Servicio de Anestesiologia I.P.S. ANESTESIA REGIONAL Servicio de Anestesiologia I.P.S. ANESTESIA REGIONAL

BLOQUEO NEUROAXIAL ESPINAL PERIDURAL COMBINADA ANESTESIA REGIONAL

ANATOMIA TECNICAS INDICACIONES CONTRAINDICACIONES COMPLICACIONES ANESTESIA REGIONAL

ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y 5 sacras coalescentes. 4 curvaturas fisiológicas: Lordosis cervical y lumbar Cifosis dorsal y sacra Referencias superficiales: Apófisis espinosas de: - C7 :sobresale de la nuca - D3 : espina del omoplato - D7 : punta del omoplato - L4 : espina iliaca ant- sup - L5 : fosita lumbar ANESTESIA REGIONAL

La médula espinal llega hasta L1-L2 en el 90% de los casos y después se continúa con la cola de caballo. No se debe puncionar la médula espinal, ya que ello puede ocasionar una lesión neurológica transitoria o permanente. Para ello se delimita una zona de seguridad en la cual su punción es una rareza, esta zona comprende desde L2 hasta el sacro. Esta zona se localiza mediante dos referencias anatómicas:      1) El borde inferior de la 12ª costilla      2) La apófisis espinosa de la L4 (Fig 1ª)

La cola de caballo está bañada de Líquido Cefalo Raquídeo (LCR) La cola de caballo está bañada de Líquido Cefalo Raquídeo (LCR). El LCR está contenido por la Duramadre. Alrededor de la Duramadre está el espacio Epidural o Peridural. Desde la piel primero nos encontramos con el ligamento supraespinoso, seguido del interespinoso y luego el amarillo, para llegar al espacio epidural y traspasando la duramadre llegamos al espacio intradural, donde se encuentra el LCR

ANATOMIA Piel Tj. Celular subcutáneo Lig. Supraespinoso Lig.Interespinoso Lig. Amarillo Espacio Epidural DURAMADRE Espacio subdural ARACNOIDES Espacio Subarac PIAMADRE Medula espinal ANESTESIA REGIONAL

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DERMATOMAS ANESTESIA REGIONAL

DERMATOMAS ANESTESIA REGIONAL

Fibras Nerviosas Periféricas Sensación Terminación de raíz dorsal Tracto Ascendente Velocidad de conducción (M/sec) Diámetro Promedio (µmol/L) Mielina A-a Tacto suave Profundo Columna dorsal ipsilateral 100 15 Abundante A-ß   50 8 A-d Agudo Superficial Tracto Espinotalámico Contralateral 6-30 3 Delgada C Sensación de quemazón duradera 0.5-2 1 Ninguno Adaptado y Traducido de: Paris PM, Uram M, Ginsburg MJ: Physiological mechanisms of pain. In Paris PM, Stewart RD, editors: Pain management in emergency medicine, Norwalk, Conn, 1988, Appleton & Lange. fibras nerviosas: ANESTESIA REGIONAL

Bloqueo sensibilidad dolorosa y térmica BLOQUEO DIFERENCIAL: Capacidad de un AL para bloquear determinadas fibras nerviosas y respetar otras (axones de menor diámetro y las fibras amielinicas son más susceptibles): Bloqueo simpático Bloqueo sensibilidad dolorosa y térmica Bloqueo sensibilidad tacto y presión Bloqueo motor En la recuperación de la anestesia el orden se invierte siendo el dolor la última sensación en reaparecer. ANESTESIA REGIONAL

Secuencia clínica de la anestesia Bloqueo simpático Vasodilatación Menor sensación de dolor y temperatura Perdida de propriocepción Perdida de sensación de tacto y presión Parálisis motora ANESTESIA REGIONAL

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ANESTESIA RAQUIDEA / INTRADURAL La anestesia intradural es una técnica con más de 100 años de historia, cuyas indicaciones, limitaciones, efectos secundarios y complicaciones son bien conocidas por todos los anestesiólogos. Está indicada en toda necesidad de anestesia o analgesia bien para cirugía por debajo de T5 o para exploraciones, terapia del dolor, o maniobras del parto.

