MARCHA EN LOS PRIMEROS AÑOS DE VIDA Bárbara Nasarre Muro de Zaro MIR (R2) Servicio de Rehabilitación Hospital Doce de Octubre

Ciclo de la marcha Movimiento rítmico y alternante en las extremidades inferiores

Marcha en el niño Mayor cadencia Menor velocidad Menor equilibrio Pasos más cortos

Alteración de la marcha ALT ALINEACIÓN Alt Rotacionales (Torsión): Torsión femoral (int/ext) Torsión tibial (int/ext) Alt eje del pie Alt Angulares: Genu varo Genu valgo ALT LONGITUD Dismetría Marcha antiálgica Marcha en equino Marcha en trendelenburg o insuficiencia de los abductores

Alteraciones Rotacionales Es una de las consultas más frecuentes en ortopedia infantil 3 de cada 10 niños a la edad de 4 años, andan desviando la punta del pie hacia dentro “Mi hijo mete los pies para dentro”

VERSIÓN: variaciones normales en la rotación del miembro VERSIÓN: variaciones normales en la rotación del miembro. Diferencia angular entre los extremos proximal y distal del fémur o la tibia Versión femoral: Angulo formado por el eje del cuello y la eje transcondilar Versión tibial: Angulo formado por la línea bimaleolar y el eje transcondilar TORSIÓN: Angulo de versión fuera de los limites de lo normal (patológico) “Superior a dos desviaciones estándar”

Evolución fisiológica eje MMII últimas semanas de gestación: Fémures en rotación externa y tibias en rotación interna 10 meses: Rotación externa de todo el miembro Entre los 3-5 años: Aparece marcha con desviación interna de la punta de los pies debido a una torsión femoral interna A partir de los 5 años: corrección progresiva de la desviación interna de la punta de los pies, debido a la aparición de una torsión tibial externa. Alrededor del 90% de las torsiones internas se corrigen espontáneamente.

Trastornos torsionales Contractura de cadera rotatoria ext Metatarso aducto Hallux aducto Puntas de los pies hacia dentro Puntas de los pies hacia fuera Anteversión Femoral Torsión Tibial int Retroversión Femoral Torsión Tibial ext

Trastornos torsionales ANAMNESIS: Cómo duerme, cómo camina, cómo corre... EXPLORACIÓN FÍSICA: Postura en bipedestación sedestación y decúbito Exploración de cada segmento de los MMII: orientación y movilidad de pie, rodilla, cadera Parámetros: PAP, ángulo muslo-pie,ángulo muslo-maleolo Imagen: Rx, TAC

Torsión femoral interna Puntas de los pies hacia dentro Torsión femoral interna Alteración rotacional - Ángulo entre eje cuello fémur con eje bicondíleo Alteración torsional más frecuente Nacimiento: anteversión 30-40º 4 años: 27-30º 10 añós: 20º 14 años: 15º Disminución progresiva de la anteversión femoral

Torsión femoral interna Puntas de los pies hacia dentro Torsión femoral interna EXPLORACIÓN FÍSICA: Lactante duerme boca abajo Bipedestación con los MMII en rotación interna Carrera “en batidora” “Rótulas bizcas” Sedestación en posición de “W”

Torsión femoral interna Puntas de los pies hacia dentro Torsión femoral interna Decúbito prono EXPLORACIÓN CADERAS: Rotación interna Rotación externa Decúbito supino

Grados de torsión femoral interna Puntas de los pies hacia dentro Torsión femoral interna Grados de torsión femoral interna Leve: R. Interna ......(70-80)º R. Externa......(10-20)º Moderada: R. Interna.......(80-90)º R. Externa...... (0-10)º Grave: R. Interna..... Más de 90º R. Externa..... No es posible

Torsión femoral interna Puntas de los pies hacia dentro Torsión femoral interna PARÁMETROS Ángulo de progresión del pie (PAP: eje del pie-línea de progresión): Ángulo pierna pie: torsión tibial -5 a-10º: leve -10º a –15º:moderado > -15º: grave

