Farmacoterapia de la HTA en Atención Primaria. TEMA 71 Farmacoterapia de la HTA en Atención Primaria. Clasificación, indicaciones, mecanismo de acción y reacciones adversas.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Síndrome hipertensivo. Factor de riesgo vascular.

GRUPOS TERAPÉUTICOS Diuréticos (varios mecanismos). Betabloqueantes (propranolol y otros). Alfabloqueantes (doxazosina y otros). IECA (captoprilo y otros). Calcioantagonistas (amlodipino y otros). ARA II (losartan y otros). Vasodilatadores directos y simpaticolíticos de acción central.

DIURÉTICOS Son los fármacos, en general, de primera elección en la hipertensión e insuficiencia cardiaca. Aumentan la velocidad de formación de la orina por acciones específicas sobre el epitelio de los túbulos renales (no los de tipo osmótico).

TIPOS DE DIURÉTICOS (I) Tiazidas y afines: incrementan excreción de sodio y agua al inhibir la reabsorción e electrolitos en los túbulos distales. Aumentan la excreción de potasio. Diuréticos de asa (alto rendimiento o alto techo): actúan sobre el asa de Henle inhibiendo la reabsorción de electrolitos en la rama ascendente. Aumento de excreción de potasio.

TIPOS DE DIURÉTICOS (II) Ahorradores de potasio: *Antagonistas de la aldosterona (espironolactona): efecto antidiurético de la hormona (reabsorción de sodio, sin excreción de potasio). *Amilorida (e) y triamtereno: no son antagonistas de la aldosterona; actúan directamente en los segmentos distales de la nefrona.

FÁRMACOS DIURÉTICOS Tiazídicos: clortalidona, hidrocloroiazida, indapamida y xipamida. Diuréticos de asa: furosemida, piretanida y torasemida. Ahorradores de potasio: espironolactona (antagonista de aldosterona); amiloride y triamtereno (distales).

Consultar texto del tema. DIURÉTICOS (dosis) Consultar texto del tema.

DIURÉTICOS (RAM) Tiazidas: deshidratación, hipovolemia, hiponatremia, hipopotasemia, hiperuri-cemia, intolerancia a la glucosa, hiper-colesterolemia, hipertrigliceridemia, hipercalcemia, impotencia, etc. Asa: similar a las tiazidas; ototoxicidad. Ahorradores de potasio: hiperpotasemia, ginecomastia, alteraciones menstruales.

DIURÉTICOS Contraindicaciones: -Tiazidas: hiperuricemia y gota. -Del asa: litiasis renal. Precauciones: -Tiazidas: hiperlipidemias y diabetes. -Ahorradores de potasio: hipertensos tratados con IECA o AINE (riesgo de hiperpotasemia). Insuficiencia renal.

DIURÉTICOS (OBSERVACIONES) Los diuréticos han demostrado, en estudios clínicos controlados y a largo plazo, disminuir la morbimortalidad cardiovascular. Se recomienda inicialmente la utilización de un tiazídico; si procede asociado a un ahorrador de potasio. Pueden ir asociados a betabloqueantes, los IECA, los ARA II (según afectación).

BETABLOQUEANTES Bloqueo competitivo y reversible de las acciones de las catecolaminas, mediadas por receptores betaadrenérgicos.

BETABLOQUEANTES Reducen gradualmente las cifras de PA, sólo en hipertensos, no causan hipotensión postural, ni retención salina, no modifican los niveles plasmáticos de potasio y ac. urico.

BETABLOQUEANTES DISMINUYEN: Fuerza contráctil de miocardio. Frecuencia cardiaca. Gasto cardiaco. Consumo de oxígeno. Hipertrofia ventricular.

INDICACIONES (generales) HT que cursa con aumento de renina, cardiopatía isquémica, taquiarritmias, miocardiopatía hipertrófica, ansiedad, migraña, hipertiroidismo.

