Cáncer de origen primario desconocido Dra. .Andrea Sosa Servicio Oncología Hospital San Roque

Definición Paciente con carcinoma metastásico confirmado histológicamente, en quien una historia clínica detallada, con examen físico completo, pruebas de laboratorios, revisión de la patología, estudios imagenológicos, fallan en identificar un sitio primario.

Epidemiología 3 – 5 % de todos los casos de cáncer. Incidencia anual 7 – 12 casos por 100.000/año. El pronóstico es generalmente pobre. Supervivencia global: mediana 6 a 12 meses. Supervivencia a 5 años del 11%. 8ª causa más común de cáncer y la 4ª causa más común de muerte por cáncer.

Epidemiología 30 – 82 % de los casos pueden ser identificados en autopsias. Mas frecuente en hombres que en mujeres (5:4). Edad promedio al diagnostico 65 años. 10 % son menores de 50 años.

Valoración Objetivo: identificar tumores tratables con periodos libres de enfermedad o curables..

Tipos más frecuentes

Historia Clínica Anamnesis: Biopsia Malignidad previa Lesiones removidas Qx Regresión espontánea Imágenes Síntomas constitucionales Examen físico completo: Mamas Regiones ganglionares Genitourinario Pélvico Rectal Piel Cavidad oral

Diagnóstico Laboratorios: Hemograma completo Electrolitos Función hepática Función renal Imágenes: Radiología convencional Mamografía y otras imágenes mamarias TAC de tórax: 32% TAC abdomen y pélvico: 35% PET-CT

Valoración Estirpe histológica. Sitios de metástasis. Condición gral del pacte. Susceptibilidad al tto. Sintomatología.

METASTASIS A GLANGLIOS LINFATICOS Y TEJIDOS BLANDOS. Glanglios y tejido blando*** No sintomatología orgánica biopsia

GLANGLIOS CERVICALES cacinoma epidermoide + frec. Supervivencia a 3 años 60%. A 5 años 25%. Tumores de cabeza y cuello. Triple endoscopia. No identificado, se trata como primario de CyC

GANGLIOS CERVICALES Y SUPRACLAVICULARES adenocarcinomas +frec. Pobre supervivencia.( 6meses) Tto locoregional con radioterapia. Tumor de glándulas salivales mayores y menores y carcinoma tiroides. Supraclaviculares ---pulmón, mama, Estomago, páncreas e hígado.

GLANGLIOS MEDIASTINICOS. Germinales extragonadales. Linfoma. Pulmón. Mama. Neuroendocrinos. Neurogenos

GANGLIOS LINFATICOS AXILARES Ca de mama. Tto de ca. mamario estadio correspondiente Nodo de irish: tumor de estomago a axila izq. También puede estar en pulmón y tubo gástrico.

GLANGLIOS MEDIASTINICOS. Germinales extragonadales. Linfoma. Pulmón. Mama. Neuroendocrinos. Neurogenos

GANGLIOS RETROPERITONEALES. Suelen corresponder a linfomas o a tumores germinales metastáticos primarios testiculares muy pequeños.

GANGLIOS INGUINALES El estirpe obliga a considerar tumores vulvares vaginales anorrectales y de piel de abdomen bajo

CARCINOMATOSIS PERITONEAL probable que se trate de un tumor primario del peritoneo, ovario la histología de células en anillo de sello tienen peor pronostico.

METASTASIS VISCERALES Cerebro Se identifica en 40% de los casos, 90% corresponde a carcinomas pulmonares, en 2° lugar carcinoma renal seguido de Ca Mamario. El tto es Qx.

Metástasis pulmonares Lo hacen en forma de múltiples lesiones imperativo descartar tumor mediante broncoscopía, TC.

BÚSQUEDAD DEL TUMOR PRIMARIO Se identifica en vida en menos de 15% de los pacientes. La supervivencia no se modifica al encontrar el tumor primario. Una búsqueda obsesiva acarrea molestias y costos innecesarios al paciente. Solo el paciente se beneficia con el tratamiento agresivo.

Diagnostico Endoscopias: Esofagogastroduodenoscopia. Colonoscopia. Fibrobroncoscopia. Gammagrafía ósea Marcadores tumorales: PSA, Ca125, AFP, BHCG

DIAGNÓSTICO Marcadores tumorales: AFP y BHCG en pacientes con presentación compatible con tumor de células germinales (masas retroperitoneales y/o mediastinal, pacientes jóvenes). AFP en pacientes con presentación compatible con carcinoma hepatocelular. PSA en hombres con sospecha de cáncer de próstata. Ca125 en mujeres con presentación compatible con cáncer de ovario (ganglionar, torácica, pleural, peritoneal, retroperitoneal).