Torsión femoral interna Puntas de los pies hacia dentro Torsión femoral interna ESTUDIOS DE IMAGEN SI: Rotación de cadera asimétrica Problema tan grave que requiera corrección quirúrgica Rx simple TAC Aumento de la anteversión femoral en una niña de 14 años de edad, con daño neurológico. a) TAC con corte a nivel de la cadera derecha muestra un ángulo del cuello femoral de 12° b) Un corte a nivel de los condilos femorales muestra un angulo condilar derecho de 25°. c)Superposición de imágenes de TAC de cadera y rodilla muestra un ángulo de 38°, valor que se obtiene también al sumar el valor de ambos ángulos.

TAC Versión femoral Versión tibial

Torsión femoral interna Puntas de los pies hacia dentro Torsión femoral interna TRATAMIENTO CONSERVADOR: RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA !!! FISIOTERAPIA: corregir los desequilibrios y retracciones tratamiento postural (evitando posiciones viciosas durante el sueño o al sentarse)

Torsión femoral interna Puntas de los pies hacia dentro Torsión femoral interna Férula de Hoffman ??? CIRUGÍA en: Niños mayores (8-10 años) Deformidad funcional y >3ds por encima de la media Osteotomía rotacional femoral a nivel intertrocantéreo

Aumento progresivo de la torsión tibial externa Puntas de los pies hacia dentro Torsión tibial interna Alteración rotacional - Ángulo eje bicondíleo fémur con eje bimaleolar Torsión interna: - Torsión externa: + Nacimiento: mínima 1er año de vida: torsión externa 2-10º 4 años: torsión externa 10-20º Fin del crecimiento: +15º Aumento progresivo de la torsión tibial externa

Torsión tibial interna Puntas de los pies hacia dentro Torsión tibial interna EXPLORACIÓN FÍSICA: Lactante pies hacia fuera duerme boca abajo con pies hacia dentro Acompaña de genu varo Camina con pies hacia dentro con rótulas rectas (fémures neutros) Sentado con piernas colgando, pies hacia dentro

Torsión tibial interna Puntas de los pies hacia dentro Torsión tibial interna PARÁMETROS: ÁNGULO MUSLO-PIE (AMP): rotación de la tibia y retropié ÁNGULO MUSLO-MALEOLO (AMM): rotación de la tibia AMP-AMM: rotación del retropié AMP: 0º- 15º AMM: 0º- -5º

Torsión tibial interna Puntas de los pies hacia dentro Torsión tibial interna TRATAMIENTO CONSERVADOR:RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA !! Ver si hermanos mayores tienen alineación normal MMII: Alineación normal: pensar resolución espontánea (7-9 años) Torsión tibial anormal: considerar medidas terapéuticas FISIOTERAPIA: Ejercicios de manipulación y estiramientos Tratamiento postural (evitando posiciones viciosas durante el sueño o al sentarse)

Torsión tibial interna Puntas de los pies hacia dentro Torsión tibial interna Férula de Twister Férula de Dennis-Brown Férula de Sabel

Torsión tibial interna Puntas de los pies hacia dentro Torsión tibial interna CIRUGÍA en: Niños mayores (8-10 años) Deformidad funcional y >3ds por encima de la media Osteotomía rotacional femoral a nivel supramaleolar Ángulo muslo-pie: 15º LO MÁS IMPORTANTE: OBSERVACIÓN + TRANQUILIZAR A LOS PADRES SEGUIR ACTIVIDAD FÍSICA NORMAL!!