FACTORES PREVIOS Vía venosa Prehidratación: 500 – 1000 ml para prevenir la hipotensión art. por bloqueo de fibras simpáticas Monitorización: FC, PA y EKG Material y fármacos de reanimación cardiorespiratoria comprobados y accesibles Condiciones rigurosas de asepsia ANESTESIA REGIONAL

MARCAS Y REPAROS ANESTESIA REGIONAL

ANATOMIA DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO Entre aracnoides y piamadre ANESTESIA RAQUIDEA ANATOMIA DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO Entre aracnoides y piamadre Continuidad con ventrículos cerebrales y cisternas basales CONTENIDO: LCR, estructuras nerviosas, y vasos que se dirigen a la medula Por debajo de L1 contiene la cola de caballo y filum terminale, por lo que la px debajo de este espacio no conlleva riesgo traumático para la medula en el adulto (niños debajo de L3) ANESTESIA REGIONAL

Inyección del AL en el espacio subaracnoideo Agujas: ANESTESIA RAQUIDEA Inyección del AL en el espacio subaracnoideo Agujas: - Cortan fibras de la duramadre: Quincke - Separan fibras: Whitacre y Sprotte (atraumáticas, con forma punta lápiz). Calibres 22-29G, el más utilizado el 27 ANESTESIA REGIONAL

ANESTESIA RAQUIDEA AGUJAS ANESTESIA REGIONAL

PLANOS L. SUPRAESPINOSO L. INTERESPINOSO L. AMARILLO ESPACIO PERIDURAL DURAMADRE ANESTESIA REGIONAL

Preparación. Posición. Proyección. Punción.

POSICION DEL PACIENTE Paciente sentado Paciente decúbito lateral elección Obstetricia Paciente sentado elección Raíces sacras (silla montar) Pac. obesos Intervenciones ginecológicas y urológicas ANESTESIA REGIONAL 23

POSICION ANESTESIA REGIONAL

TECNICA A. R. ESPINAL Administración de una solución anestésica en el espacio subaracnoídeo Se introduce una aguja que tiene que atravesar múltiples estructuras: piel, tejido subcutáneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural, duramadre y aracnoídes, para finalmente llegar al líquido céfalo-raquídeo Se inyecta el anestesico que se distribuye por el LCR y penetra estructuras neurales (raíces y médula espinal) produciendo el bloqueo sensitivo y motor. ANESTESIA REGIONAL

Desinfección de la zona ANESTESIA RAQUIDEA TECNICA Desinfección de la zona Infiltración piel en espacio elegido (habón subcutáneo) Punción piel con introductor aguja espinal se avanza hasta notar “chasquido” (perforación duramadre) Retirar fiador y comprobar salida LCR Tras aspiración negativa, inyección del AL Retirar agujas y colocar apósito ANESTESIA REGIONAL

TECNICA TECNICA   Se punciona en la zona de seguridad ya descrita tanto en posición sentado como acostado Los puntos anatómicos claves de referencia son : 1 - El borde superior de las crestas ilíacas 2 - El borde inferior de la última costilla, T12.

El lugar de la punción puede ser a nivel medial o paramedial de L2-L3, L3-L4, y L4-L5.   Tras desinfectar se realiza un habón subcutáneo de anestésico local en el espacio elegido.

Se punciona la piel con un introductor en dirección cefálica con un ángulo de unos -10º respecto a la piel, hasta el ligamento interespinoso (1).

A través del introductor se introduce la aguja espinal.

Al avanzar la aguja dentro del introductor se notará un ¨chasquido¨ característico que indica la perforación de la duramadre. En este instante se detendrá su introducción.

Se retira el fiador y se comprueba la salida de LCR.

Se introduce la solución anestésica y se retiran ambas agujas a la vez tras lo cual se coloca un apósito en la piel.