Fase diagnostico inicial Identificar un sitio primario, el cual podría guiar la decisión terapéutica. Determinar malignidad no epitelial, la cual podría ser tratada de acuerdo a su origen (linfoma, melanoma, sarcoma y tumor de células germinales). Establecer malignidad epitelial metastásica sin un sitio de origen conocido.

Coloración de hematoxilina-eosina Inmunohistoquímica Citogenética Microscopia electrónica

Inmunohistoquímica básica Tipo de tumor Marcadores de inmunohistoquímica Carcinoma Citoqueratinas, AME Linfoma ACL, AME (±) Sarcoma Vimentina, desmina, factor VIII Melanoma S-100, HMB-45, vimentina, NSE Neuroendocrino Cromogranina, sinaptofisina, citoqueratinas , AME Células germinales Citoqueratinas, AME, AFP, HCG Cáncer de próstata PSA, citoqueratinas, AME Cáncer de seno Citoqueratinas, AME, RE, RP Cáncer de tiroides Tiroglobulina, citoqueratinas, AME, calcitonina Ann Oncol 2010;21:v228–v231.

Inmunohistoquímica básica para carcinomas CK7+ CK7- CK20+ Adenocarcinoma mucinoso de ovario Células transicionales Adenocarcinoma de páncreas Colangiocarcinoma Adenocarcinoma gástrico Carcinoma colorectal Carcinoma células de Merkell CK20- Acenocarcinoma no mucinoso de ovario Carcinoma de tiroides Adenocarcinoma de pulmón Carcinoma mama Carcinoma endometrial Mesotelioma Carcinoma de páncreas Carcinoma adrenal Células germinales Carcinoma de próstata Hepatocelular Carcinoma de células renales Carcinoide intestinal/pulmón Carcinoma escamocelular y de célula pequeña de pulmón Carcinoma de cabeza y cuello Ann Oncol 2010;21:v228–v231.

Patología Adenocarcinomas Moderados y bien diferenciados 60 % Poco diferenciados o indiferenciados 30 % Escamocelulares 5 % Neuroendocrinos 3 %

Factores pronóstico Variable OR P IC 95% LDH elevada 2.41 < 0.0001 (1.52 – 3.84) Estado funcional >1 2.45 0.001 (1.48 – 4.09) Quimioterapia 0.07 (0.02 – 0.22) Experiencia del centro de cáncer de Montpellier: METASTASIS HEPATICAS DE CARCINOMA DE SITIO PRIMARIO DESCONOCIDO. Gastroenterol Clin Biol 2005; 29: 1224-32.

Factores pronóstico Cáncer 2006; 106: 2058-66.

Factores pronóstico Cáncer 2006; 106: 2058-66.

Factores pronóstico Pacientes valorados en centros de cáncer vs Pacientes no valorados en centros de cáncer (34%) SG: 150 días vs 21 días, P < 0.001 Cáncer 2006; 106: 2058-66.

Factores pronóstico Buen riesgo: Pobre riesgo: Albúmina normal Sin metástasis hepáticas Pobre riesgo: Albúmina baja ó Metástasis hepáticas SG 1 año: 52%SG 1 año: 52% vs 11%, P < 0.0 SG 1 año: 52% vs 11%, P < 0.0001 ó 001 vs 11%, P < 0.0001 Cáncer 2006; 107: 2698-705.

Factores pronóstico Buen riesgo: SBuen riesgo: SP 0 – 1 Sin metástasis óseas Pobre riesgo: SP ≥ 2 ó Metástasis óseas SG 1 año: 67% vs 37%, P= 0.0003 Ann Oncol 2010; 21: 1163-67.

Factores pronóstico Ann Oncol 2010; 21: 1163-67.

Subgrupos clínico-patológico Pronóstico favorable. 15 % de los pacientes con carcinoma de primario desconocido. Recomendaciones de tratamiento específico.

Subgrupos clínico-patológico Mujeres con adenocarcinoma que compromete ganglio axilar. Mujeres con adenocarcinoma seroso papilar de un primario desconocido. Carcinoma escamocelular de ganglio cervical. Carcinoma neuro-endocrino indiferenciado de primario desconocido. Carcinoma pobremente diferenciado de la línea media. Carcinoma primario desconocido con lesión única.