Metatarso aducto normal: 2º dedo leve: 3º dedo moderado:4º dedo Puntas de los pies hacia dentro Metatarso aducto Desviación medial del antepié: Convexidad borde lateral Aducción antepié normal: 2º dedo leve: 3º dedo moderado:4º dedo grave: 4º espacio

Metatarso aducto Férula de Dennis-Brown Férula de Bebax Puntas de los pies hacia dentro Metatarso aducto TRATAMIENTO CONSERVADOR: se suele resolver con el tiempo (1º año)                                          Férula de Dennis-Brown Férula de Bebax

Puntas de los pies hacia dentro Hallux aducto Deformidad dinámica por actividad extrema - espasticidad del Abductor del hallux “Dedo explorador” Puede estar asociado a metatarso aducto Resolución espontánea No precisa tratamiento

Puntas de los pies hacia dentro Hallux aducto Deformidad dinámica por actividad extrema - espasticidad del Abductor del hallux “Dedo explorador” Puede estar asociado a metatarso aducto Resolución espontánea No precisa tratamiento

Mid-foot osteotomy or Metatarsal Osteotomy   Metatarsus Varus Internal Tibial Torsion Femoral Anteversion Age of Presentation 4-12 Months 1-2 Years 3-6 Years Natural History 85% Resolve Spontaneously 99% Resolve Spontaneously Most Resolve Spontaneously Normal Values Heel Bisector Between Toes 2 and 3 5 degree external-Newborn 20 degree external-Adult 45 degree-Newborn 32 degree-Age 1 Year 15 degree-Adult Problems Cosmesis Shoe Wear Rigid Foot Pain if Severe and Usually None Cosmesis Occasionally Knee Pain Treatment - Early Serial Manipulation and Casts None Occasional Dennis Browne Bar None Twister cables are ineffective Treatment-Late for Persistent Deformity Mid-foot osteotomy or Metatarsal Osteotomy Derotational Osteotomy (Supra-Malleolar) Derotational Osteotomy (Intertrochanteric)

Torsión femoral externa Puntas de los pies hacia fuera Torsión femoral externa EXPLORACIÓN FÍSICA: Lactante duerme en posición de alas desplegadas “rana” MMII en rotación externa se sientan en posición de sastre Mayor frecuencia en niños obesos

Torsión femoral externa Puntas de los pies hacia fuera Torsión femoral externa Decúbito prono EXPLORACIÓN CADERAS: Rotación interna Rotación externa Decúbito supino

Torsión tibial externa Puntas de los pies hacia fuera Torsión tibial externa EXPLORACIÓN FÍSICA: Lactante pies hacia fuera duerme boca abajo con pies hacia fuera Deambulación similar a “Charlot” TRATAMIENTO No resolución espontánea Ejercicios de manipulación y estiramientos Uso de férulas correctoras Qx si gran torsión tibial externa entre 10-12 años

Contractura externa rotatoria Puntas de los pies hacia fuera Contractura externa rotatoria EXPLORACIÓN FÍSICA: LA ROTACIÓN EXTERNA DE CADERA ES NORMAL (Posición intrauterina) Cuando el bebé está de pie, los pies se giran hacia fuera Normalmente unilateral El pie girado es el pie más normal El pie no girado  metatarso aducto o torsión tibial medial Tratamiento: NADA!!

Síndrome de mala alineación – triple deformidad de Judet ANTEVERSIÓN FEMORAL INTERNA + TORSIÓN TIBIAL EXTERNA + TORSIÓN FEMORAL INTERNA DE RODILLA El eje de flexión de la rodilla no está en la línea de progresión Tuberosidad tibial hacia fuera / rótula hacia dentro Hiperpresión comp. externo Presenta dolores femororroltulianos y, raramente, luxaciones Tratamiento conservador: potenciar rotadores externos de cadera, iliopsoas, bíceps femoral / estiramiento rotadoes internos, aductores e isquitibiales NO ORTESIS!!! Cirugía: fémur + tibia (distal)  no suele ser necesaria