Menor latencia (tiempo de inicio de acción) La anestesia espinal se realiza con bajos volúmenes de solución anéstesica (máximo 4-5 m) y el bloqueo se caracteriza por: Menor latencia (tiempo de inicio de acción) Bloqueo más predecible en altura ANESTESIA REGIONAL

VIAS DE ABORDAJE VENTAJAS DESVENTAJAS VIA MEDIA La más frec. L2-3, L3-4 - % sup de fracasos -obliga a flexionar mucho la espalda -favorece trauma de lig interespinoso (dorsalgias) -No evita quistes degenerativos en lig interespinoso VIA LATERAL a 1,5-2 cm de línea media Útil en pac obesos con espacio interespinoso osificado, degenerado, o que no adoptan posición correcta. Facilita colocación del catéter Disminuye a la ½ la incidencia de parestesias Mas dolorosa Mas riesgo de efracción vascular en parturientas Mas riesgo de px de venas epidurales ANESTESIA REGIONAL

FACTORES RELACIONADOS CON LA TECNICA ANESTESIA RAQUIDEA FACTORES RELACIONADOS CON LA TECNICA ALTURA DE INYECCION: la anestesia se extiende a todas las métameras situadas por debajo del punto de inyección, que suele ser lumbar. VELOCIDAD DE INYECCION: si es rápida se acompaña de un nivel sup. de anestesia más elevado que con inyección lenta (excepto con soluciones hiperbáricas) POSICION DEL PAC.: nivel superior de anestesia más alto en decúbito lateral Nivel más bajo con paciente sentado ANESTESIA REGIONAL

ANESTESIA RAQUIDEA FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE ESTATURA: controversia en el adulto. EDAD: con la edad densidad del LCR y a vol. iguales de AL se consigue un nivel sup. de anestesia pero la latencia de instalación del bloqueo se prolonga. PESO: el nivel sup. de anestesia que se consigue con AL, de forma constante y proporcional con el IMC (excepto en soluciones hiperbaras). ANESTESIA REGIONAL

FARMACOLOGIA PROCAINA: uno de los mas antiguos. Reemplazo a la cocaina. se utilizaba para procedimientos cortos <1 h. Alta frecuencia de nauseas. Solucion hiperbarica en dosis de 50-150-200mg en una concentracion al 10%

LIDOCAINA: se utiliza en procedimienos cortos <1,5hs. Efecto cuantificable n menos d e5 min. Solucion mas empleada es al 5% en dextrosa al 7,5%. No esta clara la relacion entre la concentracion y la incidencia de dolor d eespaldas y piernas (SNT). Limitar dosis a 60-70mg, inyectar dosis a velocidad <0,2ml/seg. 50mg nivel bloqueo T6-10 45-60min y hasta 120min en piernas

MEPIVACAINA: ESTA REEMPLAZANDO A LA LIDOCAINA. RELACION 1,3:1. DOSIS: 30-60MG A UNA CONCENTRACION DEL 2%. DURACION DE ACCION ES MAYOR A LA LIDOCAINA. MENOR INCIDENCIA DE snt

FRCOS DE ACCION PROLONGADA TETRACAINA. BUPIVACAINA ROPIVACAINA LEVOBUPIVACAINA

TETRACAINA: se viene utilizando hace años TETRACAINA: se viene utilizando hace años. Se suministra en ampollas de 20 mg como solucion al 1%. Latencia d e5-10 min. Para procedimientos de 2-3hs de duracion. Bupivacaina: dosis de 5 mg, bloqueo T10 durante 90 min. Dosis de 10 mg produce bloqueo del hemiabdomen inferior de 2-3hs… dosis mayores produciran retencion urinaria

Dosis de anestesia raquidea local Silla de montar Nivel T10 Nivel T2-4 simple adrenalina Procaina 50 mg 75 mg 100 mg 1,5 hs 2 hs Lidocaina 40 50 75 1,5 2 Tetracaina 4 6 8-12 3-4 Bupivacaina 5 10 12 0,5