Mujeres con adenocarcinoma que compromete ganglio axilar Cáncer de mama oculto podría sospecharse. Evaluación patológica: receptor de estrógeno, receptor de progestágeno y HER2. Examen de mama y mamografía normal: IRM (75%). Número de ganglios se correlaciona con desenlaces. Tratamiento loco-regional y sistémico.

Mujeres con adenocarcinoma seroso papilar de primario desconocido Carcinomatosis peritoneal con histología seroso papilar. Sin compromiso patológico de ovarios. Ca125 elevado, mutación de BRCA1, alto riesgo familiar. Quimiosensible, remisiones prolongadas hasta en 15%. Citorreducción quirúrgica óptima.

Carcinoma escamocelular de ganglio cervical Presentación rara. Examen físico, panendoscopia, biopsias de todos los sitios sospechosos. Carcinoma escamocelular de ganglio cervical TAC o IRM, PET-CT identifica tumor primario 25%, cambios en la estrategia de tratamiento 24 a 53%. Tratamiento multimodal: cirugía, radioterapia, quimioterapia. El pronóstico es mas favorable que en otras localizaciones, supervivencia a 5 años de 20 a 60%.

Carcinoma neuro-endocrino indiferenciado de primario desconocido 10 - 15% carcinoma pobremente diferenciado, características neuroendocrinas. Generalmente asintomáticos. Gammagrafía con octreotide (Octreo scan). Altamente sensibles a quimioterapia. Tratamiento depende de la extensión de la enfermedad

Carcinoma pobremente diferenciado de la línea media Cáncer germinal extragonadal. Retroperitoneal y mediastinal. βHCG y/o AFP. Quimiosensible y potencialmente curables.

Carcinoma primario desconocido con lesión única Ganglios, cerebro, glándula adrenal, pulmón, hígado y hueso. PET-CT para excluir otros sitios de metástasis. Tratamiento local definitivo produce largas supervivencias. Resección de la lesión solitaria si es posible. Radioterapia. Terapia sistémica.

Subgrupos clínico-patológico no favorables Adenocarcinoma metastásico a hígado u otros órganos. Ascitis maligna no papilar (adenocarcinoma). Metástasis cerebrales múltiples (adenocarcinoma o escamocelular). Múltiples metástasis a pleura y pulmón (adenocarcinoma). Compromiso metastásico óseo (adenocarcinoma).

Tasa de detección del tumor primario 37% Sensibilidad 84% Especificidad 84% Puede ser un método útil en la detección del tumor primario desconocido.

Terapia sistémica Quimioterapia : citotóxica / hormonal Cirugía Radioterapia Mejor cuidado de soporte: cuidados paliativos. Soporte psicológico

Cisplatino + gemcitabina Cisplatino + etoposido Carboplatino + paclitaxel Docetaxe + carboplatino Irinotecan + oxaliplatino Capecitabina + oxaliplatino

Paciente con carcinoma de primario desconocido Subgrupos clínico patológicos específicos Mujeres con adenocarcinoma que compromete ganglio axilar Mujeres con adenocarcinoma seroso papilar peritoneal Carcinoma escamocelular de ganglio cervical Carcinoma neuro-endocrino indiferenciado Carcinoma pobremente diferenciado de la línea media Carcinoma primario desconocido con lesión única Carcinoma de primario desconocido subgrupo no específico Estado funcional ECOG ≤ 1 Estado funcional ECOG ≥ 2 Pronóstico favorable SG: 12 meses Pobre pronóstico SG: 4 meses Tratamiento específico Considerar quimioterapia Quimioterapia ó mejor cuidado de soporte

Conclusiones El pronóstico es generalmente pobre, supervivencia a 5 años del 11%. La biología única de estos tumores permanece desconocida Historia clínica completa: anamnesis y examen físico Apoyo diagnóstico (laboratorios, imágenes y patología) Patología e inmunohistoquímica Subgrupos clínicos específicos favorables 15% Diagnostico y tratamiento por grupo interdisciplinario

Recomendaciones Pacientes con sospecha de carcinoma de origen primario desconocido deben ser enviados a un centro de referencia, hasta el 20 % de los pacientes derivados para evaluación de un tumor de sitio primario desconocido son diagnosticados. En los centro donde estudian sistemáticamente a los pacientes con carcinomas de sitio primario desconocido recomiendan una evaluación inicial básica y solamente en casos seleccionados unos exámenes específicos. Investigación del sitio primario en pacientes con enfermedad rápidamente progresiva y con pobre estado funcional no esta indicada, el mejor cuidado de soporte es la única opción de tratamiento.