EL ROL DE LA AUTONOMÍA MÉDICA EN EL PROCESO DE PRIORIZACIÓN EXPLÍCITA Ramón Abel Castaño Y, MD, PhD Febrero 13, 2012

OUTLINE 1.Priorización vs valores profesionales 2.Definición de profesión 3.Limitaciones de la evidencia 4.Falso dilema entre clínicos y administradores 5.Decisiones ex-ante y ex-post

1. PRIORIZACIÓN VS VALORES PROFESIONALES Para satisfacer necesidades en atención médica con recursos finitos, es necesario priorizar Componentes de la priorización: – Efectividad clínica – Costo-Efectividad

COMPONENTES DE LA PRIORIZACIÓN ES CLINICAMENTE EFECTIVO? (EVIDENCIA CLÍNICA) SINO NO SE CUBRE ES COSTO- EFECTIVO? SINO SÍ SE CUBRE ES EQUITATIVO E IMPARCIAL? PROCESO IMPARCIAL EVIDENCIA CLÍNICA EVIDENCIA ECONÓMICA DEBATE ÉTICO SÍ SE CUBRE NO SE CUBRE

OUTLINE 1.Priorización vs valores profesionales 2.Definición de profesión 3.Limitaciones de la evidencia 4.Falso dilema entre clínicos y administradores 5.Decisiones ex-ante y ex-post

2. DEFINICIÓN DE PROFESIÓN Freidson (1988) – “Un grupo de trabajo que se reserva para sí el derecho a juzgar la calidad de su propio trabajo” – Tres razones para ello: Maestría técnica: conocimiento no alcanzable para la gente del común Altruismo: el interés del principal está por encima del interés del agente Auto-regulación Profesionalismo (RCP, 2005) – “... el conjunto de valores, comportamientos y relaciones que subyace a la confianza que el público tiene en los médicos”

AUTONOMÍA VS AUTO-REGULACIÓN WORLD MEDICAL ASSOCIATION, 2009 Physicians have been granted by society a high degree of professional autonomy and clinical independence, whereby they are able to make recommendations based on the best interests of their patients without undue outside influence. As a corollary to the right of professional autonomy and clinical independence, the medical profession has a continuing responsibility to be self-regulating. Ultimate control and decision-making authority must rest with physicians, based on their specific medical training, knowledge, experience and expertise

PRIORIZACIÓN Y VALORES PROFESIONALES ES CLINICAMENTE EFECTIVO? (EVIDENCIA CLÍNICA) SINO NO SE CUBRE ES COSTO- EFECTIVO? SINO SÍ SE CUBRE ES EQUITATIVO E IMPARCIAL? PROCESO IMPARCIAL AUTONOMIA BENEFICENCIA Y AUTONOMIA SÍ SE CUBRE NO SE CUBRE

EVIDENCIA DE EFECTIVIDAD ES CLINICAMENTE EFECTIVO? (EVIDENCIA CLÍNICA) SINO NO SE CUBRE ES COSTO- EFECTIVO? AUTONOMIA LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA ES CRITICA

EL ENCANTO DE LA CERTIDUMBRE (BOHMER, 2009) DISPONIBILIDAD DE EVIDENCIA ESTANDARIZACIÓN DELEGACIÓN VALORES RECURSOS RESUL TADOS PROCESOS DECI SIONES MEDICINA INTUITIVA MEDICINA EMPIRICA MEDICINA DE PRECISIÓN

EL ENCANTO DE LA CERTIDUMBRE (BOHMER, 2009) ESTANDARIZACIÓN DELEGACIÓN PROCESOS DECI SIONES MEDICINA DE PRECISIÓN STANDARD OPERATING PROCEDURES

OUTLINE 1.Priorización vs valores profesionales 2.Definición de profesión 3.Limitaciones de la evidencia 4.Falso dilema entre clínicos y administradores 5.Decisiones ex-ante y ex-post

3. LIMITACIONES DE LA EVIDENCIA “El aplicar, de manera inmodificada, herramientas de la producción y de la industria de ensamblaje –herramientas que implican certidumbre en la producción- es ignorar dos hechos básicos: que el conocimiento médico (de causa y efecto) permanece incompleto y que los pacientes varían en múltiples formas” BOHMER, 2009

LIMITACIONES DE LA EVIDENCIA Generalizabilidad de los RCTs y la investigación en general – Paciente atípico, solo la patología objeto del estudio – Contexto altamente controlado – El paciente promedio – El intervalo de confianza – Sesgo de publicación – Evidencia posterior a fase III – Fallas metodológicas y de análisis Estudios observacionales vs RCTs

