Dra. Mayra Valle. Dra. Hazel Ruiz. Dra. Elba Morales.. Dra. Dilvia Flores. STENO-2 Intervención multifactorial y Enfermedad Cardiovascular en pacientes con Diabetes tipo 2

OBJETIVO Analizar a largo plazo los efectos de una intervención multifactorial con objetivos terapéuticos exigentes, sobre la mortalidad global y de causa cardiovascular

MATERIAL Y MÉTODO El protocolo del estudio especifica dos análisis principales: – Análisis microvascular El desarrollo de la nefropatía diabética después de cuatro años de intervención. – Análisis macrovasculares Tras ocho años de intervención. Variable principal: – Tiempo hasta la muerte por cualquier causa.

MATERIAL Y MÉTODO Ensayo, abierto, Paralelo, sin enmascaramiento. 160 Pacientes asignados aleatoriamente. Raza blanca. Residentes en Dinamarca. Edad media de 55 años. Microalbuminuria.

MATERIAL Y MÉTODO Se les asignó al azar a un grupo de estrategia: – 80 TC: Múltiples factores de riesgo. Seguían las guías de la Danish Medical Association. Metas menos rigurosas.

MATERIAL Y MÉTODO – 80 TI: Metas del estricto tratamiento. Modificación de conducta y una introducción gradual de tratamiento farmacológico supervisado por un equipo de proyecto. Consultas individuales cada tercer mes durante el seguimiento de ocho años.

METAS DEL TRATAMIENTO

MATERIAL Y MÉTODO INTERVENCIONES Dieta: – Ingesta diaria total de grasa ˂ 30% de la ingesta diaria de energía. – Ingesta de ácidos grasos saturados ˂ 10% de la ingesta diaria de energía. Ejercicio de ligero a moderada, 30 minutos, 3 – 5 veces por semana. Pacientes fumadores y sus cónyuges, acudieron a cursos para dejar de fumar.

MATERIAL Y MÉTODO INTERVENCIONES IECA: Captopril, 50 mg de dos veces al día. ARA II: Losartán, 50 mg dos veces al dia. Independientemente del nivel de PA. Suplemento diario de vitaminas y minerales: – Vitamina C 250 mg – D-  tocoferol 100 mg. – Ácido fólico 400 µg – Picolinato de cromo 100 μg Inicialmente: 150 mg de aspirina al día (prevención antecedentes ECVI) Después de octubre de 1999, todos los pacientes recibieron aspirina (a menos que hubiera contraindicaciones).

MATERIAL Y MÉTODO INTERVENCIONES Incapacidad de mantener los valores de HgA1C ˂ 6.5% por medio de dieta y actividad física aumentada solamente después de tres meses, se inició un hipoglucemiante oral. Sobrepeso (IMC ˃ 25): metformina (máximo 1 g dos veces al día). Pacientes sin grasa o pacientes con sobrepeso que tenía contraindicaciones a la terapia con metformina, recibieron gliclazida (máximo 160 mg dos veces al día). Luego, metformina fue agregada al régimen de pacientes magros y glickazida a la de pacientes con sobrepeso si la hiperglucemia no estaba controlada.

MATERIAL Y MÉTODO INTERVENCIONES HgA1C ˂ 7.0 %: NPH antes de acostarse. Casos aislados de concentraciones elevadas de colesterol, o dislipidemia combinada: estatinas (atorvastatina, máximo de 80 mg al día, o su equivalente). Los fibratos fueron utilizados para casos aislados de hipertrigliceridemia o se agregaron estatinas si la concentración de triglicéridos séricos también fue elevada (350 mg ̸ dl).

RESULTADOS

Ambos grupos fueron similares: Las características demográficas, clínicas y estado bioquímico. Edad media: 55,1 años

RESULTADOS Los cambios en el índice de masa corporal no difirieron significativamente entre los grupos.

RESULTADOS Las diferencias significativas sólo entre los grupos estaban en la relativa ingesta de carbohidratos y grasas.

RESULTADOS Diferencias significativas

PACIENTES QUE ALCANZARON LOS DIVERSOS OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

118 ECV 85 eventos en 35 pacientes grupo de TC 7 muertes por causas CV. 17 IM no fatales 10 injertos de bypass de arteria coronaria 5 intervenciones coronarias percutáneas 20 ACV no fatales 14 amputaciones 12 intervenciones quirúrgicas para la enfermedad aterosclerótica periférica de la arteria 33 eventos en 19 pacientes grupo de TI 7 muertes por causas CV 5 IM no fatales 5 derivación coronaria 5 injertos 3 ACV no fatales 7 amputaciones 6 intervenciones quirúrgicas vasculares

RESULTADOS Nefropatía diabética 31 pacientes en el grupo de TC16 pacientes en el grupo de TI. 3 pacientes en el grupo de TC tenían la progresión a la enfermedad renal en etapa final que requiere diálisis. Ninguno en el grupo de TI

RESULTADOS Retinopatía desarrollo o progresó en 51 pacientes en el grupo de TC 38 en el grupo de TI. 7 pacientes en el grupo de TC quedaron ciegos de un ojo 1 paciente en el grupo de TI.

RESULTADOS Neuropatía autonómica Progresó: 43 pacientes en el grupo de TC 24 en el grupo de TI Neuropatía periférica progresó en 37 y 40 pacientes respectivamente

RESULTADOS No hubo diferencia significativa con respecto al número de pacientes que informaron al menos un episodio menor de hipoglucemia en el examen de cuatro o de ocho años. 12 pacientes en el grupo de TC y 5 en el grupo de TI tuvieron al menos un gran evento hipoglucémico que deterioró la conciencia y requirió. Más del 75% de los grandes acontecimientos ocurrieron en pacientes tratados con insulina. 1 paciente en el grupo de TI fue hospitalizado por úlcera gástrica. De lo contrario, no se reportaron efectos adversos mayores.

CONCLUSIONES El tratamiento multifactorial intensivo disminuyó el riesgo relativo de desarrollar un evento macrovascular o microvascular en un 53 %. Las complicaciones crónicas de la diabetes son adquiridas, no congénitas.

CONCLUSIONES El buen control de la diabetes disminuye el riesgo de las complicaciones crónicas. El tratamiento intensivo multifactorial disminuye significativamente el riesgo de las complicaciones crónicas y de las complicaciones ateroescleróticas.

RECOMENDACIONES Tratar la dislipidemia y la hipertensión, tiene mucho mayor éxito y resultó más fácil de conseguir, tanto para las personas con diabetes como para el equipo médico, que el tratamiento de la hiperglucemia. La intervención sobre los muchos factores de riesgo por separado, apuntan al importante impacto de una medicación que reduzca los niveles de grasa y la tensión arterial. Las dietas naturalmente ricas en ácidos grasos poliinsaturados y vitaminas presentes en las verduras, han demostrado ser beneficiosas en la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares.

APORTES Una educación y una motivación continuadas tanto para el profesional sanitario como para la persona con la afección plantean claramente un importante desafío para quienes hoy tienen diabetes tipo 2. El médico no debería de ningún modo limitarse a un modelo especifico de tratamiento. De hecho, se podrían obtener unos beneficios aún mayores utilizando enfoques suplementarios basados en pruebas científicas. La intervención sobre los múltiples factores de riesgo en personas con diabetes tipo 2 de alto riesgo está basada en pruebas científicas, está validada y es económicamente eficaz.