CLASIFICACIÓN Cardioselectivos: acebutolol, bisoprolol, esmolol, metoprolol. No cardioselecivos: propranolol, nadolol, oxprenolol, carteolol, sotalol. ‘Vasodilatadores’: celiprolol y nevibolol. ‘Alfabloqueantes: carvedilol y labetalol.

Dosis: consultar texto. BETABLOQUEANTES Dosis: consultar texto.

BETABLOQUEANTES RAM: broncoespamos, insomnio, fatiga, bloqueo AV, bradicardia, insuficiencia cardiaca, impotencia, hipercolesterolemia, hipertigliceridemia. Contraindicaciones: asma, EPOC, bloqueo AV, bradicardia, vasculopatía, depresión. Precauciones: diabetes (I), hiperlipidemia, insuficiencia cardiaca, atletas.

BETABLOQUEANTES Potencian los efectos de: Vasodilatadores. Antagonistas del calcio. Diuréticos. Alfabloqueantes. Con verapamilo y diltiazem aumenta el riesgo de hipotensión, bradicardia y bloqueo AV.

CASO DE INSUFICIENCIA CARDIACA Contraindicación típica. En los últimos años (ensayos clínicos) se ha demostrado la utilidad de la asociación de los betabloqueantes, a dosis mínimas y aumento progresivo (carvedilol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol), con el tratamiento básico, a base de diuréticos, IECA y digoxina.

BLOQUEANTES ALFA-ADRENÉRGICOS *Se utilizan en el tratamiento de la HT leve y moderada, con una eficacia similar (monoterapia) a otros fármacos de primera fila. *Beneficio sobre perfil lipídico. *Indicación (doxazosina) en la hipertrofia benigna de próstata (aumento del flujo urinario).

FÁRMACOS BLOQUEANTES ALFA-ADRENÉRGICOS Doxazosina (el más utilizado). Forma de liberación controlada. Una dosis/día. Prazosina y terazosina. Urapidil (o). Forma de liberación controlada. RAM: hipotensión postural (frecuente). Cefalea, mareo, síncope (riesgo a la primer dosis). Edema (tobillo).

ANTAGONISTAS DEL CALCIO Inhiben la entrada de calcio en las células a través de los canales lentos. Actúan con marcada especificidad sobre la musculatura lisa arterial (coronaria, cerebral y periférica), el miocardio y las fibras conductoras del impulso cardiaco.

ANTAGONISTAS DEL CALCIO DOS GRUPOS: Verapamilo y diltiazem. Presentan acción sobre la conducción cardiaca, alargando la conducción AV y el periodo refractario. Acciones antiarrítmicas. Dihidropiridinas (DHP): amlodipino, nimodipino, nifedipino, nicardipino, nisoldipino, nitrendipinoa). No presentan acción sobre la conducción cardiaca.

ANTAGONISTAS DEL CALCIO (particularidades) Nimodipino: presenta alta selectividad por los vasos cerebrales por lo que se usa exclusivamente en cuadros cerebrales que afectan a este territorio. Amlodipino: puede administrarse en dosis única diaria. Nifedipino: formulación de deliberación controlada (sistema OROS). Efectos antianginosos.

ANTAGONISTAS DEL CALCIO (indicaciones) Especialmente en la HT asociada a mayores (60 años), difícil control de dieta hiposódica, cardiopatía isquémica (salvo nifedipino), vasculopatías cerebral o periférica, migraña, asma, diabetes, dislipemias, taquicardia supraventricular, hipertrofia miocárdica, hipertensión pulmonar, resistentes o no toleran otros tratamientos o contraindicados (diuréticos y betabloqueantes).

ANTAGONISTAS DEL CALCIO (indicaciones) Asociados a otros antihipertensivos (IECA) pueden ser útiles en HTA grave o resistentes (especialmente si hay alteración renal). Las DHP presentan efecto sinérgico con los betabloqueantes (HTA con cardiopatía isquémica). No es recomendable la asociación de verapamilo y diltiazem con betabloqueantes por la potenciación de su acción cardiodepresora.