Efectos secundarios de las torsiones 1.- No hay nada demostrado. 2.- Parece que la asociación de torsión femoral interna y torsión tibial externa provoca alteraciones en la articulación femoro-patelar. La artritis degenerativa de rodilla se ha asociado con antetorsión femoral y la de cadera con retrotorsión femoral 4.- Las torsiones tibiales y femorales internas parece que pueden dar lugar a valgo y pronación del pie 5.- La torsión tibial externa puede dar lugar en el adulto a luxación recidivante de rótula

Marcha en abducción Marcha en aducción DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Trastornos neuromusculares Epifisiolisis femoral proximal Pie plano DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Descartar trastorno neurológico: PCI Descartar displasia de cadera, luxación congénita de cadera Marcha en aducción

CASO CLÍNICO Paciente mujer de 21 años, que acude porque cuando anda mucho se le "cargan" las rodillas. Si no anda no le duele, aunque a veces cuando cambia el tiempo tiene molestias. Cuando anda mucho se le cargan las piernas desde las sacroiliacas, saltando el muslo. Estas molestias comenzaron a los 16 años de edad. No hace deportes porque no le gustan. Ha ido a un medico privado y le ha dicho que debe operarse. Acude a la Seguridad Social para operarse .

Rx AP Rx lat I Rx lat D 30º Rx axiales de rótula 90º 60º

Exploración Física

TAC

Anteversión femoral

Alteraciones Angulares Deformidades en el plano frontal de la rodilla fuera del límite de lo normal a 2DS de la media Rx AP en carga!!

Alteraciones Angulares: Evolución fisiológica 0-3 años: varo fisiológico (30º- 0º). Separación intercondílea (IC) < 6cm o 3 dedos del examinador 3-7 años: valgo fisiológico . Separación intermaleolar (IM)< 6cm-3 dedos del examinador 9 años: alineación normal (valgo residual) 5º hombre 10º mujer

Genu Varo Patológico CAUSAS: Traumático Infeccioso Enfermedad de Blount: Síndrome se Fanconi: raquitismo hipofosfatémico Tumoral Acondroplásico Metabólico ENF DE BLOUNT:alteración del cartílago de crecimiento interno de la tibia Infantil: 2. Adolescente <3 años - > 9 años Sobrepeso Raza negra

Genu Varo Patológico TRATAMIENTO Observación Casos graves: cirugía (problemas estéticos o funcionales) Si torsión tibial interna: Twister ENF DE BLOUNT: Osteotomía de tibia

Genu Valgo Patológico Genu Valgo CAUSAS: Tibia Valga Primaria. Osteocondroma. Exostosis. Osteodistrofia. Encondromatosis. Osteomielitis subaguda Genu Valgo Subluxación de rótula (molestias) Sedentarismo Obesos Valgo Grave Tipos Leve: DIM 6-8 cm Moderado DIM 8-10 cm Grave: DIM >10 cm

Genu Valgo Patológico TRATAMIENTO Genu valgo leve: NO TRATAR!!! Genu valgo moderado:Calzado ortopédico ??? (evitar el estiramiento de los ligamentos colaterales mediales) Genu valgo grave (+ obesidad): Ortesis estabilizadoras Qx: hemiepifisiodesis lado interno osteotomías

Muchas gracias

Marcha antiálgica Dolor con la carga corporal Acortamiento de la fase de apoyo del lado afecto EF: Localización anatómica del problema: - Puntos dolorosos - Limitación de la movilidad Rx Hematología: VSG, PCR Gammagrafía ósea

Satisfacción de las necesidades Texto 3 Texto 2 Texto 1 Enumere los productos y las características, y destaque cómo contribuyen a solucionar un problema o a satisfacer una demanda específica Para esta sección pueden ser necesarias varias diapositivas Texto 4 Texto 3 Texto 2 Texto 1 Texto 5 Texto 4 Texto 3 Texto 2 Texto 1

Puntos fuertes Texto Texto Genu Valgo valgo grave Subluxación de rótula (molestias) Sedentarismo Obesos Valgo Grave Texto