INDICACIONES A. RAQUIDEA ANESTESIA RAQUIDEA INDICACIONES A. RAQUIDEA Combinada con anestesia general. Preferentemente IQ que no requieran un nivel superior de bloqueo que sobrepase T10 y que no dure > 180 min: Clásicamente: Cx perineal (genital, proctológica) Cx urológica baja (próstata, vejiga, uréter bajo) Endoscopia de vías urinarias Cx miembros inferiores (ortopedia y traumatología) ANESTESIA REGIONAL

ANESTESIA ESPINAL INDICACIONES Procedimientos abdominales Operaciones inguinales o de extremidades inferiores. Obstetricia(cesárea, carece efecto sobre el feto) Intervenciones urológicas. Operaciones de urgencia. Analgesia postoperatoria ANESTESIA REGIONAL

INDICACIONES A. RAQUIDEA Cx anal S2-S5 Cx del pie L2-L3 Cx pierna / Cx muslo L1 Cx cadera Endoscopia ureterovesical Obstetricia T10 Cx cólica Cx urológica Cx ginecológica T6-T8 Cx submesocólica T4-T5 ANESTESIA REGIONAL

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: Trastorno de la coagulación Tto anticoagulante (excepto heparina a dosis bajas o AAS < 100mg/d) Shock hipovolémico Alteraciones cardiacas PIC elevada (TCE, tumores) Infección sitio de inyección Alergia a AL No consentimiento del paciente ANESTESIA REGIONAL

Lesiones desmielinizantes (mielopatía transversa, EM) CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: Sepsis Lesiones desmielinizantes (mielopatía transversa, EM) Niños o pac. no cooperadores (puede realizarse junto con A.G) Deformidades graves de la columna ANESTESIA REGIONAL

Bloqueo y Uso de Anticoagulantes Anticoagulantes Orales: TP e INR normales antes del bloqueo Antiplaquetarios: Ticlopidina:14 dias;Clopidogrel:7 días

Cefalea postpunción (CPP) Parestesias COMPLICACIONES Cefalea postpunción (CPP) Parestesias Sd. Neurotóxico de cola de caballo (incontinencia urinaria y fecal, pérdida de sensibilidad perineal y parestesia flácida arrefléxica) Hematoma o absceso epidural Lumbalgia (no >de 3 días) Derivadas de AL Colocación errónea de la aguja o del catéter ANESTESIA REGIONAL

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DAÑO NEUROLOGICO DIRECTO SD . NEUROLOGICO TRANSITORIO CEFALEA POST RAQUIDEA NEUMOENCEFALO INFECCIOSAS ABSCESO PERIDURAL MENINGITIS ARACNOIDITIS HEMORRAGIAS HEMATOMAS1/150.000 EPI 1/220.000 ESP ANESTESIA REGIONAL

CONTRAINDICACIONES Paciente no cooperadora , rechazo Aumento PIC Enfermedades neurológicas activas Infección sitio de punción Sepsis Coagulopatía evidente Hipovolemia no corregida

COMPLICACIONES AGUDAS: HIPOTENSION BRADICARDIA: bloq simp T2 NAUSEAS Y VOMITOS PARESTESIAS PUNCION ROJA. ANESTESIA REGIONAL

COMPLICACIONES POSTOPERATORIO: Cefalea post punción dural 0.02 al 3 % Lumbago Retención urinaria Daño neurológico 0.08% Infección Meningitis Aracnoiditis Absceso Peridural ANESTESIA REGIONAL

CEFALEA POSTPUNCION Causas: descenso de P° del LCR (tracción de estructuras nerviosas) y dilatación venosa con aumento del volúmen cerebral. Tipo aguja y edad (18-30 a) Clínica: 90% 72h. tras px. Cefalea Frontal, occipital o generalizada. Empeora con movimientosmtos, tos, defecación. Alivia en decúbito supino. Tratamiento : 80% menos 5d. Decúbito supino, analgésicos menores. Cafeína iv y sumatriptán Parche hemático epidural (extracción de sangre autóloga de vena antecubital) ANESTESIA REGIONAL

CEFALEA POST PUNCIÓN DURAL 0.02 AL 3 % Clínica Fisiopatología Factores de riesgo Edad Sexo IMC Trocar ANESTESIA REGIONAL