Shock Cardiogénico Medicina Critica y Terapia Intensiva Mayo 30 2016 Lic. Dilma Arias Gonzales

DEFINICION Incapacidad del corazón para mantener un adecuado bombeo sistémico que produce un estado de hipoperfusión tisular severa secundaria a falla miocárdica originada mayormente por infarto miocárdico agudo, Una rigurosa definición de SC requiere de criterios hemodinámicos, como son: Disminución de la presión arterial sistólica a < de 90 mm Hg o en enfermos hipertensos a una reducción del 30% respecto a los niveles basales anteriores, por un tiempo mayor a 30 minutos. Presión de llenado ventricular elevada o normal, bajo gasto cardíaco y vasoconstricción periférica y Lo más específico, signos de hipoperfusión tisular y disfunción de órganos vitales

Incidencia 5-10 % de los pacientes con IAM Mortalidad global es de 50-80% La revascularización temprana ha disminuido la mortalidad entre un 46% y un 56% en los primero 30 días

Parámetros Disminución del gasto cardiaco con hipoxia tisular Presión arterial sistólica < 90 mmHg por un mínimo de 30 minutos Índice cardiaco menor de 2.2 L/min/m2 Presión en cuña mayor a 18 mmHg oliguria

¿Qué es el índice cardiaco? D = VS x FC (VS: volumen sistólico de eyección FC: frecuencia cardíaca) en condiciones normales D = 70 ml/latido x 75 latidos/min ≈ 5 L/min. En las mujeres es un 10 a un 20% menor de este valor.

¿Qué es el índice cardiaco? El gasto cardíaco cambia netamente según el volumen corporal el gasto cardíaco se eleva de manera aproximada en proporción a la superficie del cuerpo gasto cardíaco por metro cuadrado de superficie corporal el índice cardíaco medio normal para el adulto de todas las edades y de ambos sexos es de aproximadamente 3 litros por minuto por metro cuadrado.

Factores que afectan el índice cardiaco Efecto de la edad En reposo Efecto de la postura (de pie < 20%) Metabolismo y el ejercicio (puede llegar de 30 a 35 lts. por minuto)

Etiología Trastornos de la contractibilidad o fallo de bomba (74.5%) IAMST sin re perfusión oportuna Complicaciones mecánicas insuficiencia mitral aguda (8.3-10%) ruptura de pared libre y taponamiento cardiaco (3%) Infarto de ventrículo derecho, miocarditis, shock séptico Disminución de la precarga Aumento de la postcarga (HTA maligna)

Factores de riesgo > 70 años Mujer Diabetes IAM anterior extenso IAM previo Fracción de eyección menor 35% Enfermedad vascular periférica o cerebral Enzimas cardiacas muy elevadas KILLIP muy avanzado PAS disminuida y FC muy elevada

Factores de riesgo Se presenta 24 horas luego de la injuria en un 75% IAM anterior 55% inferior 46% posterior 21% múltiples caras 50%

Puntuación predictiva de AHA Edad Frecuencia cardiaca Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica Peso Tromboliticos Killip Localización del infarto Factores agregados Mínimo 92 pts probabilidad 1% Máximo 160 pts probabilidad 50%

Fisiopatología Efecto hemodinámica Volumen latido y gasto cardiaco disminuidos Hipo perfusión miocardica+hipotensión y taquicardia empeoran la isquemia Aumento de la presión de llenado ventricular Disminución de la presión de perfusión miocárdica Aumento del consumo de O2 Acidosis láctica Deterioro de la función sistólica ventricular

Fisiopatología Patología miocárdica Trastornos de la relajación miocárdica Disminución de la distensibilidad por aturdimiento e isquemia miocárdica Isquemia por hipoperfusión y pérdida de la autorregulación coronaria Ausencia de compensación en el segmento cardíaco no comprometido

Fisiopatología Patología celular Glucolisis anaerobia Disminución del ATP Aumento del acido láctico Falla de bombas iónicas Aumento del sodio y calcio intracelular Edema de células cardiacas Activación de proteasas Desnaturalización de proteínas Rompimiento de lisosomas Apoptosis, inflamación y estrés oxidativo

Fisiopatología Mecanismo compensadores: Aumento del tono simpático Retención intersticial del líquidos renina angiotensina aldosterona y vasopresina Aumento de la precarga Vasoconstricción sistémica Disfunción endotelial vascular sistémica disfunción orgánica múltiple

Fisiopatología Respuesta inflamatoria: Liberación de citoquinas inflamatorias Aumento de la expresión de oxido nítrico a peroxidonitritos Depresión miocárdica

Clínica Presión arterial sistólica < 90 mmHg Vasoconstricción periférica Oliguria Alteración del estado mental Piel fría y sudorosa, taquicardia, ritmo de galope S3 y edema pulmonar

Ayudas Diagnosticas Radiografía de tórax Enzimas cardiacas Acidemia metabólica Electrocardiograma Ecocardiograma Hemodinamia IC < 2.2 L/min/m2 PCAP > 18 mmHg Resistencia vascular sistémica mayores a 2,400 dinas/seg/cm5 índice de trabajo del ventrículo izquierdo < 20 g/m2

Clasificación de Forrester

Clasificación de Forrest ESTADO I IC < 2.2 L/min/m2 PACAP < 18 con hipovolemia, embolismo pulmonar, infarto ventrículo derecho ESTADO II IC < 2.2 L/min/m2 PCAP > 18 mmHg estadio mas severo del shock falla de bomba o complicaciones mecánicas como insuficiencia mitral defecto septal ESTADO III IC > 2.2 L/min/m2 PCAP > 18 mmHg hipervolemia, sepsis falla diastólica ventrículo izq ESTADO IV IC > 2.2 L/min/m2 PCAP < 15 mmHg puede ser por error diagnostico o sepsis

Tratamiento Ventilación mecánica temprana: disminuye el consumo de O2 mejora postcarga ventricular izquierda Corregir hipovolemia Corregir acidemia Corregir arritmias Anticoagulación completa Lidocaína, amiodarona o cardioversión eléctrica y MANTENER UN RITMO SINUSAL

ESPECIFICO Catéter de flotación en la arteria pulmonar Inotrópicos: Dobutamina sistólica > 90 mmHg < 90 mmHg dopamina 20 mcg/kg/min < 70 mmHg noradrenalina Mantener una presión de perfusión coronaria y un aporte de oxigeno tisular adecuado

Soporte mecánico cardíaco Balón de contrapulsación aórtico Trombolisis activador tisular del plasminogeno es mejor que estreptoquinasa Angioplastia stents antagonistas de los receptores Iib/IIIa (tirofiban abciximab) Revascularización quirúrgica

GRACIAS Pez que lucha contra la corriente muere electrocutado Lo importante no es saber, sino ser amigo del que sabe Acá hay gente que aunque parezca que está, no existe Dime con quien andas, y si esta buena me la mandas La vida sana es larga pero aburrida