LIMITACIONES DE LA EVIDENCIA El paciente promedio de los RCTs no se parece al paciente de la práctica clínica diaria Los pacientes varían en múltiples formas – Comorbilidades – Características genéticas – Preferencias Rawlins (2011) – Las guías de practica clínica no son protocolos – Las comorbilidades las hacen menos útiles – Habilidad y juicio clínico siguen siendo necesarios

OUTLINE 1.Priorización vs valores profesionales 2.Definición de profesión 3.Limitaciones de la evidencia 4.Falso dilema entre clínicos y administradores 5.Decisiones ex-ante y ex-post

4. FALSO DILEMA (BOHMER, 2009) Profesionales: la atención médica es impredecible, incierta, (Patiño, 1999) Gerentes e ingenieros: la atención médica es especificable, graduable y gestionable Diferencia entre percepción de ingenieros y ejecutivos en la NASA (Feynman, citado por Bohmer, 2009).

EVIDENCIA VS ESTANDARIZACIÓN Evidencia Predictibilidad Autonomía Estandarización delegación Pero los más entrenados asumen roles más sofisticados

EVIDENCIA VS ESTANDARIZACION Cuando la evidencia es muy fuerte, la variación en la conducta médica es menor y los casos excepcionales serán menos frecuentes Cuando la evidencia es débil, los casos excepcionales serán más frecuentes y será más difícil priorizar

OUTLINE 1.Priorización vs valores profesionales 2.Definición de profesión 3.Limitaciones de la evidencia 4.Falso dilema entre clínicos y administradores 5.Decisiones ex-ante y ex-post

PRIORIZACIÓN Y VALORES PROFESIONALES ES CLINICAMENTE EFECTIVO? (EVIDENCIA CLÍNICA) SINO NO SE CUBRE ES COSTO- EFECTIVO? SINO SÍ SE CUBRE ES EQUITATIVO E IMPARCIAL? PROCESO IMPARCIAL AUTONOMIA BENEFICENCIA Y AUTONOMIA SÍ SE CUBRE NO SE CUBRE

5. DECISIONES EX-ANTE Y EX-POST La priorización es un ejercicio ex-ante y en abstracto Las decisiones clínicas son ex-post y en pacientes reales American College of Physicians (2012) – As a physician performs his or her primary role as a patient’s trusted advocate, he or she has a responsibility to use all health-related resources in a technically appropriate and efficient manner – Resource allocation decisions are most appropriately made at the policy level rather than entirely in the context of an individual patient–physician encounter (…) Physicians, patient advocates, insurers, and payers should participate together in decisions at the policy level

5. DECISIONES EX-ANTE Y EX-POST Reino Unido – While medical practitioners should certainly influence resource use, they must also accept their share of accountability for how those resources are deployed and for the difficult choices that inevitably follow when resources are constrained (RCP, 2005) – “Nuevo Paternalismo”? (Christmas y Milward, 2011) Decir “no” al paciente, no con base en qué es bueno para el paciente sino en qué es bueno para la comunidad Esto implica riesgos significativos para la confianza que la sociedad pone en los médicos

BENEFICENCIA/NO MALEFICENCIA VS JUSTICIA C D PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA NO HAY CONLFICTO CON PRINCIPIO DE JUSTICIA PRINCIPIO DE BENEFICENCIA NO HAY CONLFICTO CON PRINCIPIO DE JUSTICIA PRINCIPIO DE BENEFICENCIA SÍ HAY CONLFICTO CON PRINCIPIO DE JUSTICIA B A Costo Efectividad E F NO DESPERDICIO NO HAY CONLFICTO CON PRINCIPIO DE JUSTICIA

BENEFICENCIA/NO MALEFICENCIA VS AUTONOMÍA E IC95% C PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA NO HAY CONLFICTO CON AUTONOMÍA MEDICA B A Costo Efectividad PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA SÍ HAY CONLFICTO CON AUTONOMÍA MEDICA PRINCIPIO DE BENEFICENCIA SÍ HAY CONLFICTO CON JUSTICIA Y AUTONOMÍA MEDICA

BENEFICENCIA VS JUSTICIA Y AUTONOMÍA E ICER B A Costo Efectividad F UMBRAL DEL ICER PRINCIPIO DE BENEFICENCIA SÍ HAY CONLFICTO CON PRINCIPIO DE JUSTICIA Y AUTONOMÍA MEDICA

CONCLUSIONES El proceso de priorización genera un conflicto entre: – Principio de justicia distributiva – Principio de autonomía profesional y principio de beneficencia La evidencia clínica y de costo-efectividad está rodeada de incertidumbre A mayor incertidumbre, mayor peso de la autonomía del médico y mayor probabilidad de casos excepcionales La profesión se debe involucrar en el proceso de priorización ex-ante En el ejercicio clínico debe seguir primando el principio de beneficencia y no-desperdicio Frente al principio de justicia distributiva, el clínico debe dejar a una segunda instancia la decisión de cobertura

Gracias!