

Caso 4

Paciente 5 Pte varón de 35 años con dolor en ambas manos, en articulaciones IFP de mano D y en carpo de mano izquierda. Signos de artritis. Le cuesta trabajo iniciar el día `por “sentirse duro” Este cuadro lo presenta hace un año y responde bien a los AINE´s Se acompaña de dolor en zona lumbar baja. Como antecedentes presenta episodios de dificultad en la visión y diarreas esporádicas cuando “está nervioso”

ESPONDILOARTROPATIAS seronegativas Compromiso axial – sacroilíaco Entesitis de inserciones largas Artritis periféricas asimétricas Sindesmofitos “columna en caña de bambú” Uveítis – Enfermedad Inflamatoria Intestinal FR negativo HLA-B27 % Espondilitis anquilosante 90 Síndrome de Reiter 50 a 80 Artritis psoriásica No aumenta E.A. juveniles Enfermedad Inflamatoria Intestinal Todas con uveítis >80 Todas con sacroileítis >50

P S O R I A S I S

artritis psoriásica y alteraciones ungueales típicas

Pié con artritis psoriásica y alteraciones ungueales típicas

Psoriasis mutilante

EASN : sospecha clínica Artritis asimétrica + lumbalgia > 3 meses con rigidez matinal que mejora al movimiento NO SI Psoriasis ó EII Descarta Sacroileítis en RX Probable Lumbalgia SI EASN NO Entesopatía Iritis Uretritis o cervicitis POSIBLE Antecedente familiar EASN IMÁGENES HLA B27 +

Paciente 4: Una paciente de 45 años, con diagnostico de Artritis Reumatoide desde hace cinco años, abandono el tratamiento indicado (metotrexato, DAINE, antipalúdicos) hace cuatro meses. Hace un mes, tuvo un rebrote de su enfermedad, del cual se recuperó rápidamente con DAINE y corticoides. Pero le llama la atención que su rodilla izquierda permanece tumefacta y dolorosa, de un modo que no refleja lo que ocurrió con las demás articulaciones, que mejoraron en forma casi completa. En el examen clínico se observa tumefacción y derrame en la rodilla afectada, y aumento de la temperatura.

En el laboratorio, leucocitosis de 14 En el laboratorio, leucocitosis de 14.500 mm cúbico con desviación a la izquierda, ERS de 98 mm en la primera hora. Se realiza una punción articular, obteniéndose liquido turbio con 60.000 leucocitos por mm.

LIQUIDO SINOVIAL Monoartritis o poliartritis sin diagnóstico claro Estudio citológico, bacteriológico, luz polarizada LIQUIDO Aspecto Leucocitos, No. PMN % Normal Claro <200 < 25 % PMN No Inflamatorio Amarillento Transparente 200 a 2000 < 25 % PMN Inflamatorio Amarillo Turbio 2000 a 50000 > 50 % PMN Séptico Opaco Purulento >50000 > 75 % PMN

Artritis Séptica Definición Invasión bacteriana directa del espacio articular. Es una “emergencia” en Reumatología, ya que conduce a una rápida destrucción de la articulación y compromete la sobrevida del paciente

Artritis Séptica Vías de diseminación Extensión Local Artritis Infecciosa Vía Hematógena Inoculación Directa

Artritis Séptica Etiología Otros: Micobacterias Hongos Espiroquetas Virus Gram (+) Estafilococo: 70-80% Estreptococo: 15-30% Gonococo

Artritis Séptica Clínica Monoarticular: Monoartritis Aguda Inicio abrupto de de volumen en 1 art, con dolor intenso y calor local. Rodilla (adultos) Cadera (niños) Puede afectar cualquier articulación. Poliarticular: Pacientes con enfermedad debilitante o articular previa (DM, AR) + + Fiebre

Artritis Séptica Diagnóstico Pensar en la posibilidad Hemograma – Acido úrico PCR ó eritrosedimentación?? Punción articular Identificación del germen Hemocultivos Cultivo del foco infeccioso Artrocentesis

Pústula en paciente con gonococcia diseminada

Artritis Séptica Diagnóstico Radiografía

Artritis Séptica Tratamiento Hospitalizar Inmovilización Analgesia ATB (según gérmen, clínica, gram, cultivo y antibiograma) Primeras 2 sem: E.V. Duración total: Artritis No Gonocócicas  6 sem Artritis Gonocócicas  6 – 12 días Artritis Tuberculosa  6 – 12 meses Stafilococos: Cefalotina 1 gr/6 hr Gonococo o Streptococo: Penicilina G, 2 mill c/4 hr E.V.

Artritis Séptica Tratamiento Drenaje de la articulación Mala respuesta a tto Persistencia de cultivos (+) Tabiques intraarticulares Artritis infecciosas no tratadas, de varias semanas de evolución Rehabilitación

REVISION CLINICA Y TERAPEUTICA FIBROMIALGIA REVISION CLINICA Y TERAPEUTICA

CLÍNICA FIBROMIALGIA Padecimiento crónico de origen indeterminado Dolor músculoesquelético diseminado, que aumenta luego del ejercicio Rigidez – Parestesias - Fatiga Sensación de articulaciones inflamadas Sensación de frío – Raynaud posible Características alteraciones del sueño Cansancio desde la mañana Asociado a cefaleas – intestino irritable dismernorrea - Sjogren

FIBROMIALGIA PUNTOS DOLOROSOS

en mujeres de Noruega : 7.2% TRATAMIENTO ¨FRUSTANTE´ FIBROMIALGIA Causa más frecuente de pensiones por invalidez en mujeres de Noruega : 7.2% Mujeres 9 a 1 , después de los 50 años Ausencia de enfermedad del conectivo Ausencia de enfermedad neuromuscular Todos los exámenes son normales, pero se ha hallado menor tenor de ATP y fosfocreatina en biopsias musculares TRATAMIENTO ¨FRUSTANTE´

CRITERIOS DIAGNOSTICOS COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA FIBROMIALGIA CRITERIOS DIAGNOSTICOS COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA Annals of Internal Medicine 1999;131:1850 Dolor diseminado de más de 3 meses bilateral encima y debajo de la cintura esqueleto axial Dolor a la palpación en 11 de 18 sitios (9 simétricos bilaterales)

FIBROMIALGIA - FATIGA CRONICA alteraciones del sueño cansancio irritabilidad depresión ansiedad

FIBROMIALGIA PATOGENIAS PROPUESTAS Alteraciones del sueño : disrupción de ondas alfa en período 4 NREM Bajos niveles de serotonina en LCR, que regula dolor y sueño NREM Niveles bajos de GH, importante para fuerza y recuperación muscular La GH es segregada durante el período 4 del sueño Disminución de respuesta corticoide al stress y ACTH: afección del eje Elevación del neurotransmisor : sustancia P en LCR