ANTAGONISTAS DEL CALCIO RAM: edemas, mareos, rubefación, cefaleas, hipotensión, hipertrofia gingival, constipación, taquicardia (DHP). Contraindicaciones: embarazo, bloqueo AV (excepto DHP). Precauciones: bradicardia, bloqueo AV, insuficiencia cardiaca, disfunción sinusal.

ANTAGONISTAS DEL CALCIO Dosis: consultar cuadro.

INHIBIDORES DE LA ACTIVIDAD DE LA ANGIOTENSINA Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): captoprilo, ramiprilo, enalaprilo, cilazaprilo, fosinoprilo, lisinoprilo, perindoprilo, quinaprilo, trandolaprilo, cilazaprilo, etc. Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II): candesartán, eprosartán, losartán, ibersartán, valsartán, olmesartán, telmisartán.

MECANISMO DE IECA Inhibición competitiva de la enzima que convierte angiotensina I en angiotensina II. Por tanto: reduce los niveles plasmáticos de la angiotensina II, potente vasoconstrictor arteriovenoso, que aumenta el tono simpático, libera vasopresina y aldosterona, con retención hidrosalina. La inhibición enzimática impide la degradación de cininas (bradicinina) vasodilatadoras y aumenta la liberación de prostaglandinas vasodilatadoras (E2 y F2).

MECANISMO ARA II Antagonista selectivo de los receptores de la angiotensina II (AT1). No se inhibe el sistema enzimático y, por tanto, no se produce ‘aumento’ en los niveles de bradicinina y otros metabolitos. El ‘aumento’ de bradicinina es la causal de la tos y la aparición de angioedema en pacientes tratados con IECA.

INDICACIONES DE LOS IECA Pacientes de todas las edades. Especialmente en el hipertenso con afectación renal y/o diabético, en el que se produce un efecto de protección renal. En monoterapia o asociados a diuréticos y antagonistas del calcio. No hay grandes diferencias entre los fármacos, aunque sí en la duración del efecto hipotensor.

IECA RAM: hipotensión, hiperpotasemia, tos (no grave, molesta), exantemas, angiodema, neutropenia, proteinuria, leucopenia. Contraindicaciones: embarazo y lactancia, estenosis renal bilateral. Precauciones: pacientes tratados con diuréticos (ahorradores de potasio), enfermedad renovascular.

ARA II Indicaciones: las mismas que IECA (pacientes sensibles a la tos, urticaria). RAM: astenia, mareo, cefaleas, hiperpotasemia, angioedema (muy infrecuente). No ocasionan tos. Contraindicaciones: embarazo. Precauciones: enfermedad renovascular.

HIPOTENSORES CENTRALES Agonistas de los receptores alfa-2: metildopa, clonidina. Actúan modificando este tipo de transmisión adrenérgica a nivel central. Hipertensión grave. RAM: depresión (metildopa), sedación (clonidina).

VASODILATADORES DIRECTOS Hidralazina: vasodilatador arteriolar selectivo. Minoxidilo: hipertensión grave. Nitroprusiato sódico: actúa de forma similar al óxido nítrico. Crisis hipertensiva. Diazósido: crisis hipertensiva (no está disponible).

HTA y EMBARAZO Protección de la embarazada de los efectos perjudiciales de la hipertensión, preeclampsia y eclampsia. Metildopa (categoría C) se considera el fármaco de elección para la HT moderada. Betabloqueantes: segunda elección para la HT crónica moderada. Atenolol (C) y metoprolol (B).

BIBLIOGRAFÍA Flórez J. Farmacología humana. Barcelona, Masson 2003, 4ª edición. Velasco A y otros. Farmacología clínica y terapéutica médica. Madrid, McGraw-Hill Interamericana 2004. Guía Española de Hipertensión 2005 (Sociedad Española de Hipertensión).